急诊护理神经系统疾病护理

急诊护理急诊护理神经系统疾病护理快速识别·精准处置·安全转运日期2026年课程导览01急诊识别与评估建立神经系统急症快速识别框架02核心急救处置聚焦脑卒中、癫痫等关键急救护理03监护与安全转运落实持续监护与安全转运规范CHAPTER急诊识别与评估时间就是大脑快速识别神经系统急症，是急救护理的第一道关口01意识状态的快速分级意识水平动态下降，比单次评分更能预示病情进展意识障碍是神经系统急症的首要预警信号，早期识别并动态复评，比单次评分更预示病情进展格拉斯哥昏迷评分（GCS）3项睁眼反应量化意识水平语言反应量化意识水平运动反应量化意识水平满分15分8分及以下提示昏迷评估要点3项首要预警信号意识障碍是神经系统急症的首要预警，早期识别改变趋势比单一数值更有意义意识递进分级嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷的递进反映病情恶化，需动态复评而非一次定论老年患者评估老年患者基础认知状态差异大，须结合家属提供的基础状态对比评估瞳孔观察与脑疝预警脑疝预警层级1危急信号一侧瞳孔散大、对光反射迟钝或消失，提示同侧脑疝形成，属于分秒必争的危急信号2终末阶段双侧瞳孔散大固定，预示病情进入终末阶段，须立即抢救并通知医师3排除干扰使用镇静、镇痛药物或并存眼部疾病会干扰判断，观察时须排除干扰因素瞳孔观察应定时、定位、定人，保证数据连续可比正常瞳孔等大等圆，直径约

3至4毫米，对光反射灵敏运动功能与FAST快速筛查FAST原则：脑卒中快速识别的标准化工具Face（面部）：观察有无口角歪斜、面部不对称›Arm（手臂）：嘱患者平举双臂，观察有无一侧下垂›Speech（语言）：观察有无言语含糊、找词困难›Time（时间）：记录症状发生时间，作为溶栓评估依据神经功能快速评估2项肌力分级采用0至5级六档，快速判断有无偏瘫卒中绿色通道分诊护士发现任意一项异常，须立即启动癫痫持续状态的辨认癫痫持续状态指惊厥发作持续超过

5分钟

，或反复发作期间意识未恢复识别发作类型全面强直阵挛发作最凶险，伴意识丧失、牙关紧闭、呼吸暂停观察记录要点记录要点起始部位、肢体抽动形式、眼球偏斜方向、持续时间警惕不典型表现易被误判部分患者仅表现为意识模糊、凝视或反复咂嘴分诊即时处置立即行动一旦识别持续状态，立即开放气道并启动急救团队CHAPTER核心急救处置争分夺秒，精准干预围绕核心急症，落实规范化急救护理措施02脑卒中急救护理流程卒中急救是一场与时间的赛跑，每个护理动作都在为溶栓争取窗口第1步入室评估10分钟内完成初评15分钟内通知急诊医师第2步建立通路立即建立外周静脉通路，采血送检床旁快速血糖检测排除低血糖第3步体位管理急性期取平卧位床头抬高15至30度，头偏向一侧防误吸第4步影像转运遵医嘱行急诊影像检查转运途中携带抢救物品，密切观察生命体征第5步溶栓准备静

脉溶栓发病4.5小时内启用，护士提前完成准备静脉溶栓的护理配合24小时内禁用抗凝、抗血小板药物，避免肌肉注射与深部穿刺溶栓前3项核对禁忌证用药前逐项排查禁忌控制血压确认血压在

180/105mmHg

以下避免留置导尿非必要不进行有创操作溶栓中3项药物精确泵入按医嘱准确控制输注速度全程心电监护持续监测生命体征变化15分钟监测每间隔

15分钟复查血压与神经功能溶栓后重点监测出血：最危险并发症重点观察有无头痛加剧、呕吐、意识恶化异常及时报告发现血压骤降、穿刺部位渗血或神经系统恶化，立即报告并停药评估癫痫持续状态的急救护理急救的关键不在于制服发作，而在于保护气道与预防二次伤害癫痫持续状态急救：气道保护与预防二次伤害贯穿全程气道通畅立即将患者置于侧卧位解开衣领，清除口腔分泌物，保持气道通畅体位防护禁止强行按压肢体、往口中塞物防止骨折、牙齿损伤与误吸药物终止遵医嘱迅速建立静脉通路，优先使用苯二氮䓬类药物终止发作记录用药起止时间颅内压增高的急救护理呕吐时严防误吸，必要时留置胃管，持续监测瞳孔与意识动态变化识别要点典型三联征为头痛、呕吐、视乳头水肿，急性期可见库欣反应（血压升高、心率减慢）体位管理抬高床头30度保持头颈中立位，避免压迫颈静脉影响回流用药护理快速输注甘露醇等脱水剂，15至30分钟内滴完观察尿量与电解质诱因规避吸痰、翻身、情绪激动均会诱发颅内压骤升操作须轻柔集中气道与呼吸的紧急管理神经急症患者常有通气障碍，低氧与高碳酸血症会加重脑损伤，必须早期干预气道评估指标血氧饱和度低于

95%呼吸频率异常GCS评分持续下降1开放气道气道梗阻先采用仰头抬颏法开放气道保持呼吸道通畅2气管插管准备GCS≤8氧疗无效或GCS评分≤8分者须立即通知医师行气管插管准备3插管配合备好吸痰、正压通气装置监测生命体征并记录用药CHAPTER监护与安全转运全程守护，无缝衔接持续监护与安全转运，守住急诊护理最后防线03持续神经功能监测留观护士是神经功能的第一观察者，动态监测贯穿急诊观察全程察重点监测要点复评频率意识、瞳孔、肢体活动、生命体征每15至30分钟复评一次恶化趋势意识逐级下降、瞳孔渐次散大、新发神经功能缺损，提示进行性加重病情线索头痛位置与性质改变、呕吐性质与频次变化，均为病情演变信号监测保障与应急2项辅助监测监测并记录出入量、血糖、体温，避免高血糖、高热加重脑损伤应急响应任何评分下降或体征异常，第一时间通知医师并做好抢救准备常见并发症的预防护理误吸气道安全意识障碍者去枕侧卧位，吸痰准备到位，呕吐时立即头偏一侧。压疮皮肤防护每2小时翻身一次，骨隆突处使用减压敷料，保持皮肤清洁干燥。深静脉血栓循环维护瘫痪肢体被动活动，穿弹力袜或遵医嘱使用间歇充气加压装置。泌尿系感染导管管理留置导尿严格无菌操作，每日评估拔管指征，尽早拔除。高热者给予物理降温，维持体温在可控范围以降低脑代谢率。安全转运的标准化流程1转运前评估准备评估患者

意识、气道、循环

稳定性备齐氧气、抢救药、监护仪及吸痰装置›2转运中持续监护专人护送，持续监测

呼吸、血氧、意识保持床头抬高、管路通畅躁动或意识障碍者加床栏，必要时适当约束，防止坠床途中病情突变就近抢救，立即呼叫支援并停止转运›3转运后床旁交接与接收科室完成

床旁面对面交接双人核对并双签字确认团队协作与无缝交接S现状当前意识、生