心血管病人手术的麻醉

心血管病人手术的麻醉评估·分层·麻醉·苏醒2026年课程导览01术前评估风险识别与分层共识02麻醉策略方式选择与循环调控03术中管理监测体系与风险应对04术后管理平稳苏醒与转归保障01术前评估风险分层是安全起点从心功能分级到风险评分，建立个体化评估基线心血管风险为何更高风险明确，因此防控措施可以更精准、更全面。围术期心血管并发症是术后死亡的重要原因预计

2030

年心血管疾病总人数将超过

2300万我国现有冠心病患者已达

1100余万合并心脏病接受非心脏手术的例数逐年增加核心风险根源3类冠心病血管狭窄心衰泵血能力弱瓣膜病结构异常心功能分级评估心功能分级以运动量耐受程度划分，核心判断：分级越高，麻醉耐受越差，是麻醉耐受性评估的第一道基线。Ⅰ分级阈值Ⅰ级日常体力活动无心悸气促Ⅱ级日常活动有不适，自限运动Ⅲ级仅能胜任轻微活动Ⅳ级静息时即有心悸气促或端坐呼吸评估指标屏气试验＞30秒良好屏气试验20-30秒较好屏气试验10-20秒差屏气试验＜10秒极差多维度风险评估工具评估工具核心指标风险分层Goldman评分9因素总分53分Ⅰ-Ⅳ级，＞26分极差Lee风险评分5项高危因素各1分≥3分高危，MACE≥5%METs功能耐量运动代谢当量＜4METs风险显著升高

警示LVEF＜0.4、左室舒张末压＞18mmHg、心指数＜2.2L/m²均提示左心功能差风险评分与功能耐量评估

互补，共同决定手术时机与麻醉预案术前检查与高危识别术前常规检查清单9项血常规12导联心电图心脏彩超心肌酶肌钙蛋白BNP/NT-proBNP凝血肝肾功与电解质高危征象识别室早＞5次/分或多源性"RonT"可致室颤；完全性房室传导阻滞且<spanstyle="color:var(--primary);font-weight:var(--font-weight-bold);">HR＜40次/分</span>应装起搏器NT-proBNP＞300pg/ml预示心功能失代偿风险，联合高敏肌钙蛋白可提高亚临床心肌损伤识别率心胸比值＞0.7属高危征象；LVEF＜35%提示高风险，＜30%需备置IABP或临时起搏装置术前用药科学调整药物类别调整原则β受体阻滞剂长期使用者持续用至术日，目标心率

55-65次/分他汀类持续使用，未用者术前

≥24小时

启动洋地黄类术前

24-48小时

或当日停用利尿药术前停

2-3天

，注意补钾围术期用药调整的核心，是在血栓风险与出血风险之间寻求平衡02麻醉策略精准麻醉守护脆弱心脏以心肌氧供需平衡为核心，个体化选择麻醉路径麻醉方式选择原则核心原则：在满足手术需求前提下，优先选择局麻、神经阻滞或椎管内麻醉。区域麻醉优先椎管内阻滞对心肺功能影响较小，且能提供良好术后镇痛硬膜外局麻药中不建议加入肾上腺素必须全麻时，可酌情联合区域阻滞，便于术中管理与术后恢复全麻适应证病情严重、心功能储备差手术复杂、预计血流动力学显著波动手术时间冗长全麻诱导与维持要点缓慢平稳诱导，减少心肌抑制诱导策略与准备诱导策略芬太尼

50-100μg/kg

或舒芬太尼

10-20μg/kg

联合依托咪酯，缓慢平稳诱导诱导前准备面罩吸氧、酌情镇静，备齐阿托品、肾上腺素、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、艾司洛尔、尼卡地平、硝酸甘油维持要点与插管处理维持要点体外循环前心率低于

50次/分

可暂不处理；心功能差者避免心肌抑制，必要时用正性肌力药插管处理气管插管时静脉加用利多卡因，抑制插管应激反应心肌氧供需平衡调控血管活性药物阶梯硝酸甘油扩冠›钙通道阻滞剂防冠脉痉挛›正性肌力药增强收缩›血管扩张药减轻后负荷低血压时首选正性肌力药物，必要时联合血管收缩药维持心肌氧供需平衡，精准匹配供氧与耗氧，避免加重心脏负荷降低氧耗3项β受体阻滞剂控制心率降低心肌耗氧、延长舒张期灌注硝酸甘油扩张血管降低心脏前负荷，减少室壁张力适度镇静消除应激抑制交感兴奋，稳定心率与血压保障氧供3项维持血压与冠脉灌注保证舒张期冠脉血流充盈保证血氧饱和度维持充分氧合与通气状态纠正贫血改善携氧提升血液运氧能力高血压与血糖双控合并症控制是降低心血管病人围术期风险的重要前提血压控制4项术前控制目标控制在

180/110mmHg

以下长期用药β受体阻滞剂与钙通道阻滞剂用至手术当日清晨利血平类药物复方降压药手术当天停用术中低血压考虑直接血管收缩药血糖控制3项围术期目标控制在

7.8-10.0mmol/L

之间二甲双胍控制不满意者停用替代方案改用胰岛素控制抗血小板药物管理支架类型择期手术建议药物洗脱支架DES最好延迟

1年，3个月内不推荐中断DAPT择期手术裸金属支架至少维持DAPT1个月近期心肌梗死尽可能

6周后考虑限期手术单纯阿司匹林二级预防者多不停用；接受DAPT者保留阿司匹林、停用P2Y12受体抑制剂03术中管理监测是调控的眼睛全方位监测体系支撑循环精准调控术中监测体系构建监测是循环精准调控的眼睛，按风险分层配置基础监测4项五导联心电图有创动脉压SpO₂体温维持＞36℃高级监测5项中高危手术有创动脉血压监测、中心静脉压监测经食管超声心动图、肺动脉导管心输出量、每搏量变异率脑功能监测近红外光谱脑氧饱和度、经颅多普勒高危患者实施目标导向液体管理循环超声动态评估动态监测手段让循环调控从经验走向精准循环超声动态评估监测手段监测手段临床价值关键靶点经食管超声心动图实时评估室壁运动、容量状态、瓣膜功能血压±10%肺动脉导管指导前负荷与心输出量管理心输出量管理每搏量变异率评估液体反应性液体反应性体温维持减少术野渗血与心律失常发生36℃低高血压控制目标：维持在术前平静血压

±10%

范围内，脑卒中史者维持在基线至120%水平维持体温在

36℃

以上，减少术野渗血与心律失常发生抗凝与凝血管理抗凝管理需在充分抗凝与安全逆转之间精准衔接抗凝管理2项转机前肝素方案转机前给予肝素300-400U/kg，维持ACT≥480秒非体外循环CABG需根据具体情况调整肝素方案逆转与监测2项鱼精蛋白中和中和后需监测ACT恢复基线，防止出血或血栓输血指征指征可适当放宽，以保证组织氧供术中应急风险应对突发事件应对策略低血压首选正性肌力药，必要时联合血管收缩药心动过缓体外循环前＜50次/分可暂不处理，必要时阿托品支气管痉挛静脉肾上腺素

5-10μg高危循环崩溃备置

IABP、ECMO

团队支持应急预案前置，是应对术中突发事件的关键04术后管理平稳苏醒是最后一道关从苏醒策略到监护转运，守住围术期终点平稳苏醒策略平稳苏醒的核心是

避免突然苏醒，防止血压飙升与心率紊乱苏醒方式逐渐减少麻醉药剂量，让患者在镇静无痛状态下慢慢恢复意识苏醒期管理防止应激反应，给予适当镇痛防止爆发痛镇痛与耐受多模式镇痛提高拔管成功率，右美托咪定增强对气管导管的耐受性拔管前确认确认药物残余效应消退，避免喉痉挛与呼吸道梗阻术后监护与转归ICU观察1-2天，持续监测生命体征，处理疼痛与恶心呕吐等术后反应👁️监护内容2项持续指标生命体征、呼吸、氧饱和