子宫内膜增生

子宫内膜增生：从病理分型到分层诊疗从癌前病变到规范管理汇报人妇产科教研室日期2026年课程导览01疾病认知建立基本概念与癌变风险意识02病理分型以WHO二分类为核心厘清诊断标准03诊断路径梳理从症状到确诊的完整流程04分层治疗按是否伴不典型增生分层讲解策略05随访管理明确随访要求与长期管理要点01疾病认知癌前病变，可防可控从基本概念出发，建立对子宫内膜增生的整体认知从基本概念出发，建立对子宫内膜增生的整体认知雌激素失衡驱动的良性病变子宫内膜增生是

非生理性

的内膜异常增殖，核心机制是长期

无拮抗的雌激素刺激——雌激素持续推动内膜增生，而孕激素不足以周期性转化对抗，导致腺体结构异常、腺体与间质比例失衡。孕激素不足以周期性转化对抗——长期雌激素刺激导致腺体结构异常、腺体与间质比例失衡。单用雌激素替代治疗1年，约

20%

女性可发生子宫内膜增生。排卵障碍3类多囊卵巢综合征围绝经期无排卵青春期下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调代谢异常4类肥胖脂肪组织芳香化产生雌激素糖尿病胰岛素抵抗高血压医源性暴露2类绝经后单用雌激素未联合孕激素乳腺癌术后长期使用他莫昔芬其他6类初潮早绝经晚未育不孕分泌雌激素的卵巢肿瘤林奇综合征等遗传易感癌变风险取决于细胞异型性两类增生的癌变风险对照增生是否伴不典型增生，是判断癌变风险的关键分水岭。约

60%

的EIN患者同时存在或将会进展为子宫内膜癌，不典型增生绝非可以随意对待的“小毛病”。EH不伴不典型增生（EH）1%–3%癌变风险约1%–3%良性多属良性或可逆性病变非癌前通常不视为明确癌前病变AH不典型增生（AH/EIN）25%–33%进展为子宫内膜癌风险达25%–33%14–45倍患癌长期风险增加14–45倍癌前病变是公认的癌前病变02病理分型分型定风险，病理定方向以WHO二分类为核心，厘清病理诊断标准以WHO二分类为核心，厘清病理诊断标准WHO分类从四分类到二分类2014年WHO分类以是否存在细胞异型性为核心，将1994年的四分类简化为二分类体系，使临床决策路径更清晰。1994年WHO四分类癌变率对比四分类癌变率速览SH单纯性增生1%CH复杂性增生3%SAH单纯性非典型增生8%CAH复杂性非典型增生29%关键认知：非典型性是癌变风险的核心决定因素AH与EIN是同一病变的门槛WHO2020二分类中，"子宫内膜不典型增生（AH）"与"子宫内膜样上皮内瘤变（EIN）"是同一癌前病变的两种表述。“观察者间一致性偏差，至今仍是公认难题。”同一癌前病变的两种表述，均须满足组织学+核异型AH/EIN组织学诊断标准须同时满足管状或分支状腺体排列拥挤，伴细胞学改变病变区域内腺体比例超过间质，仅少量间质分隔单个组织碎片内病灶最小直径大于1mm细胞学表现明显偏离周围背景子宫内膜核异型性判读要点细胞核增大、多形性、变圆、极性丧失核仁明显、染色质增粗，不典型改变几乎总是灶状分布化生性改变可因核圆形增大而增加判读困难，应与非化生性上皮比较03诊断路径症状是线索，病理是金标准从异常出血到病理确诊，构建完整诊断路径从异常出血到病理确诊，构建完整诊断路径异常出血是首要警示信号子宫内膜增生最普遍的临床表现是异常子宫出血（AUB），其出血时间、频率、经期长度及经血量与既往月经模式不同。异常子宫出血（AUB）是核心警示信号——凡出血模式与既往不同者，均需按流程评估出现短时间大量出血、头晕晕厥、心悸气促或面色苍白，应急诊评估症典型症状谱月经紊乱周期缩短或延长、经量增多、经期延长经间期出血经间期出血、不规则点滴出血绝经后出血任何阴道流血均属必须尽快评估的警示信号继发影响长期出血可继发贫血，部分患者以不孕就诊影首选影像学初筛经阴道超声TVS

为首选影像学方法，评估内膜厚度、形态与结构厚度阈值绝经后女性内膜厚度超过

4mm（双层测量）应进一步评估高危征象超声见内膜回声不均、血流丰富或合并宫腔积液者需重点关注病理活检是确诊金标准确诊依赖子宫内膜组织病理学检查，此为金标准。影像学只能初筛，无法替代病理判断是否有不典型增生。取取材方法选择内膜活检门诊可完成，操作便捷，但取样局限诊断性刮宫取材较活检更广泛，但仍可能遗漏宫角及宫底部负压吸宫内膜脱落更完全，诊断准确性较高宫腔镜下定位活检直视下取材，定位准确，首选；膨宫压力宜控制在

80mmHg

以下以防癌细胞扩散必须警惕的漏诊风险30%–50%围绝经期刮宫诊断为不典型增生者，子宫切除后同时发现高分化子宫内膜腺癌灶性分布不典型增生常呈灶性散在分布，少量取材极易漏诊，全面取材至关重要04分层治疗分层决策，个体化治疗按病理类型分层，制定个体化治疗方案按病理类型分层，制定个体化治疗方案不伴不典型增生首选孕激素不推荐子宫内膜消融术：无法保证完全持久消除内膜，且继发宫腔粘连影响后续监测。孕激素治疗是子宫内膜增生的一线方案，目标为逆转内膜、消除异常出血药物治疗（1A类推荐）3项左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）围绝经期无生育需求者优先推荐，局部作用、全身副反应小口服孕激素醋酸甲羟孕酮、地屈孕酮等，含月经后半周期与连续治疗两种方案，缓解率相近孕激素治疗消退率89%–96%，显著高于随访观察的

74.2%–81.9%手术指征（满足任一即考虑全子宫切除）6项药物不耐受或禁忌、依从性差治疗中仍异常出血连续药物治疗12个月以上未完全缓解规范治疗后复发存在内膜癌高风险因素治疗期间病情进展不典型增生首选全子宫切除《中国子宫内膜增生临床诊疗路径（2024年版）》：微创子宫切除证据级别1+，双侧输卵管切除证据级别2+。对不典型增生（AH/EIN），全子宫切除术是共识推荐的首选治疗方案，也是消除癌变风险的最有效手段。术式选择（1A类推荐）3项首选全子宫+双附件切除术较年轻的绝经过渡期患者可考虑全子宫切除+双侧输卵管切除首选腹腔镜手术注意无瘤原则：完整取出子宫或在保护套完全保护下取出，避免次全子宫切除子宫过大、巨大卵巢囊肿或盆腹腔粘连严重者应果断选择开腹手术手术相关要点4项2023年ACOG临床共识子宫切除术是EIN-AEH的最终治疗方法建议同时行双侧输卵管切除以降低未来卵巢恶性肿瘤风险绝经后建议同时切除双侧卵巢林奇综合征患者不应保留卵巢不建议常规术中行子宫内膜快速冰冻病理检查，也不建议常规切除盆腔淋巴结保守治疗需满足严格条件保守治疗必须建立在每3个月一次的内膜病理评估之上，绝不能以联合雌孕激素制剂替代规范管理。AH/EIN保守治疗仅适用于年龄小于45岁、有强烈生育需求者，充分咨询并排除遗传及不孕因素且仍具生育成功率，或医学原因不宜手术者。药物方案（1A/1B类推荐）3项LNG-IUS为一线口服高效孕激素为次选口服高效孕激素醋酸甲地孕酮

160mg/d，或醋酸甲羟孕酮

250–500mg/d替代方案芳香化酶抑制剂、GnRH-a可替代；GnRH-a联合LNG-IUS或来曲唑适用于有孕激素禁忌者绝对禁忌3项乳腺癌病史者LNG-IUS与口服高效孕激素均为禁忌已合并血栓栓塞疾病者禁忌口服高效孕激素，应首选非孕激素治疗重度肥胖、肝功能异常、高凝倾向者口服高效孕激素相对禁忌或慎用05随访管理规范随访，长期管理明确随访节点与内容，构建长期管理闭环明确随访节点与内容，构建长期管理闭环分层随访节点与内容随访的核心目标是在可干预窗口期内识别复发与进展，频率与内容随病理类型与治疗方式分层设定。人群分类随访频率随访内容EH药物治疗期每6个月超声检查+子宫内膜病理检查AH/EIN药物保守期每3个月子宫内膜活检，直至连续2次阴性术后保留卵巢者每年妇科检查+TVS+血清CA125检测·EH完全缓解后，仍需至少每年随访1次，涵盖症状体征评估、妇科检查及超声·药物治疗12个月未起效或出现病情进展，应重新评估是否转为手术·AH/EIN术后患者建议每年妇科检查，保留卵巢者每年行TVS与CA125检测（1B类推荐）完全缓解不等于治愈，长期随访是降低癌变风险的关键防线长期管理中的高危预警防控核心四要素早筛查、准分型、及时干预、长期管理长期管理的实质是

持续控制雌激素暴露

与

及时识别病变进展，二者缺一不可生活方式与基础病干预3项控制体重至BMI正常范围减少脂肪组织对雌激素的外周转化每周至少150分钟中等强度有氧运动低脂高纤维