妇科病史采集及查体

妇科病史采集及查体病史采集·妇科查体·临床思维2026年课程导览01病史采集系统问诊框架与妇科特色问诊02妇科查体规范操作流程与关键要点03临床思维信息整合与诊疗判断病史采集问诊是诊疗的第一步系统问诊框架与妇科特色问诊要点01问诊原则与准备病史采集是妇科诊疗的首要环节，约70%的妇科疾病可通过详细问诊获得诊断线索遵循从一般到特殊的问诊顺序，避免遗漏关键信息问诊纲要核心原则尊重患者隐私营造安全信任的沟通环境用语通俗避免专业术语造成的理解障碍问诊与倾听并重给予患者充分表达空间问诊准备从一般到特殊独立诊室确保隐私性按系统框架逐项询问适时追问细节必要时请家属或陪诊人员回避在合适环节安排回避主诉与现病史采集要素采集要点起病时间与诱因何时出现、有无明确触发因素症状演变性质、程度、频率的变化过程伴随症状有无发热、恶心、腰骶部放射痛诊治经过已做检查、已用药物及疗效反应一般情况食欲、睡眠、体重变化与二便情况月经史规范化采集标准记录公式：初潮年龄

经期天数/周期天数

末次月经日期（或绝经年龄）逐项询问要点初潮年龄

反映生殖内分泌发育情况月经周期

从本次月经第1天至下次月经第1天的间隔经期天数与经量

经量以卫生巾使用量辅助估算经期伴随症状

痛经的部位、性质、发生时间末次月经

对判断妊娠及异常出血至关重要月经异常需追问

周期紊乱时间、有无诱因、与用药或手术的关系婚育史与既往史婚育史4项婚育状态未婚、已婚、离异或丧偶妊娠与分娩孕次、产次、分娩方式，有无流产或引产避孕方式当前使用的避孕措施及使用时长性生活情况有无性交痛、异常出血等婚育状态妊娠分娩避孕性生活既往史3项妇科手术史手术名称、时间与术后恢复情况妇科疾病史有无炎症、肿瘤、内分泌疾病慢性病史与药物过敏史记录慢性病及药物过敏情况手术史疾病史过敏史家族史2项妇科肿瘤家族史尤其是乳腺、卵巢、子宫内膜癌遗传性疾病及内分泌疾病家族聚集情况肿瘤家族史遗传病史妇科查体规范操作是准确诊断的保障查体准备、操作步骤与关键要点02查体准备与基本要求环境与物品准备独立检查室光线充足、温度适宜妇科检查床无菌手套、阴道窥器、润滑剂标本采集器具载玻片、固定液备用环境器械标本患者准备排空膀胱必要时排空直肠取膀胱截石位充分暴露会阴部向患者解释检查目的与步骤取得配合排空体位沟通核心要求动作轻柔边操作边与患者沟通无菌操作一人一垫一窥器男医生查体须有女性医务人员在场轻柔无菌人文关怀外阴与阴道检查外阴视诊3项阴毛与发育观察阴毛分布、外阴发育与对称性皮肤黏膜注意有无红肿、溃疡、赘生物、色素改变尿道与阴道口观察尿道口与阴道口有无异常分泌物外阴触诊2项前庭大腺用食指与拇指触摸，查肿大或压痛尿道旁腺触诊后挤压观察有无分泌物溢出阴道检查3项进入方式戴手套食指与中指蘸润滑剂后缓慢进入壁与肿物评估阴道壁弹性、有无触痛结节或肿物分泌物性状观察性状、颜色、气味与量阴道窥器检查1合拢置入窥器两叶合拢，沿阴道后壁斜行缓慢置入2旋转张开旋转窥器至正位后张开两叶，暴露宫颈3固定锁住固定后锁住螺栓，维持窥器打开状态观察要点3项宫颈大小、色泽、外口形态，有无糜烂、息肉、接触性出血阴道壁有无充血、溃疡、囊肿、赘生物阴道穹隆深度、有无触痛或包块宫颈阴道壁穹隆标本采集白带常规、宫颈脱落细胞学、病原体培养等标本规范留取检查完毕放松螺栓，两叶合拢后轻柔退出留取规范退出操作双合诊与三合诊双合诊为基础筛查，三合诊为深度评估左栏：双合诊手法一手两指置阴道内，另一手置下腹部配合触诊评估内容子宫：位置、大小、形态、质地、活动度与压痛附件：双侧卵巢与输卵管有无增厚、包块或压痛摆动宫颈，观察有无宫颈举痛右栏：三合诊手法食指置阴道、中指置直肠、另一手置下腹部联合检查评估重点直肠子宫陷凹、宫骶韧带及直肠阴道隔对判断子宫内膜异位症及盆腔深部病变有重要价值直肠-腹部诊与记录按规范采集，按规范记录——让每一次触诊经得起检验适用情形无性生活史、阴道闭锁或阴道狭窄者双合诊或三合诊结果不满意，需补充盆腔评估可疑直肠或直肠子宫陷凹病变者操作要点一指缓慢进入直肠，避免暴力扩张另一手在下腹部配合触诊，顺序同双合诊如触到肿块或腔外压迫，需描述位置与质地查体记录规范按外阴、阴道、宫颈、子宫、附件顺序记录；客观描述所见与体征，避免主观诊断用语；记录标本采集与送检项目，确保可追溯临床思维从信息到判断整合病史与查体，构建临床思维03从病史到初步判断以异常阴道流血为例，讲解病史与查体信息的整合路径信息整合路径症状定性→时间定位→人群分层→查体验证①

症状定性是异常流血、疼痛还是包块②

时间定位起病缓急与病程长短③

人群分层年龄与孕产史锁定高风险方向④

查体验证体征是否支持病史推断青春期多为无排卵性功血关注内分泌评估育龄期先排除妊娠相关出血再考虑器质性病变围绝经期警惕子宫内膜病变需安排内膜检查绝经后任何出血均须高度重视排查恶性肿瘤可能用一元论归纳主要矛盾，再以鉴别诊断验证查体发现与问诊结论不一致时，优先相信客观体征常见症状鉴别思路症状病史关注点查体关切点同一症状结合年龄、生育需求分层思考查体发现病史无异常阴性有阳性体征时，以体征为导向扩展检查症状不典型——同一症状需结合

年龄、生育需求

分层思考病史无异常但查体有

阳性体征

时，以体征为导向扩展检查症状不典型时，优先进行

感染与妊娠

相关排查诊断思维与病历书写四步递进，从信息到判断临床思维闭环，采集→归纳→假设→验证四步递进“规范是底线，沟通是桥梁，两者缺一不可。”临床思维闭环①

采集完整病史+规范查体②

归纳提炼阳性症状与体征④

验证辅助检查逐一证实排除③

假设依年龄与高危因素排序病历书写结构4项主诉