骨科护理指南

骨科护理指南一、骨科常见疾病分类与护理核心原则（一）骨科疾病分类骨科疾病主要分为五大类，不同类别护理优先级存在显著差异：1.创伤类：占骨科住院患者的65%~70%，包含四肢骨折、脊柱骨折、骨盆骨折、关节脱位、软组织挫裂伤/撕脱伤等，其中高能量创伤（高处坠落、车祸、重物砸伤）占比达42%，合并多发伤概率超过30%。2.骨病类：占比15%~20%，包含退行性骨关节病（颈椎病、腰椎间盘突出症、膝骨关节炎）、骨质疏松症、骨肿瘤、骨髓炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等，其中60岁以上人群退行性骨病患病率高达68%。3.先天性畸形类：占比5%~8%，包含先天性髋关节脱位、先天性脊柱侧弯、先天性马蹄内翻足等，多数需择期手术矫正，围术期护理重点为功能锻炼指导与畸形矫正维持。4.运动损伤类：占比8%~10%，包含交叉韧带损伤、半月板损伤、肩袖损伤、肌腱断裂等，以中青年运动人群为主，术后康复依从性直接影响预后。5.其他类：包含骨结核、代谢性骨病、医源性骨损伤等，占比不足2%。（二）骨科护理核心原则1.生命优先原则：创伤患者首评优先排查颅脑、胸、腹脏器损伤及大出血，致命性损伤处置优先级高于骨折局部处理，其中骨盆骨折合并大出血患者死亡率可达30%~50%，需第一时间启动创伤急救流程。2.损伤控制原则：骨折局部早期予制动、固定，避免骨折端移位加重血管、神经、软组织损伤，闭合性骨折早期固定后，骨筋膜室综合征发生率可降低40%。3.功能恢复优先原则：所有护理措施围绕“保存肢体功能、减少残疾”开展，术后早期康复介入可使骨科患者功能恢复优良率提升25%~30%。4.并发症预防优先原则：骨科患者长期卧床、制动相关并发症发生率达28%~40%，其中深静脉血栓、压疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染为四大高发并发症，预防性护理可使并发症总发生率降低60%以上。5.个体化原则：根据患者年龄、基础疾病、损伤类型、手术方式制定针对性护理方案，老年髋部骨折患者需同时兼顾骨折护理、基础病管控与坠床/跌倒风险防控。二、骨科急诊急救护理流程（一）创伤患者initialassessment（初始评估）1.气道评估（A）：首先检查气道是否通畅，有无异物堵塞、舌后坠、颌面部骨折移位压迫气道，若存在气道梗阻，立即予清除异物、托下颌、放置口咽通气管，必要时配合气管插管，颌面部骨折合并气道梗阻患者死亡率可达20%，需1分钟内完成气道开放处置。2.呼吸评估（B）：观察呼吸频率、节律、胸廓起伏幅度，听诊双肺呼吸音，排查有无气胸、血胸、连枷胸，若呼吸频率<10次/分或>30次/分、血氧饱和度<92%，立即予面罩吸氧，流量8~10L/min，连枷胸患者需局部加压固定反常呼吸部位。3.循环评估（C）：第一时间测量血压、心率，触摸外周动脉搏动，观察皮肤温度、色泽，排查显性出血部位：①四肢开放性伤口出血立即予加压包扎，合并大血管喷射性出血时，在伤口近心端绑扎止血带，标注绑扎时间，每1小时放松1~2分钟，每次放松前予静脉补液维持血压稳定，止血带总使用时长不超过4小时，避免肢体缺血坏死；②疑似骨盆骨折、腹腔脏器出血患者，立即建立2条以上18G外周静脉通路，30分钟内输注复方氯化钠注射液1000~1500ml，同时抽取血型、交叉配血，准备输血。4.神经功能评估（D）：采用GCS评分评估意识状态，同时评估肢体感觉、运动功能，排查有无脊柱骨折合并脊髓损伤，所有创伤患者未排除脊柱骨折前，严禁随意翻身、坐起，需采用轴线翻身法，避免脊髓二次损伤。5.暴露评估（E）：充分暴露全身，排查有无隐匿性损伤，尤其是头皮下血肿、腰背部挫伤、肢体畸形等，避免漏诊。（二）骨折局部急诊处置护理1.闭合性骨折：立即予临时固定，四肢骨折采用支具、夹板固定，固定范围覆盖骨折上下两个关节，肢体摆放于功能位：上肢屈肘90°、前臂中立位，下肢伸直、踝关节背伸90°；脊柱骨折患者平卧于硬板床，避免脊柱扭曲；固定后观察远端肢体血运、感觉、运动情况，若出现皮肤苍白、皮温降低、麻木、活动障碍，立即调整固定松紧度。2.开放性骨折：①用无菌生理盐水纱布覆盖伤口，避免污染物进入深部组织，严禁将外露的骨折端回纳，防止深部感染；②遵医嘱予破伤风抗毒素1500IU肌注（皮试阳性者予破伤风免疫球蛋白250IU肌注），同时输注广谱抗生素，开放性骨折伤后1小时内使用抗生素，感染发生率可从20%降至5%以下；③完成术前准备后，6~8小时内配合医生行清创缝合术。三、骨科围手术期护理规范（一）术前护理1.术前评估（1）全身评估：详细采集病史，评估年龄、基础疾病（高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺等）控制情况，血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸片等术前检查结果，其中空腹血糖需控制在7.8~10.0mmol/L，收缩压控制在160mmHg以下，舒张压控制在100mmHg以下，方可安排择期手术，降低围术期心脑血管意外风险。（2）专科评估：评估骨折部位、分型、肢体肿胀程度、远端血运、感觉运动功能，有无血管神经损伤并发症，髋部骨折患者术前需评估皮肤完整性，排查骶尾部、足跟部早期压疮，老年患者采用Caprini血栓风险评估表、Braden压疮风险评估表、Morse跌倒风险评估表完成风险筛查，Caprini评分≥3分者为血栓高风险，术前即需启动血栓预防措施。（3）心理评估：骨科手术患者术前焦虑发生率达55%~65%，重点评估患者对手术的认知程度、顾虑点，尤其是担心术后残疾、丧失劳动能力的中青年患者，需联合主管医生共同讲解手术方案、预后情况，缓解焦虑情绪。2.术前准备（1）皮肤准备：术前1天完成手术区域皮肤清洁，择期四肢手术患者术前3天开始用肥皂水清洗患肢，术前1天剃除手术区域汗毛（范围超过切口周围15cm），避免刮破皮肤，脊柱手术患者需做好术区皮肤清洁，腰椎手术患者术前清洁脐部污垢，皮肤准备后手术切口感染发生率可降低30%。（2）胃肠道准备：择期全麻手术患者术前8小时禁食、2小时禁清饮，术前晚予开塞露通便，便秘患者术前3天开始予缓泻剂调整肠道功能，避免术后腹胀。（3）功能锻炼预指导：术前向患者演示术后需开展的功能锻炼动作，包括踝泵运动、股四头肌等长收缩、有效咳嗽咳痰、床上大小便等，术前掌握锻炼方法的患者，术后康复依从性可提升40%，功能恢复时间缩短20%。（4）物品准备：根据手术类型准备术后用物，包括牵引架、气垫床、体位垫、抗血栓压力袜、助行器等，脊柱手术、关节置换手术患者术后常规准备心电监护、吸氧装置。（二）术后护理1.术后即时护理（1）生命体征监测：患者返回病房后，立即予心电监护，监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度，每30分钟测量1次，连续监测6小时，生命体征平稳后改为每1~2小时测量1次，全麻术后患者麻醉未清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。（2）伤口与引流管护理：观察伤口敷料有无渗血、渗液，敷料渗湿后立即更换，记录引流管的长度、固定情况，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落，每1小时挤压引流管1次，记录引流液的颜色、性状、量：①术后2小时内引流液量>200ml/小时，颜色鲜红，提示存在活动性出血，立即报告医生处理；②术后24小时引流量<50ml时，可配合拔除引流管。（3）患肢观察：术后抬高患肢15°~30°，促进静脉回流，减轻肿胀，每1小时观察1次患肢远端皮肤颜色、温度、肿胀程度、感觉、运动功能及桡动脉/足背动脉搏动情况，若出现皮肤苍白/发绀、皮温较健侧低2℃以上、肿胀明显、麻木、被动牵拉疼痛、动脉搏动减弱或消失，需警惕骨筋膜室综合征，立即通知医生，必要时做好切开减压术前准备。2.术后常见症状护理（1）疼痛护理：采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估1次疼痛程度：①NRS评分1~3分（轻度疼痛），予非药物干预，包括患肢体位调整、放松训练、冷敷，冷敷每次15~20分钟，每天3~4次，术后72小时内冷敷可使疼痛程度降低2分左右；②NRS评分4~6分（中度疼痛），遵医嘱予非甾体类抗炎药（如塞来昔布、氟比洛芬酯）镇痛；③NRS评分≥7分（重度疼痛），遵医嘱予阿片类药物（如羟考酮、吗啡）镇痛，使用阿片类药物后观察有无恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应，将疼痛评分控制在3分以下，保证患者休息与功能锻炼顺利开展。（2）肿胀护理：术后72小时为肿胀高峰期，评估肿胀程度：①Ⅰ度肿胀：皮肤较健侧稍肿，皮纹存在；②Ⅱ度肿胀：皮肤肿胀明显，皮纹消失，无水泡；③Ⅲ度肿胀：皮肤高度肿胀，出现水泡。Ⅰ~Ⅱ度肿胀予抬高患肢、指导患者主动肌肉收缩锻炼，Ⅲ度肿胀遵医嘱予甘露醇等脱水药物，出现水泡者用无菌注射器抽吸泡液，保留泡皮，避免破溃感染。（3）发热护理：术后3天内体温不超过38.5℃，为吸收热，予物理降温（温水擦浴、多饮水）即可，无需特殊处理；若体温超过38.5℃或术后3天仍持续发热，需排查伤口感染、肺部感染、泌尿系统感染，及时留取标本送检，遵医嘱予退热药物及抗感染治疗。3.术后并发症预防护理（1）深静脉血栓（DVT）预防：骨科大手术（髋/膝关节置换、髋部骨折手术、脊柱大手术）患者DVT发生率未预防时可达40%~60%，致命性肺栓塞发生率为1%~3%，需采取三级预防措施：①基础预防：术后抬高患肢，避免下肢静脉穿刺，指导患者术后6小时即开始踝泵运动（踝关节最大限度背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每次10~15分钟，每天3~4次）、股四头肌等长收缩（大腿肌肉绷紧5秒、放松5秒，每组20次，每天3组），鼓励患者尽早下床活动；②物理预防：术后即穿戴抗血栓压力袜，低分子肝素使用禁忌者予间歇充气加压装置治疗，每次30分钟，每天2次；③药物预防：Caprini评分≥3分的患者，术后12~24小时（引流液无明显增多时）遵医嘱皮下注射低分子肝素，或口服利伐沙班，髋/膝关节置换患者抗凝疗程为10~14天，可延长至35天，药物预防可使DVT发生率降低70%以上。（2）压疮预防：长期卧床患者压疮发生率达20%~30%，好发于骶尾部、足跟部、肩胛部等骨隆突处，预防措施：①卧床患者使用气垫床，骨隆突处垫软枕或减压贴，每2小时翻身1次，脊柱手术患者采用轴线翻身法，避免拖、拉、推动作，减少皮肤摩擦；②保持床单位清洁、干燥，出汗、大小便污染后及时更换，每日用温水清洁皮肤2次，避免使用刺激性清洁剂；③加强营养支持，血清白蛋白<30g/L的患者，遵医嘱补充白蛋白或肠内营养制剂，低蛋白血症患者压疮发生率是正常人群的3倍。（3）坠积性肺炎预防：长期卧床患者肺炎发生率达15%~20%，预防措施：①指导患者每2小时进行有效咳嗽咳痰1次，深吸气后屏气3秒，用力咳嗽将痰咳出，痰液粘稠者予雾化吸入，每次15~20分钟，每天2次；②病情允许情况下抬高床头30°~45°，鼓励患者坐起拍背，拍背时手呈杯状，从下往上、从外向内叩击背部，促进痰液排出；③吸烟患者术前2周开始戒烟，术后避免受凉，减少呼吸道刺激。（4）泌尿系统感染预防：长期留置尿管患者感染发生率达30%~40%，预防措施：①鼓励患者多饮水，每天饮水量2000~2500ml，保证尿量在1500ml以上，冲洗尿道；②留置尿管期间每日用碘伏消毒尿道口2次，保持引流袋低于膀胱水平，避免尿液反流，病情允许情况下尽早拔除尿管，术后3天内拔除尿管可使感染发生率降低60%；③若出现尿频、尿急、尿痛、尿液浑浊，及时留取尿标本送检，遵医嘱予抗感染治疗。（5）关节僵硬预防：骨折/关节术后制动患者关节僵硬发生率达10%~20%，预防措施：①术后尽早开始功能锻炼，遵循“循序渐进、主动锻炼为主、被动锻炼为辅”的原则，膝关节置换患者术后第1天被动屈膝达到90°，术后1周主动屈膝达到120°；②锻炼前予热敷或理疗，放松肌肉，减轻锻炼疼痛感，锻炼后若出现关节肿胀、疼痛，予冷敷15~20分钟；③锻炼过程中避免暴力牵拉，防止软组织损伤、骨折移位。四、常见骨科疾病专项护理要点（一）髋部骨折护理髋部骨折包含股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折，老年患者占比达90%，致死率为15%~20%，致残率达50%，护理要点如下：1.术前护理：患肢保持外展中立位（外展15°~30°，脚尖向上），避免患肢内收、外旋，防止骨折移位，皮肤牵引患者保持牵引重量悬空，牵引绳与患肢长轴一致，重量为体重的1/7~1/10，不可随意增减重量。2.术后护理：①根据手术方式调整体位，人工髋关节置换术后患者，避免屈髋超过90°、内收超过中线、内旋超过中立位，术后3个月内禁止下蹲、坐矮凳、盘腿、跷二郎腿，防止髋关节脱位；②术后第1天即可在床上坐起，术后2~3天借助助行器下床站立，逐渐行走，行走时患肢不负重或部分负重，根据复查X线结果调整负重量，老年患者下床时需专人陪护，防止跌倒。3.出院指导：术后1、3、6、12个月复查X线，观察骨折愈合或假体位置情况，日常避免负重劳动、剧烈运动，适当补充钙剂与维生素D，每天补充元素钙1000~1200mg，维生素D800~1000IU，预防骨质疏松，降低再次骨折风险。（二）脊柱骨折合并脊髓损伤护理脊柱骨折占骨折总数的5%~6%，其中15%~20%合并脊髓损伤，可导致截瘫，护理要点如下：1.急救与转运护理：疑似脊柱骨折患者，用硬担架或木板转运，3~4人采用平托法将患者平移至担架上，保持脊柱呈一条直线，严禁一人抱头、一人抬脚，避免脊柱屈曲、旋转加重脊髓损伤，颈椎骨折患者需专人固定头部，保持颈部中立位，避免左右晃动。2.术后护理：①术后平卧6小时，压迫伤口止血，每2小时轴线翻身1次，翻身时保持头、颈、肩、腰、髋在同一平面，颈椎手术患者佩戴颈托，腰椎手术患者佩戴腰围，佩戴时间为3个月；②观察四肢感觉、运动功能，与术前对比，若出现感觉平面上升、肢体肌力下降，提示脊髓水肿或出血，立即报告医生；③颈前路手术患者观察有无呼吸困难、颈部肿胀，警惕术后血肿压迫气管，床旁常规备气管切开包。3.截瘫患者护理：①高位截瘫患者密切观察呼吸情况，鼓励咳嗽咳痰，无力咳痰者予吸痰，必要时气管切开，防止呼吸衰竭；②尿潴留患者予留置尿管，每4小时开放1次，训练膀胱功能，便秘患者每日按摩腹部，从右下腹到左下腹顺时针按摩，每次15分钟，必要时予缓泻剂或灌肠；③加强皮肤护理，每2小时翻身1次，骨隆突处予减压保护，防止压疮，截瘫患者压疮发生率可达70%，且愈合困难，需重点防控；④早期开展康复训练，术后即开始肢体被动活动，每日活动关节2~3次，每次30分钟，防止肌肉萎缩、关节僵硬，条件允许时尽早开展康复支具辅助下站立、行走训练。（三）四肢骨折护理四肢骨折占骨科骨折总数的70%以上，护理要点如下：1.石膏固定护理：①石膏未干前避免搬运、按压，防止石膏变形、压迫皮肤，石膏干固后观察患肢远端血运、感觉、运动情况，若出现持续性疼痛、麻木、血运差，需警惕石膏过紧，及时通知医生调整；②保持石膏清洁干燥，避免沾水、污染，石膏边缘用软衬垫保护，防止摩擦皮肤，若石膏内出现异味、局部持续性疼痛，警惕石膏压疮或感染，及时拆开检查。2.小夹板固定护理：①调整夹板松紧度，以布带能上下移动1cm为宜，每日检查松紧度，患肢肿胀消退后及时调整，避免过紧影响血运、过松导致骨折移位；②观察夹板边缘皮肤有无受压、破溃，骨隆突处垫棉垫保护，防止压疮。3.功能锻炼指导：①骨折早期（术后1~2周）：以肌肉等长收缩锻炼为主，不活动骨折上下关节，防止肌肉萎缩；②骨折中期（术后3~6周）：骨折端纤维连接形成，逐渐开始骨折上下关节主动活动，促进骨折愈合，防止关节僵硬；③骨折后期（术后6~12周）：骨折达到临床愈合标准，逐渐开始负重锻炼，恢复肢体正常功能，锻炼过程中定期复查X线，根据骨折愈合情况调整锻炼强度。（四）膝关节置换术护理膝关节置换是治疗终末期膝骨关节炎的有效方式，术后10年假体生存率达95%，护理要点如下：1.术后疼痛管理：膝关节置换术后疼痛程度较高，常规采用多模式镇痛，包括术前口服塞来昔布、术后留置镇痛泵、切口周围浸润麻醉，将疼痛评分控