骨科围手术期疼痛管理指南2024

骨科围手术期疼痛管理指南20241围手术期疼痛管理总则骨科围手术期疼痛包括术前原有疾病导致的慢性疼痛、手术创伤导致的急性术后疼痛，若管理不当可引发过度应激反应、延迟术后康复、增加术后并发症风险，甚至进展为慢性术后疼痛，严重影响患者长期生活质量。本指南基于2020-2024年全球循证医学证据更新，结合加速康复外科（ERAS）理念，规范骨科围手术期疼痛管理流程，提升镇痛效果与安全性。1.1核心管理目标本指南推荐的镇痛目标为：静息疼痛数字评分（NRS）≤3分，运动（功能锻炼、体位改变）时NRS≤4分；24小时内爆发痛发作次数≤3次；减少镇痛药物不良反应，降低慢性术后疼痛发生率；促进早期功能锻炼，缩短住院时间，改善患者远期预后。1.2疼痛评估原则疼痛评估是疼痛管理的基础，需遵循常规评估、动态评估、个体化评估原则：①评估工具：认知功能正常的成人推荐使用NRS评分，儿童根据年龄选择FLACC量表（≤2岁）、Wong-Baker面部表情量表（2~7岁），认知障碍患者推荐使用PAINAD疼痛评估量表；②评估频率：入院后每日至少评估1次静息痛与运动痛，术后24小时内每4小时评估1次，镇痛干预后1~2小时复评，爆发痛发作后立即评估并记录；③评估内容：除疼痛强度外，需记录疼痛性质、部位、发作时间、诱发因素，术前需常规评估是否存在慢性疼痛、阿片类药物耐受史，明确疼痛高风险因素。1.3总体管理原则基于最新循证证据，本指南确立四大核心原则：①多模式镇痛：联合不同作用机制的镇痛药物或镇痛方法，阻断疼痛传导通路，在保证镇痛效果的同时减少单药剂量，降低不良反应发生率；②预防性镇痛：术前、术中提前干预，抑制外周敏化与中枢敏化，降低术后疼痛强度，减少镇痛药物需求量；③个体化镇痛：根据患者年龄、手术创伤大小、合并症、疼痛耐受情况制定方案，优先选择区域阻滞等非全身阿片类镇痛方法，推进去阿片化镇痛；④全程管理：覆盖术前、术中、术后及出院后延续管理，保证镇痛连续性。2术前疼痛管理骨科患者术前约25%~60%合并不同程度的慢性疼痛，其中10%~15%的患者已存在阿片类药物耐受，术前疼痛强度是术后疼痛强度的独立预测因素，术前NRS≥5分的患者术后重度疼痛风险升高2.8倍，因此术前需常规完成风险分层，提前干预。2.1术前基础干预①疼痛健康教育：术前1日由责任护士完成疼痛教育，告知患者疼痛评估方法、镇痛的重要性、镇痛药物常见不良反应，纠正患者“镇痛会成瘾”“能忍则忍”的错误认知，循证证据显示，规范的术前疼痛教育可降低术后24小时NRS评分0.5~1分，减少阿片类药物用量15%~20%，提升患者镇痛满意度。②术前合并症管理：术前控制血压、血糖，调整抗凝药物方案，评估胃肠道、心血管、肝肾功能，为镇痛药物选择提供依据，对于术前长期服用阿片类药物的患者，不可突然停药，需维持原有基础剂量，避免戒断反应加重疼痛。2.2预防性镇痛用药预防性镇痛可有效抑制手术创伤导致的炎性反应与敏化，降低术后镇痛需求，本指南推荐无禁忌证的患者常规使用：①对乙酰氨基酚：术前1~2小时口服500~1000mg，成人每日总剂量不超过3g，严重肝功能不全、活动性肝病患者禁用，轻中度肝功能不全患者每日剂量不超过2g，该药物全身不良反应少，可作为多模式镇痛的基础用药。②非甾体类抗炎药（NSAIDs）：选择性COX-2抑制剂塞来昔布推荐术前1~2小时口服400mg，后续200mg每日2次维持；非选择性NSAIDs可选择布洛芬400mg口服，术前用药可减少术后阿片用量20%~25%。NSAIDs禁忌症包括：eGFR＜30ml/min/1.73m²、活动性消化道溃疡出血、严重心血管疾病（近期心梗、心衰、不稳定型心绞痛），eGFR30~60ml/min/1.73m²患者需减量并监测肾功能，高胃肠道风险患者推荐使用选择性COX-2抑制剂，联合质子泵抑制剂预防消化道出血。③抗惊厥药物：仅推荐高风险患者使用，不推荐常规所有患者术前应用，对于术前存在慢性疼痛、神经病理性疼痛、焦虑、中枢敏化高风险患者，推荐术前1晚口服普瑞巴林75mg，术前2小时追加75~150mg，或加巴喷丁300~600mg口服，循证显示该方案可减少术后阿片用量15%~30%，降低慢性术后疼痛发生率15%，但大剂量应用会增加头晕、嗜睡、跌倒风险，老年患者需减半剂量。④外用镇痛药物：对于术前关节疾病导致的轻中度疼痛，推荐外用NSAIDs制剂（氟比洛芬凝胶贴膏、双氯芬酸二乙胺乳膏），外用制剂缓解骨科术前疼痛的有效率约70%，与口服NSAIDs疗效相当，全身不良反应发生率降低60%以上，适合合并基础疾病无法口服药物的患者。3术中疼痛管理超声引导下区域阻滞是骨科围手术期镇痛的核心技术，可显著减少全身阿片用量，降低不良反应，本指南针对不同手术推荐标准化方案。3.1区域阻滞技术推荐①下肢手术：全膝关节置换术（TKA）优先推荐收肌管阻滞（ACB）联合关节周围浸润镇痛（PAI），相较于传统股神经阻滞，ACB对股四头肌肌力影响小，术后24小时股四头肌肌力平均高2级，术后首次下地时间提前12~24小时，深静脉血栓发生风险降低15%；全髋关节置换术（THA）优先推荐髋上入路超声引导髂筋膜间隙阻滞（FICB），阻滞成功率可达96%以上，可有效覆盖手术区域，减少术后疼痛；老年髋部骨折患者推荐入院后12小时内完成术前FICB，循证数据显示，该干预可将术前静息痛NRS从平均7.2分降至2.8分，减少术前阿片用量70%，术后谵妄发生率从28%降至12%，术后3个月死亡率降低4.1%；足踝手术推荐踝管阻滞联合坐骨神经阻滞，可满足术后镇痛需求。②上肢手术：肩关节手术、锁骨骨折推荐臂丛神经阻滞联合颈浅丛阻滞，腕手部手术推荐超声引导下腋路臂丛神经阻滞或远端神经分支阻滞，可精准阻滞，减少不必要的运动阻滞，利于术后早期功能锻炼。③脊柱手术：开放脊柱手术、脊柱畸形矫形手术推荐竖脊肌平面阻滞（ESPB），该操作简单，安全性高，可减少术后阿片用量30%，降低术后24小时NRS评分1~2分；经皮脊柱内镜手术推荐局部浸润联合椎旁阻滞，可满足手术镇痛需求，减少全身麻醉不良反应。3.2区域阻滞佐剂与全身镇痛为延长镇痛时间，减少局麻药用量，推荐常规在局麻药中添加佐剂：①右美托咪定：剂量1~2μg/kg，可延长镇痛时间2~4小时，不增加神经毒性，适合门诊手术和术后留置导管镇痛；②地塞米松：剂量2.5~5mg（外周神经阻滞），可延长镇痛时间3~6小时，全身不良反应少；③低剂量氯胺酮：推荐用于阿片耐受患者，剂量0.5~1mg，可延长镇痛时间，增强镇痛效果；不推荐常规添加肾上腺素，仅在需要减少局麻药吸收时添加，浓度不超过1:20万。中大型手术推荐在区域阻滞基础上联合全身多模式镇痛：①基础用药：无禁忌证患者术中常规给予静脉对乙酰氨基酚1g，帕瑞昔布钠40mg或氟比洛芬酯50mg，作为多模式镇痛的基础；②低剂量氯胺酮：推荐中大型手术、阿片耐受、慢性疼痛患者应用，术中给予0.2~0.5mg/kg负荷量，随后0.1~0.2mg/kg/h维持，可减少术中术后阿片用量20%~25%，低剂量应用不增加幻觉、精神不良反应，安全性良好；③右美托咪定：术中给予0.2~0.4μg/kg/h维持，可抑制应激反应，减少阿片用量，不增加明显呼吸抑制，适合老年患者；④阿片类药物：推荐按需给予短效阿片类药物（芬太尼、舒芬太尼），不推荐大剂量持续输注，遵循去阿片化原则，仅在区域阻滞效果不足时补充。关节周围浸润镇痛（PAI）推荐所有初次THA、TKA常规应用，推荐配方为：0.2%罗哌卡因20~40ml+地塞米松10mg+肾上腺素1:20万，可根据情况加用吗啡2mg，循证显示PAI联合区域阻滞可延长镇痛时间至术后24~48小时，减少阿片用量40%，提升患者术后功能锻炼依从性。4术后疼痛管理4.1基于手术创伤分层的镇痛方案根据手术创伤大小和疼痛程度分为三类，临床可直接参考选用：①小型手术（创伤小，预计术后NRS＜4分：如腱鞘切除术、骨折闭合复位、关节镜检查、指骨骨折内固定）：推荐方案为口服对乙酰氨基酚+NSAIDs，轻中度疼痛可单用外用镇痛药物，必要时加用曲马多50~100mg口服，不推荐常规使用强阿片类药物。②中型手术（创伤中等，预计术后NRS4~6分：如肩膝关节镜手术、桡骨骨折切开复位内固定、足部骨折手术）：推荐方案为区域阻滞镇痛+口服对乙酰氨基酚+NSAIDs，需要持续镇痛的患者推荐患者自控区域镇痛（PCRA），相较于患者自控静脉镇痛（PCIA），PCRA阿片用量减少70%，不良反应发生率降低50%，镇痛效果相当；无法实施PCRA的患者可采用PCIA，推荐配方为舒芬太尼1~2μg/kg+氟比洛芬酯100mg+托烷司琼5mg，用生理盐水稀释至100ml，背景量2ml/h，单次按压量0.5ml，锁定时间15分钟。③大型手术（创伤大，预计术后NRS≥7分：THA、TKA、开放脊柱手术、骨盆骨折、脊柱畸形矫形）：推荐标准化多模式方案：区域阻滞+PAI+静脉/口服对乙酰氨基酚+NSAIDs+必要时PCIA/PCRA，高风险慢性疼痛患者加用普瑞巴林75~150mg每日2次口服。以TKA为例，标准化方案为：术前超声引导收肌管阻滞，术中PAI，术后对乙酰氨基酚500mgq6h口服（每日不超过3g）+塞来昔布200mgbid口服，收肌管留置导管PCRA（0.2%罗哌卡因，背景量5ml/h，单次按压3ml，锁定时间30min），必要时追加吗啡2mg静脉注射，该方案可使术后90%以上患者达到静息痛NRS≤3分，运动痛NRS≤4分，满足术后1天早期下地锻炼的需求。4.2围手术期各阶段管理要点①术后0~24小时：该阶段为急性疼痛高发期，疼痛强度最高，需保证充分镇痛，每4小时评估一次疼痛，镇痛不足（NRS＞4分）及时调整方案，补充短效阿片类药物控制疼痛；②术后2~7天：疼痛逐渐减轻，需尽早减少阿片类药物用量，逐步过渡到口服多模式镇痛，为出院做好准备；③出院后延续镇痛：骨科术后功能锻炼需持续2~4周，约70%患者出院后仍存在中度运动痛，规范延续镇痛可降低慢性疼痛发生率，本指南推荐出院带药方案为：对乙酰氨基酚+口服NSAIDs，按需服用，备少量即释阿片类药物用于爆发痛，疗程不超过4周，不推荐出院后长期使用阿片类药物，循证显示不规范延续镇痛会导致慢性术后疼痛发生率从11%升高至32%，显著影响患者长期功能。4.3爆发痛管理围手术期爆发痛定义为基础镇痛下静息痛NRS≥4分，或活动、功能锻炼时出现的中重度疼痛，处理原则：①优先给予短效速效阿片类药物，剂量为每日基础阿片总剂量的10%~15%，给药后15~30分钟复评，无效可重复给药；②功能锻炼前30分钟可提前给予一次镇痛药物，预防锻炼诱发的疼痛；③非药物干预：局部冰敷、抬高患肢可减轻肿胀导致的疼痛，辅助控制爆发痛。5特殊人群疼痛管理5.1老年患者（≥65岁）老年患者肝肾功能减退，对阿片类药物敏感性增加，容易发生谵妄、呼吸抑制、跌倒、便秘等不良反应，核心管理原则：①优先选择区域阻滞镇痛，减少全身阿片用量；②多模式镇痛，从小剂量开始滴定，个体化调整剂量；③药物选择：对乙酰氨基酚每日总剂量不超过3g，eGFR＜30ml/min减量，NSAIDs疗程不超过7天，优先选择选择性COX-2抑制剂，避免大剂量长期应用，阿片类优先选择短效阿片，禁用哌替啶（神经毒性大，易诱发谵妄），避免长效缓释阿片用于急性术后镇痛；④认知障碍患者无法自我报告疼痛，PAINAD评分≥4分即可启动镇痛干预，不可因患者无法表述而不予镇痛；循证显示老年髋部骨折患者采用多模式镇痛可减少阿片用量50%，术后谵妄发生率降低42%，术后1年死亡率降低8.3%。5.2妊娠哺乳期患者妊娠期骨科疾病主要为外伤骨折，管理原则：①优先选择非药物镇痛（制动、冰敷），必要时选择外用NSAIDs；②妊娠早中期可口服对乙酰氨基酚，禁用NSAIDs和阿片类（除非镇痛必需），妊娠晚期禁用NSAIDs，避免导致胎儿动脉导管早闭；③手术优先选择区域阻滞，减少全身麻醉药物用量；哺乳期患者，对乙酰氨基酚、布洛芬属于哺乳期安全用药（L1分级），可正常使用，选择性COX-2抑制剂塞来昔布为L2分级，也可安全使用，阿片类药物小剂量应用（每日吗啡不超过10mg）对新生儿无明显影响，禁用哌替啶。5.3慢性阿片耐受患者术前长期应用阿片类药物治疗慢性疼痛的患者，术后疼痛强度更高，阿片需求量比未耐受患者高2~10倍，管理原则：①术前维持原有阿片基础剂量，不可突然停药；②术中常规联合区域阻滞、低剂量氯胺酮、右美托咪定，增强镇痛效果，减少阿片用量；③术后优先多模式镇痛，阿片剂量需充足，同时加用普瑞巴林抑制中枢敏化；④出院后逐步滴定减少阿片用量，避免术后新发阿片依赖，规范管理可将这类患者术后镇痛满意度从48%提升至86%，慢性疼痛发生率降低21%。5.4儿童骨科患者核心原则：①年龄适配的疼痛评估工具，≤2岁用FLACC量表，2~7岁用Wong-Baker面部表情量表，≥7岁用NRS；②镇痛方案优先选择对乙酰氨基酚（10~15mg/kgq6h，每日不超过75mg/kg）和布洛芬（5~10mg/kgq6h），中大型手术联合区域阻滞；③阿片类药物按体重滴定，按需使用，避免大剂量；④脱水、肾功能不全的儿童避免使用NSAIDs，多模式镇痛可减少阿片用量，降低术后躁动发生率。6不良反应监测与管理6.1阿片类药物不良反应①恶心呕吐：发生率30%~50%，高风险患者推荐预防性联合使用5-HT3受体拮抗剂+地塞米松，发生后及时给予止吐治疗，调整阿片用量；②便秘：发生率超过90%，开始使用阿片类药物时即需预防性给予缓泻剂，推荐乳果糖联合聚乙二醇，不推荐长期使用刺激性泻剂，难治性便秘可使用外周μ受体拮抗剂（甲基纳曲酮）；③呼吸抑制：最严重的不良反应，危险因素为老年、呼吸功能不全、大剂量阿片、椎管内镇痛，需常规监测呼吸频率与血氧饱和度，呼吸频率＜10次/分、血氧饱和度＜92%需警惕，给予纳洛酮小剂量滴定拮抗；④镇静、嗜睡：多为一过性，减少阿片剂量后可自行缓解，老年患者需预防跌倒。6.2NSAIDs不良反应①胃肠道不良反应：非选择性NSAIDs消化道溃疡出血发生率约1.5%，选择性COX-2抑制剂发生率降低4倍，高风险患者（既往溃疡史、老年、联合抗凝药、糖皮质激素）推荐联合质子泵抑制剂预防；②心血管不良反应：大剂量长期应用可增加心梗、心衰风险，发生率约1%~5%，严重心血管疾病患者禁用大剂量NSAIDs，疗程不超过2周；③肾损伤：可导致水钠潴留、肾功能不全，eGFR＜30ml/min禁用，术后血容量不足患者避免使用，eGFR30~60ml/min需减量监测。6.3其他不良反应①局麻药中毒：主要因剂量过大或误入血管，控制总剂量（成人罗哌卡因不超过225mg，利多卡因不超过400mg）可预防