骨盆骨折损伤控制急救治疗指南2024

骨盆骨折损伤控制急救治疗指南2024一、损伤控制骨科理念在骨盆骨折急救中的应用原则损伤控制骨科（DamageControlOrthopedics,DCO）理念起源于20世纪80年代严重腹部创伤救治，现已成为严重骨盆骨折合并多发伤急救的核心指导原则，其核心目标是通过分阶段干预纠正骨盆骨折导致的致死性三联征（低体温、酸中毒、凝血功能障碍），降低初始创伤的致死率，为后续确定性治疗创造条件。2023年国际创伤骨科协会（InternationalAssociationofTraumaandOrthopaedics,IATO）全球多中心队列研究数据显示：对于损伤严重度评分（InjurySeverityScore,ISS）≥16分的不稳定性骨盆骨折患者，采用损伤控制策略较早期确定性手术，术后28天死亡率从21.7%降至8.3%，多器官功能障碍综合征（MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS）发生率从34.2%降至12.8%。临床中需严格把握损伤控制的适应证：①血流动力学不稳定，收缩压<90mmHg且对初始液体复苏反应不佳；②合并严重颅脑损伤（格拉斯哥昏迷评分GCS≤8分）或胸腹部创伤需要紧急开胸/开腹手术；③ISS≥25分，预计手术时间>120分钟；④出现致死性三联征倾向：核心体温<35℃、动脉血pH<7.3、凝血酶原时间国际标准化比值（INR）>1.5或活化部分凝血活酶时间（APTT）>60s；⑤双侧股骨骨折合并骨盆骨折，预计出血量>2000ml；⑥年龄>65岁且合并≥2种基础疾病（高血压、糖尿病、慢性心功能不全等）的不稳定性骨盆骨折患者。禁忌证包括：①单纯稳定性骨盆骨折，血流动力学稳定；②ISS<16分，无严重合并伤，无致死性三联征倾向；③开放性骨盆骨折合并会阴直肠损伤但血流动力学稳定者，可在损伤控制框架下行一期清创，不属于绝对禁忌。二、院前急救与初始伤情评估（一）院前止血与骨盆稳定严重骨盆骨折死亡病例中，约50%死于伤后24小时内的不可控制出血，因此院前急救的核心是快速控制出血、稳定骨盆环。对于高能量钝性创伤患者，怀疑骨盆骨折时需即刻实施骨盆捆绑固定：采用宽布条、骨盆束带或抗休克裤，在髂嵴水平捆绑，束带压力维持在30~40mmHg，捆绑后双下肢保持中立位并轻度内收，可减少骨盆容积15%~25%，降低静脉出血速度，2024年美国急救医师协会（AmericanCollegeofEmergencyPhysicians,ACEP）指南明确推荐，院前骨盆捆绑应在10分钟内完成，可使院前抢救成功率提升18%。院前液体复苏需严格遵循限制性液体复苏原则：对于未控制出血的骨盆创伤患者，维持收缩压在80~90mmHg即可，避免过度补液导致凝血块脱落、稀释性凝血功能障碍。晶体液首选等渗平衡晶体液，避免使用低渗盐水或含糖液体，初始复苏剂量控制在1000ml以内，合并颅脑损伤患者可适当提升收缩压至90~100mmHg以保证脑灌注。有条件的院前急救单位可尽早输注1~2U浓缩红细胞，搭配1U新鲜冰冻血浆，比例维持在1:1~1:2，可降低院前凝血功能障碍发生率。（二）院内初始评估与分型患者入院后需按照创伤高级生命支持（AdvancedTraumaLifeSupport,ATLS）流程完成ABCDE快速评估，10分钟内明确血流动力学状态、合并伤类型、骨盆骨折稳定性。血流动力学分层标准：①稳定型：收缩压≥90mmHg，心率<100次/分，乳酸<2mmol/L；②不稳定型：收缩压<90mmHg，心率>100次/分，乳酸2~4mmol/L；③濒危型：收缩压<70mmHg，对补液无反应，乳酸>4mmol/L。骨盆骨折分型推荐采用Young-Burgess分型结合Tile分型，指导急救方案选择：Young-Burgess分型中，前后挤压型（APC）Ⅲ型、侧方挤压型（LC）Ⅲ型、垂直剪切型（VS）均为不稳定性骨折，死亡率高达20%~30%，85%合并血流动力学不稳定；Tile分型中，TileB型为旋转不稳定，TileC型为旋转+垂直不稳定，均需急诊干预。CT平扫+三维重建是评估骨盆骨折稳定性的金标准，对于血流动力学不稳定患者，可先行床旁超声快速评估腹膜后血肿情况，明确是否存在大量出血，待血流动力学稳定后再完成三维重建。伤情评估需同时关注合并伤：骨盆骨折合并腹膜后血肿发生率约60%~80%，出血量可达到2000~4000ml；合并尿道损伤发生率约15%~20%，直肠会阴损伤发生率约4%~10%，开放性骨盆骨折合并直肠损伤死亡率可高达50%以上；合并下肢血管神经损伤发生率约10%~15%，需要早期排查足背动脉搏动、下肢感觉运动功能。三、急诊出血控制策略（一）静脉与凝血功能管理2024年欧洲创伤学会（EuropeanTraumaSociety,ETS）发布的创伤凝血病指南明确推荐，严重骨盆骨折出血患者需早期实施损伤控制复苏（DamageControlResuscitation,DCR），遵循1:1:1输血策略（红细胞:新鲜冰冻血浆:血小板=1:1:1），可降低凝血功能障碍相关死亡率30%以上。实验室监测指标需每1~2小时重复检测，包括动脉血气分析（pH、乳酸、碱剩余）、凝血功能（INR、APTT、纤维蛋白原）、血小板计数，目标值为：pH>7.25，乳酸<2mmol/L，纤维蛋白原>1.5g/L，INR<1.5，血小板计数>100×10⁹/L。当纤维蛋白原<1.5g/L时，需输注冷沉淀或纤维蛋白原原制剂，推荐剂量为3~4g纤维蛋白原，可快速提升凝血功能。氨甲环酸的应用需遵循CRASH-2试验方案，伤后1小时内给予1g负荷量静脉推注，后续1g维持24小时，伤后3小时内给药均可降低出血相关死亡率，超过3小时给药获益降低，合并颅脑损伤患者无禁忌，仍推荐常规使用。对于濒危型骨盆骨折患者，建议建立至少2条14G~16G外周静脉通路，必要时行中心静脉置管，监测中心静脉压指导补液，同时监测有创动脉血压，实时掌握血流动力学变化。（二）骨盆填塞技术对于经复苏后血流动力学仍不稳定的不稳定性骨盆骨折，急诊骨盆填塞是快速控制出血的有效手段，尤其适用于合并腹腔脏器损伤需要开腹手术的患者，以及不具备血管造影栓塞条件的基层医疗机构。手术操作要点：采用下腹正中切口，开腹后首先探查处理腹腔内脏器损伤，随后打开双侧盆壁后腹膜，清除血肿后采用三块纱布垫分别填塞双侧耻骨后间隙和骶前间隙，填塞力度以达到压迫止血目的，避免过度填塞导致压力过高引起组织坏死，填塞完成后逐层关闭腹腔，术后48~72小时待血流动力学稳定、凝血功能纠正后，再行二次手术取出填塞物，评估骨盆稳定性。近年来前瞻性研究数据显示，急诊骨盆填塞控制出血的成功率可达85%以上，术后脓毒症发生率约12%，低于血管栓塞的18%。对于开放性骨盆骨折合并会阴损伤患者，可经会阴切口行盆腔填塞，避免经腹操作增加感染风险，同时一期清创处理会阴直肠损伤，乙状结肠造瘘转流粪便，降低盆腔感染发生率。（三）血管造影栓塞技术血管造影栓塞（AngiographicEmbolization,AE）是不稳定骨盆骨折出血微创治疗的首选方案，对于血流动力学相对稳定、经复苏后收缩压可维持在80mmHg以上的患者，推荐首选AE治疗。2023年一项Meta分析纳入12项临床研究共1896例患者，结果显示AE治疗骨盆骨折出血的技术成功率为92.7%，临床止血成功率为86.3%，死亡率为10.5%，显著低于保守治疗的22.1%。操作要点：首先行双侧髂内动脉造影，明确出血部位，骨盆骨折出血约90%来源于髂内动脉分支，因此常规行髂内动脉分支栓塞，栓塞材料根据出血速度选择：对于急性活动性出血（出血速度>1ml/min）采用弹簧圈栓塞，对于弥漫性渗血采用吸收性明胶海绵颗粒栓塞，栓塞后需再次造影确认出血停止，若为髂外动脉或髂总动脉损伤，需优先考虑血管重建，避免肢体缺血坏死。注意事项：双侧髂内动脉栓塞一般不会导致盆腔脏器缺血坏死，但若存在阴部内动脉双侧栓塞，部分患者可能出现会阴皮肤坏死，发生率约2%~3%，栓塞后需密切观察会阴皮肤血运。对于血流动力学不稳定，紧急开腹填塞后仍存在持续性出血的患者，可在术后立即行血管造影栓塞，两者联合治疗的止血成功率可达到95%以上。（四）外固定支架固定骨盆外固定支架是损伤控制阶段稳定骨盆环、减少骨盆容积、控制出血的重要手段，其指征包括：①不稳定性骨盆骨折合并血流动力学不稳定，经初步复苏后仍存在循环波动；②需要临时稳定骨盆环，为后续血管造影或其他合并伤手术创造条件；③开放性骨盆骨折，不适宜早期行内固定治疗；④严重多发伤，需要等待病情稳定后再行确定性内固定。操作要点：推荐采用前侧入路外固定，进针点选择髂嵴或髂前下棘，髂嵴进针操作简单，可快速放置，适合急诊急救，进针方向沿髂骨内外板之间，每侧置入2~3枚直径5mm的Schanz针，连接连杆后收紧固定，复位目标是恢复骨盆环的大体对位对线，纠正垂直移位和旋转分离，不需要追求解剖复位，操作时间控制在30~45分钟以内，避免长时间操作加重患者创伤。固定完成后需拍摄X线片确认针道位置和骨折复位情况，术后定期消毒针道，预防针道感染，针道感染发生率约8%~15%，多数经换药可控制。研究显示，不稳定性骨盆骨折早期行外固定支架固定可使腹膜后压力升高至25~35mmHg，达到压迫静脉止血的目的，可减少出血量约30%~40%，降低早期死亡率。对于垂直不稳定型骨盆骨折，单纯前侧外固定稳定性不足，可联合股骨髁上骨牵引纠正垂直移位，提升稳定性。四、合并损伤的急诊处理（一）开放骨盆骨折处理开放性骨盆骨折是最高危的骨盆损伤类型，死亡率可达30%~50%，损伤控制阶段处理原则为：①彻底清创，清除所有失活组织和异物，反复冲洗创面；②控制出血，对于创面活动性出血予以结扎或填塞；③修复损伤脏器，合并直肠肛管损伤需行乙状结肠近端造瘘，完全转流粪便，远端直肠冲洗，骶前引流，合并尿道断裂早期行膀胱造瘘，二期行尿道修复；④稳定骨盆环，采用外固定支架固定，不推荐早期行内固定；⑤术后予以广谱抗生素预防感染，疗程不少于5天，根据细菌培养结果调整抗生素。根据2024年中国创伤骨科学组开放骨盆骨折诊疗共识，对于GustiloⅢ型开放骨盆骨折，推荐伤后24~72小时内重复清创，连续清创2~3次，待创面干净、无感染迹象后再行二期修复。（二）腹膜后血肿处理多数骨盆骨折合并的腹膜后血肿可通过保守治疗、血管栓塞控制出血，不需要切开探查，切开探查仅适用于：①合并腹腔内脏器损伤需要开腹手术，探查发现腹膜后血肿张力大、有搏动性，提示存在大血管损伤；②经血管栓塞和保守治疗后，血流动力学仍不稳定，持续性出血需要外科干预；③开放性骨盆骨折合并腹膜后血肿污染，需要清创引流。切开探查时若无法找到明确出血点，可行双侧髂内动脉结扎，结扎后止血成功率约70%~80%，术后仍需辅助血管栓塞控制残留出血。（三）泌尿生殖道损伤处理骨盆骨折合并尿道损伤，急诊处理以引流尿液、纠正休克为主，对于不完全尿道断裂，可尝试留置导尿管，成功留置者保留导尿管2~3周后拔除，对于完全尿道断裂，急诊行耻骨上膀胱造瘘，3~6个月后再行尿道吻合术，不推荐急诊行尿道吻合，并发症发生率高达60%以上。合并膀胱破裂，无论腹膜内还是腹膜外破裂，均需要急诊手术修补，引流尿液，避免尿性腹膜炎。女性合并阴道损伤，需要早期清创缝合，避免后期出现阴道狭窄。（四）神经血管损伤处理骨盆骨折合并腰骶丛神经损伤发生率约10%~20%，损伤控制阶段不推荐一期手术探查，待患者病情稳定、骨折复位固定后，根据神经功能恢复情况决定是否行手术探查松解，若骨折复位后神经功能无恢复，伤后2~3周可行手术探查。合并下肢主要血管损伤，表现为足背动脉消失、肢体缺血，需要急诊行血管探查重建，恢复肢体血运，避免肢体坏死，同时稳定骨盆骨折，为血管修复创造条件。五、损伤控制第二阶段：生理恢复与术前准备损伤控制第一阶段（初始止血与稳定）完成后，需要进入第二阶段，即生理支持与调整，待患者生理指标达标后再行确定性手术。此阶段的核心是纠正致死性三联征，维持内环境稳定，具体监测目标为：①核心体温>35.5℃，无持续性低体温；②血流动力学稳定：不需要大剂量血管活性药物维持血压，乳酸<2mmol/L，碱剩余>-4mmol/L；③凝血功能纠正：INR<1.5，APTT<45s，纤维蛋白原>1.5g/L，血小板>100×10⁹/L；④呼吸功能稳定：血氧饱和度>95%，动脉血氧分压>80mmHg，不需要高浓度吸氧，可脱离呼吸机辅助通气或氧合指数>300mmHg；⑤无严重活动性感染，器官功能稳定，心、肝、肾功能无进行性恶化。生理调整时间通常为2~7天，严重多发伤患者可延长至10~14天，不建议过早行确定性手术，2022年一项回顾性研究显示，生理指标未达标即行确定性手术，术后MODS发生率是达标后手术的3.2倍，死亡率是2.7倍。此阶段需要维持有效循环容量，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调，早期启动肠内营养支持，维持肠道黏膜屏障功能，预防应激性溃疡，预防深静脉血栓形成，推荐伤后12~24小时出血控制后，即可启动低分子肝素预防血栓，剂量为4000IU每日一次，对于出血风险高的患者，可联合下肢气压治疗，降低血栓发生率。术前需要完善骨盆CT三维重建，明确骨折类型和移位情况，制定确定性手术方案，同时完成相关检验检查，评估手术耐受性，调整基础疾病状态，如控制血压、血糖，纠正贫血低蛋白血症。六、确定性手术治疗（一）手术时机选择确定性手术的最佳时机为伤后2~14天，此时患者生理状态已经稳定，出血已经控制，感染风险低，骨折周围血肿未机化，复位难度低，多数患者可在此时间段完成手术。对于TileC型不稳定性骨盆骨折，若患者生理状态恢复快，可在伤后48~72小时后行确定性手术，若合并严重颅脑损伤或胸腹部创伤，可延迟至伤后1~2周，不推荐延迟超过3周，超过3周后骨折开始纤维愈合，复位难度显著增加，复位优良率下降20%~30%。（二）手术入路与固定方式选择根据骨折类型选择合适的手术入路和固定方式：①前后挤压型骨折合并耻骨联合分离>2.5cm，采用下腹正中切口或耻骨联合上横切口，行钢板螺钉固定耻骨联合，合并骶髂关节分离，可选择经腹切口或骶髂关节前方入路行钢板固定，或后方入路行骶髂螺钉固定；②侧方挤压型骨折合并耻骨支骨折，对于移位明显者，采用髂腹股沟入路或改良Stoppa入路行钢板固定，骶骨骨折压缩移位可采用经皮骶髂螺钉固定；③垂直剪切型骨折，需要同时固定前环和后环，前环采用外固定或钢板固定，后环根据骨折情况选择骶髂螺钉固定、骶骨钢板固定或者骶骨棒固定，对于垂直移位明显的患者，需要先复位垂直移位，再行固定，恢复骨盆的垂直稳定性。近年来经皮微创固定技术发展迅速，对于不稳定性骨盆骨折，生理稳定后采用经皮骶髂螺钉固定后环，经皮钢板固定前环，手术创伤小，出血少，感染率低，术后恢复快，适应症为骨折复位满意，能够清晰透视定位的患者，Meta分析显示微创固定的术后感染发生率为2.1%，低于开放手术的7.8%，术后功能评分优良率相当。（三）复位质量评估与功能锻炼术后需要复查骨盆平片、出入口位片及CT三维重建，评估复位质量，采用Matta评分标准：复位后骨折移位<1mm为优，1~3mm为良，>3mm为差，优良率需要达到90%以上才能获得良好的功能预后。术后功能锻炼遵循循序渐进原则：术后1~2周，卧床行下肢肌肉等长收缩锻炼，术后2~4周，逐步开始在床上坐起，活动髋关节膝关节，术后6~8周，根据骨折愈合情况，逐步开始部分负重站立行走，术后3个月，骨折完全愈合后逐步恢复完全负重。七、并发症防治（一）早期并发症1.出血性休克：是早期最主要的死亡原因，预防关键在于早期稳定骨盆、控制出血、早期复苏，纠正凝血功能障碍，若术后仍存在持续性出血，需要及时复查血管造影，明确是否存在残留出血，再次栓塞止血。2.盆腔感染：多见于开放性骨盆骨折、合并直肠损伤患者，预防措施包括早期彻底清创、通畅引流、合理使用抗生素，一旦发生盆腔脓肿，需要及时切开引流，根据药敏结果调整抗生素，控制感染。3.深静脉血栓与肺栓塞：骨盆骨折患者深静脉血栓发生率高达15%~30%，肺栓塞发生率约2%~5%，是围手术期死亡的重要原因，预防措施包括早期活动、药物预防（低分子肝素）、物理预防（气压治疗），对于高风险患者，可术前放置下腔静脉滤器，预防致死性肺栓塞。4.多器官功能障碍综合征：严重骨盆骨折合并多发伤患者MODS