骨质疏松性骨折防治指南(2025年版)

骨质疏松性骨折防治指南(2025年版)1核心定义与流行现状骨质疏松性骨折是指受到轻微创伤或日常活动中即发生的脆性骨折，是骨质疏松症的严重终末结局，骨折部位常见于椎体、髋部、桡骨远端、肱骨近端、骨盆等。依据国家卫生健康委2024年发布的全国骨质疏松症流行病学调查数据，我国50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%，其中女性为32.1%、男性为6.9%；65岁以上人群总体患病率达32.0%，女性患病率升至51.6%。2024年我国骨质疏松性骨折年新发病例约276万例，其中椎体骨折占比48%、髋部骨折占比22%、桡骨远端骨折占比17%、其他部位占比13%。骨质疏松性骨折预后差，髋部骨折患者1年内全因死亡率达20.1%，永久性致残率达50.3%，仅30%患者能恢复至骨折前功能水平；椎体骨折患者1年内二次骨折风险升高4倍，5年生存率较未骨折人群降低23%。本指南适用于各级医疗机构对50岁及以上人群、骨质疏松高危人群的骨质疏松性骨折全流程防控，也可作为健康人群自我管理的参考依据。2风险分层与筛查路径2.1风险评估工具2.1.1国际骨质疏松基金会（IOF）1分钟风险测试题：任意1题回答为“是”即判定为骨折高风险，需进一步完善骨密度检测。核心问题包括：是否曾因轻微摔倒发生骨折、父母是否有髋部骨折史、是否身高较年轻时降低超过3cm、是否体重指数（BMI）<18.5kg/㎡、是否连续3个月以上服用糖皮质激素、是否患有类风湿关节炎、是否患有1/2型糖尿病或甲亢、女性是否45岁前绝经、男性是否存在性功能减退症状。2.1.22025版中国人群校准FRAX®骨折风险评估工具：纳入年龄、性别、体重、身高、骨折史、父母髋部骨折史、吸烟、饮酒、糖皮质激素使用、类风湿关节炎、继发性骨质疏松、股骨颈骨密度12项参数，计算10年髋部骨折风险与10年主要骨质疏松性骨折（椎体、髋部、前臂、肱骨近端）风险。阈值判定标准为：10年髋部骨折风险≥3%或主要骨质疏松性骨折风险≥20%，判定为极高危人群，需立即启动干预。2.2筛查人群所有≥50岁女性、≥55岁男性需每2年开展1次骨质疏松筛查；以下人群不受年龄限制，需每年开展1次筛查：有脆性骨折史人群、长期糖皮质激素使用者（每日泼尼松等效剂量≥5mg，连续使用≥3个月）、慢性肾脏病3期及以上人群、性腺功能减退人群、类风湿关节炎/系统性红斑狼疮等自身免疫病人群、1/2型糖尿病患者、甲状腺疾病患者。2.3筛查路径第一步完成风险评估，高风险人群第二步完善双能X线吸收法（DXA）骨密度检测，检测部位为腰椎1-4、股骨颈、全髋，该方法为骨质疏松诊断金标准。诊断阈值：T值≤-2.5判定为骨质疏松；T值处于-1.0~-2.5区间判定为低骨量；无论T值水平如何，只要存在脆性骨折史，均判定为严重骨质疏松。第三步可同步检测空腹血清Ⅰ型原胶原N-端前肽（P1NP）、Ⅰ型胶原C-末端肽交联（β-CTX）两项骨转换标志物，用于评估骨转换速率、预测骨折风险、后续监测药物疗效。3一级预防（未骨折阶段防控）3.1基础干预措施3.1.1营养补充：50~70岁男性每日钙推荐摄入量为1000mg，≥50岁女性、≥71岁男性每日钙推荐摄入量为1200mg，每日总摄入量不超过2000mg，避免增加肾结石风险。维生素D补充：普通人群每日400~800IU，骨质疏松高危人群、65岁以上老年人每日800~1200IU，需将血清25羟维生素D水平维持在≥20ng/ml（50nmol/L），极高危人群建议维持在≥30ng/ml（75nmol/L）。膳食优先选择高钙食物：每日摄入300ml纯牛奶（含钙约320mg）、500g深绿色蔬菜、100g豆制品，同时坚持低盐饮食，每日钠摄入量≤5g，减少碳酸饮料、浓咖啡、高糖食物摄入。3.1.2生活方式管理：严格戒烟，避免被动吸烟；限酒，男性每日酒精摄入量≤25g，女性≤15g；避免久坐，每坐位30分钟需起身活动5分钟。3.1.3运动干预：2025年最新推荐“抗阻运动+负重有氧运动+平衡训练”组合方案：每周累计≥150分钟中等强度负重有氧运动（快走、慢跑、太极拳等，心率达到最大心率的60%~70%，最大心率=220-年龄）；每周至少2次抗阻运动（哑铃、弹力带、深蹲等，针对背部、下肢核心肌群，每组动作10~15次，每次2~3组）；每周至少3次平衡训练（单脚站立、八段锦等，每次20分钟）。存在平衡障碍的人群避免进行剧烈跑跳、登高类运动，运动时需有家属陪同。3.1.4跌倒预防：完成居家环境改造：地面做防滑处理、清除通道障碍物、卫生间/走廊安装扶手、卧室配置夜间小夜灯、家具边角做软包；日常穿着防滑鞋，避免穿拖鞋、高跟鞋；就诊时告知医生避免开具易致跌倒的药物（镇静催眠药、第一代抗组胺药、抗精神病药、易致体位性低血压的降压药）；65岁以上人群每年完成1次跌倒风险评估，高风险人群可每年接种流感、肺炎疫苗，避免因病态虚弱导致跌倒。3.2药物干预3.2.1干预指征：DXA检测T值≤-2.5；T值处于-1.0~-2.5区间且FRAX评估10年髋部骨折风险≥3%或主要骨折风险≥20%；低骨量合并任意1项高危因素（父母髋部骨折史、吸烟、过量饮酒、长期糖皮质激素使用）。3.2.2一线用药方案：①双膦酸盐：为首选口服抗骨吸收药物，阿仑膦酸钠每周1次，每次70mg，空腹服用，搭配200ml白水送服，服药后30分钟内保持直立位，避免进食其他食物或药物，eGFR<35ml/min的肾功能不全人群禁用，常规疗程3~5年，极高危人群可延长至5~10年，疗程结束后评估是否进入药物假期。②地舒单抗：为注射类抗骨吸收药物，每6个月皮下注射1次，每次60mg，适用于不能耐受口服双膦酸盐、肾功能不全的人群，常规疗程5~10年，停药时需衔接口服双膦酸盐治疗6~12个月，避免骨量快速反弹。3.2.3其他用药方案：①降钙素：鲑鱼降钙素鼻喷剂或注射剂，适用于合并明显骨痛的骨质疏松患者，疗程不超过6个月，避免长期使用升高肿瘤风险。②雷洛昔芬：雌激素受体调节剂，适用于绝经后女性，不增加子宫内膜癌风险，可同时降低乳腺癌风险，有静脉血栓史人群禁用。③促骨形成药物：特立帕肽、阿巴洛肽，每日皮下注射，适用于严重骨质疏松（T值≤-3.0、合并脆性骨折史）人群，最长疗程2年，用药结束后需衔接抗骨吸收药物维持骨密度。3.2.4用药原则：钙与维生素D是所有抗骨质疏松药物治疗的基础，需全程补充；不推荐两种抗骨吸收药物长期联合使用；促骨形成药物与抗骨吸收药物序贯使用可获得最佳骨密度提升效果。4二级预防（骨折急性期处置）4.1常见骨折处置原则4.1.1椎体骨折：首先通过影像学、病理检查排除肿瘤、结核、感染等导致的病理性骨折。急性期疼痛明显者可卧床休息1~2周，佩戴腰围保护，优先选择非甾体类镇痛药缓解疼痛，需避免长期卧床，尽量早期下床活动。符合以下指征可选择椎体成形术（PVP）或椎体后凸成形术（PKP）：保守治疗3天疼痛无明显缓解、椎体压缩程度超过1/3、合并神经压迫症状，手术可快速止痛，术后24小时即可下床活动，降低长期卧床并发症风险。4.1.2髋部骨折：执行“黄金48小时”处置原则，无手术禁忌者需在骨折后48小时内完成手术，可降低30%的1年内死亡率。股骨颈骨折患者，65岁以下可行内固定术，65岁以上优先选择髋关节置换术；股骨粗隆间骨折患者优先选择髓内钉内固定术。4.1.3桡骨远端骨折：80%以上患者可通过手法复位+石膏固定4~6周治愈，复位效果不佳、关节面受累超过2mm的患者可行切开复位内固定术。4.1.4其他部位骨折：肱骨近端骨折无明显移位者可保守治疗，移位明显者行内固定术；骨盆脆性骨折优先选择保守治疗，合并明显移位、神经压迫者可行微创手术固定。4.2急性期抗骨质疏松治疗2025版指南明确推荐：骨折后2周内即可启动抗骨质疏松治疗，不会影响骨折愈合，可降低35%的1年内二次骨折风险。急性期合并明显骨痛者可先使用降钙素治疗2~4周缓解疼痛，之后更换为双膦酸盐、地舒单抗或促骨形成药物；严重骨折（髋部骨折、≥2个椎体骨折）患者优先选择促骨形成药物治疗1~2年，之后衔接抗骨吸收药物维持；钙与维生素D在骨折后立即启动补充，每日钙摄入量1200mg，维生素D摄入量1000~1200IU。4.3急性期并发症预防术后24小时启动深静脉血栓预防：穿着梯度压力弹力袜、使用低分子肝素抗凝、尽早开展肌肉收缩活动；长期卧床者每2小时翻身1次，使用减压床垫预防压疮；定期拍背咳痰，鼓励患者咳嗽，预防肺部感染；体位变换时遵循“3个30秒”原则：醒后平躺30秒、坐起停留30秒、站立30秒后再行走，避免体位性低血压跌倒。5三级预防（术后康复与长期管理）5.1分部位康复方案5.1.1椎体骨折：腰围佩戴时间不超过3个月，避免久坐、弯腰提重物、负重劳作，术后1周开始循序渐进开展腰背肌功能锻炼（五点支撑、小燕飞，每次10~15组，每日2次），术后3个月可恢复日常活动，避免剧烈运动。5.1.2髋部骨折：术后第1天开始踝泵运动、股四头肌等长收缩训练，术后2~3天在助行器辅助下部分负重站立，术后6周根据骨折愈合情况逐渐过渡至全负重行走，术后3个月基本恢复行走功能，需长期坚持平衡训练，降低跌倒风险。5.1.3桡骨远端骨折：石膏固定期间每日活动手指、肘关节，避免关节僵硬，拆除石膏后开展腕关节屈伸、旋转功能锻炼，2~3个月可恢复正常腕关节功能。5.2长期随访管理所有骨质疏松性骨折患者需终身随访管理：每年复查1次DXA骨密度（固定检测部位、检测仪器，确保结果可比性），每6个月复查1次P1NP、β-CTX骨转换标志物。疗效判定标准：抗骨吸收治疗后β-CTX较基线下降≥40%，促骨形成治疗后P1NP较基线上升≥40%，或每年骨密度提升≥3%，判定为治疗有效。未达疗效标准者需调整用药方案：口服双膦酸盐无效者更换为地舒单抗，抗骨吸收药物无效者更换为促骨形成药物。5.3药物疗程管理双膦酸盐治疗3~5年后评估：若T值回升至≥-2.0、无新发骨折、FRAX评估风险降至阈值以下，可进入药物假期，每1~2年复查骨密度，若骨密度下降≥5%或风险回升至阈值以上，重新启动治疗。地舒单抗治疗5年后评估符合停药条件者，需口服双膦酸盐6~12个月后再停药，避免直接停药导致的骨量快速丢失、多发骨折风险。促骨形成药物最长使用2年，之后必须衔接抗骨吸收药物维持骨密度。5.4二次骨折预防骨质疏松性骨折患者1年内二次骨折风险是普通人群的5倍，需每年完成1次跌倒风险评估，每半年排查1次居家环境安全隐患，合并糖尿病、高血压、类风湿关节炎等基础疾病者需严格控制病情，使用糖皮质激素者需同步坚持抗骨质疏松治疗。6特殊人群防控要点6.1≥80岁高龄人群：每日钙摄入量1200mg，维生素D摄入量1000~2000IU，血清25羟维生素D维持在≥30ng/ml；运动优先选择太极拳、八段锦、慢走等低强度项目；优先选择注射类抗骨质疏松药物（地舒单抗、特立帕肽），避免口服双膦酸盐的胃肠道不良反应。6.2绝经后女性：60岁以下、绝经10年以内、合并明显更年期症状、无乳腺疾病/子宫内膜病变/静脉血栓史者，可选择雌激素补充治疗，同时定期复查乳腺超声、子宫附件超声。6.3男性骨质疏松患者：首先排查性腺功能，睾酮水平低于正常者可补充睾酮治疗，抗骨质疏松治疗首选双膦酸盐类药物。6.4糖皮质激素诱导的骨质疏松：只要预计使用糖皮质激素≥3个月，无论剂量多少，均需补充钙与维生素D；若T值≤-1.0或FRAX评估为高风险，立即启动抗骨吸收治疗，优先选择双膦酸盐。6.52型糖尿病患者：糖尿病患者骨密度正常也可能存在骨质量下降、骨折风险升高，只要存在脆性骨折史或FRAX评估为高风险，立即启动抗骨质疏松治疗，同时严格控制血糖，避免低血糖导致跌倒。6.6慢性肾脏病3~5期患者：eGFR≥35ml/min可使用双膦酸盐，eGFR<35ml/min优先选择地舒单抗，同时定期监测血钙、血磷、甲状旁腺激素水平，排查肾性骨营养不良。7常见误区解读7.1误区1：喝骨头汤可以补钙。100ml骨头汤含钙仅2mg，仅为100ml牛奶含钙量的1/54，且骨头汤脂肪含量高，不仅无法有效补钙，还可能升高血脂、血尿酸水平。7.2误区2：骨质疏松是老年病，年轻人无需预防。人体骨量峰值在30岁左右达到最高，30岁前骨量积累越充足，老年发生骨质疏松的时间越晚、程度越轻。年轻人长期久坐、过量饮用碳酸饮料、节食减肥、缺乏运动、吸烟饮酒都会导致骨量提前丢失，甚至30岁前就出现低骨量、骨质疏松。7.3误区3：单纯补钙就可以治疗骨质疏松。骨质疏松的核心机制是骨吸收速率大于骨形成速率，单纯补钙仅能补充骨代谢的原料，无法纠正骨代谢失衡，必须联合抗骨质疏松药物才能达到治疗效果。7.4误区4：有肾结石的人群不能补钙。每日钙摄入量不超过2000mg、同时补充维生素D、多饮水，不