骨质疏松性骨折预防防治指南

骨质疏松性骨折预防防治指南骨质疏松性骨折（又称脆性骨折），指的是骨强度下降、骨脆性增加的前提下，受到日常轻微外力（如站立高度跌倒、弯腰、咳嗽、搬重物等）即可发生的骨折，是骨质疏松症最严重的不良结局，具有高死亡率、高致残率、高医疗负担的特点。根据国际骨质疏松基金会（IOF）2021年发布的《亚洲骨质疏松症流行病学报告》，中国50岁以上人群骨质疏松症患病率达19.2%，患病人数超9000万，骨量减少人群超过2亿；50岁以上人群骨质疏松性骨折年发生率约为3.1%，相当于全球每3秒钟、中国每10秒钟就有1例骨质疏松性骨折发生。截至2023年，中国50岁以上人群发生过骨质疏松性骨折的总人数已超过1000万，其中最具危害的髋部骨折，患者1年内全因死亡率达15%~33%，永久致残率达50%，仅15%~20%的患者能恢复到骨折前的活动能力。在经济负担方面，2010年中国骨质疏松性骨折相关直接医疗支出约为204亿元，预计到2050年将攀升至1825亿元，占国内老年疾病总医疗支出的15%以上，已成为威胁我国老年人群健康和生活质量的重大公共卫生问题。一、骨质疏松性骨折风险评估与筛查规范骨质疏松性骨折的核心危险因素包括低骨量、骨质量下降、跌倒风险升高，早期规范筛查评估是预防骨折的核心前提。目前临床通用的评估流程为：先通过初筛识别高危人群，再通过骨密度检测和骨折风险预测明确干预等级。（一）高危人群初筛符合以下任意一项即为骨质疏松性骨折高危人群，需进一步完善检查：1.年龄≥65岁女性，年龄≥70岁男性；2.绝经后女性，无论年龄；3.50岁以后曾发生过轻微外力导致的骨折；4.有骨质疏松症或脆性骨折家族史；5.体重过低，体重指数（BMI）＜19kg/m²；6.长期不良生活习惯：每日吸烟≥20支、每日饮酒折合酒精≥30g、长期饮用碳酸饮料、咖啡因摄入每日超过400mg；7.长期使用影响骨代谢的药物：糖皮质激素（相当于泼尼松每日＞5mg，连续使用超过3个月）、抗癫痫药、促性腺激素释放激素激动剂、芳香化酶抑制剂、噻唑烷二酮类降糖药等；8.患有影响骨代谢的基础疾病：类风湿关节炎、甲状旁腺功能亢进、糖尿病、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤骨转移等；9.长期卧床、低体力活动、运动量不足人群。自我初筛可采用两种简易工具：①亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）：OSTA指数=（体重kg-年龄）×0.2，指数＞-1为低风险，-4≤指数≤-1为中风险，指数＜-4为高风险；②IOF骨质疏松症1分钟测试：回答是否存在以下任一问题：你是否曾经因为轻微碰撞或跌倒就伤到骨骼？你的父母是否曾被诊断为骨质疏松或发生过轻微跌倒后骨折？你是否年龄超过40岁，而且身高比年轻时的最高身高降低了超过3cm？你是否吸烟？你是否每天饮酒超过3个标准饮酒单位？你是否经常腹泻超过3个月？你是否患有闭经或过早绝经（45岁之前绝经）？你是否曾经有过连续超过12个月没有月经（除了怀孕和绝经）？男性是否患有阳痿或性欲低下？你是否长期服用糖皮质激素？如果任意一项回答为“是”，即为骨质疏松高风险人群，需进一步检查。（二）诊断与风险分级目前骨质疏松症诊断的金标准为双能X线吸收法（DXA）检测腰椎和股骨近端骨密度，诊断标准为：T值≥-1.0为骨量正常，-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松症，T值≤-2.5同时合并1处及以上脆性骨折诊断为严重骨质疏松症。对于未发生骨折的人群，需采用世界卫生组织推荐的骨折风险预测工具（FRAX）计算未来10年骨折风险，符合以下任意一项即为需要启动干预的高骨折风险：①10年髋部骨折概率≥3%；②任何主要骨质疏松性骨折概率≥20%。已经发生过脆性骨折的患者，无论骨密度结果如何，直接判定为极高骨折风险，需立即启动治疗预防再骨折。二、分级预防策略骨质疏松性骨折的预防遵循三级预防原则，不同风险人群采用不同的预防策略：（一）一级预防：目标人群为骨量正常或骨量减少的高危人群，核心目标是提高峰值骨量、减缓骨量丢失、降低骨折发生风险骨质疏松的发生与峰值骨量高低和绝经后/老年后骨量丢失速度直接相关，研究证实，人体峰值骨量在25~30岁达到高峰，峰值骨量每增加10%，骨质疏松症的发病年龄推迟13年，骨质疏松性骨折风险降低50%，因此一级预防需要从儿童青少年时期开始，贯穿全生命周期。1.营养干预（1）钙摄入：钙是维持骨矿含量的核心原料，根据中国营养学会《中国居民膳食营养素参考摄入量（2023版）》推荐：18~49岁成人每日钙推荐摄入量为800mg，50岁及以上人群每日推荐摄入量为1000~1200mg，可耐受最高摄入量为2000mg，超过该剂量会增加肾结石、心血管疾病风险。我国居民日常膳食钙摄入量平均为400~500mg，缺口约500mg左右，因此优先选择食补，含钙丰富的食物包括：奶及奶制品（每100ml鲜牛奶含钙约100~120mg，每日饮用300ml鲜牛奶可补充约300mg元素钙）、豆制品（每100g北豆腐含钙约138mg）、绿叶蔬菜（油菜、菠菜、西兰花，每100g含钙约50~150mg）、虾皮、芝麻等。食补不足的人群可补充钙剂，钙剂分为碳酸钙和柠檬酸钙，碳酸钙含钙量高（约40%）、价格低廉，适合无胃肠道疾病、肾功能正常的人群，需要随餐服用；柠檬酸钙含钙量低（约21%），不需要胃酸分解，吸收好，对胃肠道刺激小，适合胃酸缺乏、肾功能不全、容易发生肾结石的人群。不推荐长期大剂量补钙，每日元素钙总摄入量（包括食补+钙剂）不超过2000mg。（2）维生素D摄入：维生素D的核心作用是促进肠道钙吸收、维持肌肉功能、降低跌倒风险，中国营养学会推荐：18~70岁成人每日维生素D推荐摄入量为400IU（10μg），70岁以上老年人为600IU（15μg），骨质疏松症患者每日推荐剂量为800~1000IU。人体维生素D主要通过皮肤经紫外线照射合成，因此建议每日户外晒太阳15~30分钟，春秋季在上午10点到下午2点，夏季避开正午强光，冬季注意保暖。膳食补充方面，维生素D含量丰富的食物包括海鱼、动物肝脏、蛋黄、奶油等，日晒不足、食补不足的人群需要额外补充维生素D制剂。对于老年人、肝肾功能不全的人群，可补充活性维生素D（骨化三醇、阿法骨化醇），不需要肝肾羟化激活，直接发挥作用，安全性较好。补充维生素D期间建议定期监测血清25羟维生素D水平，维持在20ng/ml（50nmol/L）以上，最好维持在30~50ng/ml，可降低跌倒和骨折风险。（3）其他营养：蛋白质是骨基质合成的核心原料，长期蛋白质摄入不足会导致骨基质合成减少，骨量丢失加快，推荐成人每日蛋白质摄入量为0.8~1.0g/kg体重，65岁以上老年人推荐1.0~1.2g/kg体重，例如60kg体重的老年人每日需要摄入60~72g蛋白质，日常饮食可搭配：1个鸡蛋（约7g蛋白质）+300ml牛奶（约9g蛋白质）+50g瘦猪肉（约10g蛋白质）+50g鱼虾（约10g蛋白质）+100g北豆腐（约8g蛋白质），即可满足基本需求。同时要限制高钠摄入，每日食盐摄入量不超过5g，高钠饮食会促进尿钙排泄，每排出100mmol钠会丢失26~30mg钙，长期高盐饮食会加速骨量丢失。避免过量饮用碳酸饮料、含糖饮料，会影响钙吸收，加速骨量丢失。2.运动干预运动是维持骨量、增加肌肉力量、改善平衡功能、降低跌倒风险最有效的非药物干预方式，不同年龄段人群选择不同的运动方式：（1）儿童青少年：建议每日进行至少1小时的中等强度负重运动，如跳绳、篮球、跑步等，促进峰值骨量积累，避免久坐不动。（2）中老年人：推荐每周累计150分钟中等强度的负重有氧运动，如快走、慢跑、爬楼梯、广场舞，中等强度判断标准为运动时心率达到（170-年龄）次/分，能说话但不能唱歌；同时每周进行2~3次抗阻运动，每次20~30分钟，如举哑铃、弹力带训练、靠墙静蹲、深蹲，锻炼骨骼肌，肌肉量每增加1kg，骨密度可提高约2%，跌倒风险降低10%~15%；每日进行10~15分钟的平衡训练，如太极拳、八段锦、单腿站立，已有研究证实长期坚持太极拳可降低43%的跌倒风险，降低30%的骨折风险。运动过程中注意做好防护，避免过度弯腰、扭腰、跌倒，对于关节不好的老年人可选择游泳、快走等对关节负荷小的运动，避免爬山、爬楼过度磨损关节。3.跌倒预防约90%的骨质疏松性骨折由跌倒导致，跌倒是骨质疏松性骨折的首要诱发因素，因此预防跌倒是一级预防的核心环节，具体措施包括：（1）居家环境改造：保持地面干燥，移除过道杂物，卫生间安装防滑扶手、铺防滑垫，卧室安装夜灯，沙发、座椅高度合适，方便起身；（2）日常行为习惯：老年人起身遵循“三个半分钟原则”：醒来后平卧半分钟，坐起后靠坐半分钟，站立后在床边停留半分钟再行走，避免体位性低血压导致跌倒；不穿拖鞋、高跟鞋外出，行走时可使用手杖助行，改善平衡；（3）基础疾病管理：定期检查视力、听力，视力下降及时更换眼镜，治疗白内障等眼部疾病；规范控制血压，调整降压药物，避免低血压发生；避免长期使用镇静催眠药、抗组胺药、抗精神病药物等增加跌倒风险的药物，如需使用需从小剂量开始，做好防护。（二）二级预防：目标人群为确诊骨质疏松症未发生骨折的人群，核心目标是延缓骨量丢失、降低首次骨折发生风险已经确诊骨质疏松症的人群，除坚持上述一级预防的生活方式干预外，需要启动规范的药物干预。目前大量循证医学证据证实，单纯补钙和维生素D无法降低骨质疏松性骨折风险，必须规范使用抗骨质疏松药物。1.启动药物治疗的指征符合以下任意一项需要启动药物治疗：①确诊骨质疏松症（T值≤-2.5）；②骨量减少（-2.5＜T值＜-1.0），且FRAX评估为高骨折风险；③糖皮质激素诱导的骨质疏松，长期使用激素超过3个月，无论骨密度结果如何。2.常用抗骨质疏松药物规范目前临床常用药物分为抑制骨吸收类、促进骨形成类和双重作用类，根据骨折风险等级选择：（1）抑制骨吸收类：为目前一线基础用药，适用于大部分中低骨折风险人群：①双膦酸盐：循证医学证据最充分的一线抗骨质疏松药物，可抑制破骨细胞活性，增加骨密度，降低椎体骨折风险40%~70%，降低髋部骨折风险30%~40%。常用药物包括：口服阿仑膦酸钠，每周1次，每次70mg，晨起空腹服用，饮用200ml温白开水，服药后保持站立或坐位30分钟以上，避免平躺，减少食管不良反应；静脉唑来膦酸，每年输注1次，每次5mg，依从性好，适合口服不耐受的人群。禁忌症：活动性胃食管反流、食管动力障碍、严重肾功能不全（估算肾小球滤过率eGFR＜30ml/min/1.73m²）。双膦酸盐连续使用5年后，需要停药1~2年（药物假期），评估骨折风险，降低长期用药导致的下颌骨坏死、不典型股骨骨折等罕见不良反应的发生风险。②地舒单抗（RANKL抑制剂）：为人源化单克隆抗体，每6个月皮下注射1次，不良反应少，可显著降低椎体、非椎体、髋部骨折风险，疗效优于口服双膦酸盐，适合肾功能不全、不能耐受双膦酸盐的高骨折风险人群，无需根据肾功能调整剂量。③选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：代表药物雷洛昔芬，每日口服60mg，主要适用于绝经后女性骨质疏松，可降低椎体骨折风险约30%，不增加子宫内膜癌、乳腺癌的发生风险，禁忌症：有静脉血栓病史或血栓高危人群。④降钙素：主要作用为缓解骨质疏松性骨痛，适合骨痛明显的患者，不作为长期抗骨松的一线用药，疗程一般不超过3个月。（2）促进骨形成类：适用于严重骨质疏松、高/极高骨折风险人群，代表药物特立帕肽（重组人甲状旁腺激素片段），每日皮下注射1次，疗程不超过2年，可促进新骨形成，增加骨密度，降低椎体骨折风险约65%，适合骨密度极低、多发骨松性骨折的患者。（3）双重作用类：代表药物罗莫佐单抗（硬骨抑素抗体），每周皮下注射1次，疗程12个月，同时抑制骨吸收、促进骨形成，可快速提高骨密度，降低骨折风险，适用于极高骨折风险的老年人群，疗效优于特立帕肽，目前已在国内获批上市。3.定期监测骨质疏松症是慢性疾病，需要长期管理，启动治疗后每1~2年复查一次DXA骨密度，评估治疗反应，每年监测血钙、血磷、25羟维生素D、骨转换标志物，调整用药剂量和方案，避免不良反应。（三）三级预防：目标人群为已经发生过骨质疏松性骨折的人群，核心目标是预防再次骨折，降低死亡率和致残率研究证实，发生过一次骨质疏松性骨折后，再次发生骨折的风险是普通人群的5~10倍，椎体骨折后1年内再发相邻椎体骨折的风险高达20%~30%，髋部骨折后再发骨折的死亡率比首次骨折高2倍以上，因此防再骨折是骨质疏松性骨折防治的核心环节。1.立即启动规范抗骨质疏松治疗：骨质疏松性骨折患者无论骨密度结果如何，都属于极高骨折风险，骨折围手术期即可启动抗骨质疏松治疗，不能仅处理骨折忽略骨松的治疗，很多患者骨科手术后只注重伤口愈合，不进行抗骨松治疗，导致短期内再次骨折，严重影响预后。对于极高骨折风险患者，优先选择地舒单抗、特立帕肽、罗莫佐单抗等强效抗骨松药物，快速降低骨折风险，比口服双膦酸盐疗效更显著。2.骨折后尽早功能锻炼：长期卧床会导致骨量快速丢失，卧床1周可丢失1%~1.5%的骨量，相当于正常情况下1年的骨量丢失量，同时会导致肌肉萎缩、肺炎、深静脉血栓等并发症，因此只要身体条件允许，髋部骨折建议48小时内完成手术，术后尽早在床上进行肌肉收缩训练，术后1~2天即可下床借助助行器活动，椎体骨折术后也建议尽早下床活动，避免长期卧床，降低骨量丢失速度。3.强化跌倒防护：已经发生骨折的患者，肌肉力量和平衡功能下降，跌倒风险比未骨折患者高2倍以上，因此除常规居家环境改造外，建议外出时使用手杖或助行器，避免去湿滑、拥挤的场所，日常坚持平衡训练和抗阻运动，改善肌肉力量和平衡功能，降低跌倒风险。三、特殊人群骨质疏松性骨折防治要点1.糖皮质激素诱导的骨质疏松（GIOP）：是最常见的继发性骨质疏松，长期使用糖皮质激素患者，哪怕剂量很低，都会导致骨量快速丢失，骨折风险升高，使用激素剂量越大、疗程越长，骨折风险越高，启动糖皮质激素治疗（疗程≥3个月，剂量相当于泼尼松＞5mg/天），无论年龄，都需要立即进行骨密度检测和FRAX风险评估，高风险人群立即启动抗骨质疏松治疗，基础补充钙和维生素D，高风险加用抗骨松药物。2.糖尿病合并骨质疏松：2型糖尿病患者髋部骨折风险比普通人群高2~3倍，部分患者骨