骨质疏松指南

骨质疏松指南一、疾病核心认知1.1定义与发病本质骨质疏松症是一种以骨量减低、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病，其核心病理机制是骨重建稳态失衡：正常生理状态下，成骨细胞介导的骨形成与破骨细胞介导的骨吸收维持动态平衡，当骨吸收速率持续超过骨形成速率时，骨密度逐年下降，骨小梁变细、断裂、孔隙增多，骨强度显著降低。该病分为三类：原发性骨质疏松症占比90%，包括绝经后骨质疏松症（Ⅰ型，多发生于女性绝经后5~10年）、老年骨质疏松症（Ⅱ型，多见于70岁以上人群）、特发性骨质疏松症（主要见于青少年，病因不明）；继发性骨质疏松症占比10%，由影响骨代谢的疾病（甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、慢性肾病、类风湿关节炎等）或药物（糖皮质激素、质子泵抑制剂、抗癫痫药、芳香化酶抑制剂等）诱发。1.2流行病学数据根据《中国居民骨质疏松症流行病学调查报告（2023）》数据：我国50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%，其中女性患病率32.1%，男性为6.9%；65岁以上人群总体患病率达32.0%，女性升至51.6%，男性为10.7%。估算我国现有骨质疏松症患者约9000万，骨量减低人群超2亿。骨质疏松性骨折是该病最严重的后果，我国每年新发骨质疏松性骨折约260万例，其中椎体骨折占50%，髋部骨折占20%，腕部骨折占15%。髋部骨折后1年内病死率达20%~30%，存活者中50%遗留永久性残疾，20%无法独立行走，仅30%能恢复到骨折前生活质量，单次髋部骨折的平均直接医疗费用约3.5万元。二、高危人群与风险评估2.1高危因素分类不可控因素：种族（白种人＞黄种人＞黑种人）、老龄化、女性绝经、脆性骨折家族史。可控因素：①生活方式：体力活动不足、日照时间＜10分钟/日、吸烟（≥10支/日）、过量饮酒（≥3个标准饮酒单位/日，1个单位约合白酒25ml、啤酒250ml、红酒100ml）、咖啡因摄入≥300mg/日（约合2杯美式咖啡）、高盐饮食、体重过低（BMI＜18.5kg/m²）。②疾病因素：性腺功能减退、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、炎症性肠病、慢性肾脏疾病3期及以上、器官移植术后、系统性红斑狼疮等自身免疫病。③药物因素：长期（≥3个月）使用糖皮质激素（泼尼松≥7.5mg/日）、质子泵抑制剂、肝素、抗抑郁药、促性腺激素释放激素激动剂等。2.2初筛与风险评估方法2.2.1亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）适用于40岁以上人群初筛，计算公式：OSTA指数=（体重kg-年龄）×0.2，结果判定：指数＞-1：低风险，每5年复查1次骨密度；指数-1~-4：中风险，每2~3年复查骨密度；指数＜-4：高风险，需立即完善骨密度检测。举例：60岁女性体重50kg，OSTA指数=（50-60）×0.2=-2，属于中风险。2.2.2国际骨质疏松基金会（IOF）1分钟测试题任意1题回答“是”即为高风险，需进一步检查：1.您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就伤到自己的骨骼？2.您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？3.您是否经常连续3个月以上服用可的松、泼尼松等激素类药品？4.您的身高是否比年轻时降低了（超过3cm）？5.您是否经常大量饮酒（每天饮酒超过2个标准饮酒单位）？6.您每天吸烟超过20支吗？7.您是否经常患腹泻（由于消化道疾病或者肠炎引起）？8.女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？9.女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？10.男士回答：您是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状？2.2.3骨折风险评估工具（FRAX）适用于40~90岁人群，可通过中国FRAX官网（https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=2）输入年龄、性别、体重、身高、既往脆性骨折史、父母髋部骨折史、吸烟、饮酒、糖皮质激素使用史、类风湿关节炎、其他继发性骨质疏松因素、股骨颈骨密度（可选）12项参数，计算未来10年髋部骨折概率和主要骨质疏松性骨折（椎体、髋部、前臂、肱骨近端）概率：髋部骨折概率≥3%或主要骨质疏松性骨折概率≥20%：为极高骨折风险，需立即启动规范抗骨质疏松治疗；髋部骨折概率1%~3%或主要骨质疏松性骨折概率10%~20%：为高骨折风险，需干预可控危险因素，必要时药物治疗。2.3确诊标准符合以下任意1项即可确诊骨质疏松症：1.髋部或椎体脆性骨折（即轻微外力/日常活动下发生的骨折，比如从站立高度跌倒、弯腰捡东西时骨折），无论骨密度结果如何；2.双能X线吸收检测法（DXA）测量的腰椎1~4、股骨颈、全髋、桡骨远端1/3任意部位骨密度T值≤-2.5；3.骨密度T值介于-1.0~-2.5之间（骨量减低），且存在肱骨近端、骨盆、前臂远端脆性骨折。注：T值是受检者骨密度与同性别健康青年人峰值骨密度的差值，绝经后女性、50岁以上男性用T值诊断；绝经前女性、50岁以下男性用Z值（与同性别同年龄段人群骨密度的差值），Z值≤-2.0提示骨量低于同龄人。三、核心干预措施3.1基础生活方式干预（全人群通用）3.1.1营养补充钙：成人每日推荐摄入800mg元素钙，50岁以上人群、孕产妇、绝经后女性每日推荐1000~1200mg。优先通过食物补充：每100ml纯牛奶含元素钙约105mg，每100g北豆腐含钙约138mg，每100g菠菜含钙约135mg（需焯水去除草酸），每100g带骨沙丁鱼含钙约380mg。食物摄入不足时补充钙剂：碳酸钙（含钙量40%，吸收率39%，适合胃酸分泌正常者，餐后服用减少胃肠道刺激）、枸橼酸钙（含钙量21%，吸收率30%，适合胃酸缺乏、肾结石高风险人群，不受进餐时间影响），建议单次补充元素钙不超过500mg，避免一次性大剂量摄入降低吸收率、增加便秘和肾结石风险。维生素D：成人每日推荐400IU（10μg），65岁以上老年人、肝肾功能异常者每日推荐600~800IU，骨质疏松治疗期间每日可补充800~1000IU，血清25羟维生素D[25(OH)D]水平需维持在≥20ng/ml（50nmol/L），建议30ng/ml更佳。补充方式：每天上午10点到下午2点暴露四肢皮肤15~30分钟，每周2~3次即可满足需求；日照不足者补充普通维生素D，不推荐常规用活性维生素D（骨化三醇、阿法骨化醇）作为普通人群补充，仅用于肾功能不全、1α羟化酶缺乏者。每3~6个月检测1次25(OH)D，避免超过100ng/ml导致中毒。蛋白质：每日推荐摄入量0.8~1.0g/kg体重，骨质疏松患者可增至1.0~1.2g/kg，比如60kg体重人群每日需60~72g蛋白质，约等于2个鸡蛋+250ml牛奶+150g瘦猪肉+100g豆腐。蛋白质摄入不足会降低肌肉量，增加跌倒和骨折风险，同时不利于骨折后恢复。其他营养素：每日钠摄入不超过5g（约1啤酒瓶盖食盐），高钠会增加尿钙排泄；每日摄入300~500g新鲜蔬菜、200~350g水果，补充维生素K、镁、磷，有利于骨矿化。避免过量摄入咖啡因（每日不超过2杯咖啡）、碳酸饮料，减少骨流失。3.1.2运动干预运动是维持骨量、增强肌肉力量、降低跌倒风险的核心措施，需坚持每周至少150分钟中等强度运动，具体方案：负重有氧运动：每周5次，每次30分钟，适合各年龄段人群：快走（速度6~7km/h）、慢跑、爬楼梯、太极拳、广场舞、羽毛球、乒乓球等，通过体重对骨骼的应力刺激促进骨形成，注意避免跳跃、快跑等高冲击运动，尤其是已有椎体骨折的患者。抗阻运动：每周2~3次，每次20~30分钟，每次间隔至少48小时：包括哑铃/弹力带抗阻训练、靠墙静蹲、平板支撑等，重点锻炼下肢、腰背部核心肌群，比如手握1~2kg哑铃做上臂平举、屈伸动作，弹力带套在小腿外侧做侧步走，每次动作10~15次为1组，做2~3组，以肌肉轻微酸胀无疼痛为宜。平衡训练：每周2~3次，每次10~15分钟：单脚站立（扶墙保障安全）、脚跟脚尖走直线、太极拳云手动作等，改善平衡能力，降低跌倒风险。注意：运动前需进行5~10分钟热身，运动后做5分钟拉伸，合并冠心病、高血压、关节疾病的患者需在医生评估后选择适合的运动方式，避免过度运动诱发基础疾病发作。3.1.3不良习惯规避戒烟：吸烟会降低肠道钙吸收、促进骨吸收，吸烟者骨密度每年下降速率比非吸烟者高15%，戒烟后1年骨流失速率可恢复至正常水平，无论何时戒烟都对骨骼有益。限酒：男性每日饮酒不超过2个标准单位，女性不超过1个标准单位，过量饮酒会损害成骨细胞功能，增加跌倒风险。避免长期久坐：每坐1小时起身活动5分钟，长期久坐会减少骨骼应力刺激，加速骨量丢失。3.2药物治疗（确诊患者/高骨折风险人群适用）3.2.1用药原则所有药物治疗均需在钙和维生素D充足补充的基础上使用，否则会降低药效、增加不良反应风险。根据骨折风险分层选择药物：极高骨折风险（既往脆性骨折史、FRAX髋部骨折概率≥3%）：首选强效抗骨吸收药物或促骨形成药物；高骨折风险（无脆性骨折、骨密度T值≤-2.5）：可选择普通抗骨吸收药物。3.2.2常用药物分类（1）抗骨吸收药物（抑制破骨细胞活性，减少骨流失）双膦酸盐：目前最常用的一线抗骨质疏松药物，可使椎体骨折风险降低40%~70%，髋部骨折风险降低40%~50%。①口服制剂：阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠，每周服用1次，每次1片（70mg阿仑膦酸钠/35mg利塞膦酸钠），晨起空腹用200ml白水送服，服药后保持直立位30分钟，避免平卧导致食管黏膜损伤，服药30分钟内不能进食、喝牛奶、服用其他药物。疗程：一般5年，5年后复查骨密度，若骨密度稳定、无新发骨折可考虑停药（药物假期），每1~2年复查；若仍为高风险可延长至10年。禁忌症：食管狭窄、低钙血症、肌酐清除率＜35ml/min患者禁用。②静脉制剂：唑来膦酸，每年静脉输注1次（5mg），输注时间不少于15分钟，输注前需充分水化（饮用500~1000ml白水），常见不良反应为输注后3天内出现发热、肌肉酸痛，为一过性反应，可服用对乙酰氨基酚缓解。疗程：一般3年，3年后评估，极高风险者可延长至6年，之后进入药物假期。适用于口服双膦酸盐不耐受、依从性差的患者。降钙素类：包括鲑降钙素、鳗鱼降钙素，通过抑制破骨细胞活性发挥作用，同时具有中枢镇痛作用，尤其适合骨质疏松性骨折急性期疼痛患者。使用方式：鲑降钙素鼻喷剂，每日1次，每次200IU；或者肌肉注射，每次50IU，每周2~3次。疗程不超过3个月，避免长期使用增加肿瘤风险，不良反应少见，偶有面部潮红、恶心。雌激素/选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：仅用于绝经后女性。雌激素补充治疗（ET）适合60岁以下、绝经10年以内、无雌激素禁忌症（乳腺癌史、子宫内膜癌史、不明原因阴道出血、活动性血栓性疾病）的女性，可缓解更年期症状，同时降低骨质疏松骨折风险，需每年评估获益风险。SERMs代表药物雷洛昔芬，每日1次60mg，不刺激乳腺和子宫内膜，可降低椎体骨折风险40%，但不降低髋部骨折风险，适合有乳腺癌高风险的绝经后女性，不良反应为潮热、下肢痉挛，增加静脉血栓风险，长期久坐、血栓病史者禁用。RANKL抑制剂：地舒单抗，每6个月皮下注射1次（60mg），可降低椎体骨折风险68%、髋部骨折风险40%，适合双膦酸盐不耐受、肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）患者，无药物假期，需持续使用，停药后骨量会快速反弹丢失，停药时需序贯双膦酸盐等其他药物，不良反应为低钙血症、感染风险轻度升高，用药前需纠正低钙。（2）促骨形成药物（促进成骨细胞活性，增加骨量）甲状旁腺激素类似物（PTHa）：特立帕肽，每日皮下注射1次（20μg），疗程最多2年，可使椎体骨折风险降低80%、非椎体骨折风险降低40%，是目前升高骨密度效果最强的药物，适合极高骨折风险、严重骨质疏松（T值≤-3.0）、使用抗骨吸收药物效果不佳的患者。不良反应为一过性血钙升高、头晕，禁忌症：甲状旁腺功能亢进、高钙血症、骨肿瘤或骨转移、肌酐清除率＜30ml/min、既往有骨骼放疗史患者禁用。疗程结束后需序贯抗骨吸收药物维持骨量，否则骨量会快速下降。硬骨抑素抑制剂：罗莫单抗，每月皮下注射1次，疗程12个月，可同时促进骨形成、抑制骨吸收，降低椎体骨折风险73%、髋部骨折风险38%，适合严重骨质疏松患者，不良反应为关节痛、头痛，有心肌梗死、脑卒中病史者禁用，疗程结束后同样需要序贯抗骨吸收药物。3.2.3联合与序贯治疗方案联合方案：不推荐两种抗骨吸收药物同时使用，会增加不良反应风险；促骨形成药物可与抗骨吸收药物中的双膦酸盐、地舒单抗联合使用，或序贯使用，进一步提升骨密度。序贯方案：促骨形成药物疗程结束后，立即启动抗骨吸收药物维持；抗骨吸收药物进入药物假期期间，若骨密度再次下降、出现新发骨折，可再次启动抗骨吸收药物治疗，或换用促骨形成药物。3.3居家跌倒预防措施90%以上的骨质疏松性骨折由跌倒导致，居家环境改造和日常防护是降低骨折风险的关键：3.3.1居家环境改造地面：保持干燥，卫生间、厨房、阳台铺设防滑垫，避免摆放杂物、电线，门槛高度不超过1cm，使用平整的防滑地板，避免使用打蜡地板、小地毯。通道：所有通道无遮挡，家具摆放整齐，常用物品放在伸手可及的高度（80~120cm），避免登高取物。卫生间：马桶旁安装扶手，淋浴区安装座椅，淋浴时使用防滑拖鞋，避免蹲便。卧室：床高度适宜，坐下时脚可完全着地，床头放常用物品，夜间安装感应夜灯，避免起夜时光线不足跌倒。楼梯：台阶安装防滑条，两侧安装扶手，避免堆放杂物，光线充足。3.3.2日常行为防护穿着：选择合脚的防滑鞋，避免穿拖鞋、高跟鞋、鞋底过软的鞋，裤腿避免过长拖地。出行：雨雪天尽量避免外出，外出时可使用手杖辅助，避免去人多、地面湿滑的场所，上下楼梯扶扶手，避免低头看手机。动作：避免突然弯腰、转身、猛起，捡东西时先下蹲再捡，起床时先坐30秒，再站30秒，再行走，避免体位性低血压导致跌倒。合并疾病管理：有高血压、糖尿病、帕金森病、视力障碍的患者需规范治疗，定期检测血压、血糖，每年检查视力、听力，避免因头晕、视力不佳跌倒。服用镇静催眠药、降压药后避免立即起身活动。四、监测与随访管理4.1常规监测指标骨密度：确诊患者初始治疗后每1~2年复查1次DXA骨密度，测量部位优先选择腰椎1~4和股骨颈，同一部位、同一设备复查以保证结果可比性；骨密度稳定后可每2~3年复查1次。骨转换标志物：治疗前检测基线水平，包括骨形成标志物（Ⅰ型前胶原N端前肽，P1NP）和骨吸收标志物（β-胶原特殊序列，β-CTX），治疗后3~6个月复查，评估药物疗效：使用抗骨吸收药物者，β-CTX较基线下降≥30%提示有效；使用促骨形成药物者，P1NP较基线升高≥40%提示有效。血钙、25羟维生素D、肝肾功能：每6~12个月复查1次，评估补充剂是否充足，有无药物不良反应。身高：每年测量1次身高，若较前降低2cm以上，需警惕新发椎体骨折，及时完善椎体X线检查。4.2骨折后康复管理椎体骨折：急性期需卧床休息1~2周，佩戴腰围下床活动，避免弯腰、负重，同时使用降钙素缓解疼痛，急性期后逐步开展腰背部肌肉锻炼（五点支撑：仰卧位屈膝，以头、双肘、双足为支撑点抬起臀部，每次保持5秒，10次为1组，每天3组），3个月内避免重体力劳动。髋部骨折：若无手术禁忌症，建议48小时内手术