国家慢病管理指南版

国家慢病管理指南版一、总则1.1制定背景慢性非传染性疾病（以下简称慢病）是我国居民首要死亡原因，2023年中国慢性病及危险因素监测数据显示，慢病导致的死亡占总死亡人数的88.5%，其中心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病占比超80%。当前我国40岁及以上人群慢病患病率达47.8%，高血压患者约2.7亿、糖尿病患者约1.4亿、慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）患者约1亿，慢病带来的疾病负担占总疾病负担的70%以上，已成为影响居民健康水平提升、阻碍经济社会可持续发展的重大公共卫生问题。为规范全国慢病管理工作，提升慢病防控同质化水平，降低慢病发病率、致残率、死亡率，改善患者生存质量，减少疾病负担，国家卫生健康委员会组织临床医学、公共卫生、卫生经济学、基层卫生管理等领域权威专家，基于循证医学证据、国内外最新研究成果及我国慢病防控实际，制定本指南。1.2适用范围本指南适用于各级各类医疗卫生机构，包括基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心/站）、二级及以上医院、公共卫生机构（疾病预防控制中心、慢性病防治机构）开展的高血压、2型糖尿病、慢阻肺、脑卒中、冠心病五种高发慢病的常规管理工作，其他慢病管理可参照本指南相关要求执行。1.3管理原则坚持预防为主、防治结合，构建“危险因素防控-疾病早筛-规范诊疗-长期随访-康复管理”全链条服务体系；坚持分级诊疗，明确各级机构功能定位，建立上下联动的转诊机制；坚持以患者为中心，兼顾生理健康与心理需求，提供个性化、连续化服务；坚持数据驱动，依托全民健康信息平台实现慢病管理数据互联互通，动态评估管理效果。二、组织管理与职责分工2.1国家级卫生健康行政部门负责全国慢病管理工作的统筹规划、政策制定、指南更新与质量监督，组织开展全国性慢病防控专业人员培训、技术指导与效果考核，协调跨部门慢病防控合作机制建设，定期发布全国慢病监测与管理质量报告。2.2省级及以下卫生健康行政部门负责本辖区慢病管理工作的组织实施，结合本地慢病流行特点制定细化实施方案，保障人员、经费、设备等资源配置，开展辖区内慢病管理工作的日常督导、考核评估，推动基层慢病管理服务能力提升。2.3疾病预防控制机构负责辖区内慢病及其危险因素监测，每5年开展一次慢性病及危险因素流行病学调查，每年开展慢病管理数据质量核查与分析，为辖区医疗卫生机构提供慢病防控技术支持，开展大众健康科普与危险因素干预指导。2.4二级及以上医院承担慢病危急重症、复杂病例的诊疗服务，负责基层转诊的疑难病例处置，与基层医疗卫生机构建立稳定的对口帮扶与双向转诊机制，对基层医务人员开展慢病诊疗技术培训，参与辖区慢病管理质量控制工作。其中，县域医共体牵头医院负责统筹县域内慢病患者的分级诊疗、用药保障与随访管理指导，实现检验检查结果互认、处方流转。2.5基层医疗卫生机构是慢病管理的责任主体，承担辖区内常住居民慢病危险因素筛查、高危人群干预、患者首诊筛查、登记建档、常规随访、健康指导、康复护理等工作，负责慢病患者的双向转诊对接，对居家慢病患者提供上门服务、家庭病床等延伸性服务。家庭医生团队负责签约慢病患者的全程健康管理，每月至少开展1次主动随访，及时响应患者健康咨询。三、慢病筛查与高危人群管理3.1筛查对象与频次辖区内18岁及以上常住居民均为慢病筛查对象，其中重点筛查人群包括：40岁及以上人群、有慢病家族史人群、超重或肥胖人群（BMI≥24kg/㎡或男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm）、长期吸烟饮酒人群、高盐高脂饮食人群、血压/血糖/血脂轻度升高未达诊断标准人群。一般人群每2年至少开展1次基础筛查；40岁及以上高危人群每年至少开展1次针对性筛查；已诊断慢病患者每季度至少开展1次相关指标复查。3.2筛查内容3.2.1基础筛查项目所有筛查对象均需完成：①基本信息采集：年龄、性别、职业、慢病家族史、吸烟饮酒史、饮食运动习惯、既往病史；②体格检查：身高、体重、腰围、血压、心率、肺部听诊；③实验室检查：空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、血尿酸、肌酐、谷丙转氨酶。3.2.2针对性筛查项目高血压高危人群加测24小时动态血压；糖尿病高危人群加测口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）；慢阻肺高危人群加测肺功能检查（支气管舒张试验后FEV1/FVC<70%可诊断）；心脑血管疾病高危人群加测心电图、颈动脉超声。3.3高危人群判定标准满足以下任意1项及以上即为慢病高危人群：①收缩压130-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg；②空腹血糖6.1-7.0mmol/L或OGTT2小时血糖7.8-11.1mmol/L；③总胆固醇≥5.2mmol/L或LDL-C≥3.4mmol/L；④BMI≥28kg/㎡；⑤每日吸烟量≥20支且吸烟年限≥10年；⑥男性饮酒量折合酒精≥50g/天、女性≥25g/天，持续5年以上；⑦一级亲属有2个及以上患同一种慢病。3.4高危人群干预管理对判定的高危人群建立专属管理档案，由家庭医生团队每半年随访1次，开展个性化干预：1.生活方式指导：为每位高危人群制定“一人一策”生活方式干预方案，明确饮食、运动、戒烟限酒目标。饮食方面指导每日食盐摄入量≤5g、食用油摄入量≤25g，增加全谷物、蔬菜、水果摄入，减少红肉、加工食品、含糖饮料摄入；运动方面指导每周累计不少于150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），每次运动时间≥30分钟，每周结合2-3次力量训练；对吸烟人群提供戒烟干预，必要时转诊至戒烟门诊，干预后6个月戒烟成功率不低于25%；对过量饮酒人群指导逐步减少饮酒量直至戒酒。2.指标监测：每半年监测血压、血糖、血脂、体重变化，对指标持续异常者及时转诊至上级医院明确诊断，做到慢病早发现、早干预。3.干预效果评估：每年对高危人群干预效果进行评估，干预有效标准为：血压维持在正常高值以下、血糖未达糖尿病诊断标准、BMI较干预前下降≥5%、吸烟饮酒量较干预前减少≥50%，干预有效率需达到60%以上。四、慢病患者规范管理4.1患者登记建档基层医疗卫生机构对首次确诊的慢病患者，需在7个工作日内建立统一的慢病患者电子健康档案，档案内容包括：基本信息、确诊时间、诊断分型、并发症情况、用药方案、随访记录、体检报告、转诊记录等，确保档案信息真实、完整、动态更新，电子档案建档率需达到100%。4.2患者分级管理根据患者病情严重程度、并发症情况、自我管理能力将慢病患者分为常规管理组、强化管理组两个层级，动态调整管理级别：4.2.1常规管理组适用人群：病情稳定、无并发症或并发症稳定、自我管理能力良好、近6个月内未出现慢病急性发作的患者。管理频次为每3个月至少随访1次，随访内容包括症状询问、血压/血糖等核心指标测量、用药依从性评估、健康指导。4.2.2强化管理组适用人群：病情不稳定、存在新发并发症、近3个月内有慢病急性发作史、药物不良反应明显、自我管理能力差的患者。管理频次为每1个月至少随访1次，随访时增加并发症相关指标检查、心理状态评估，必要时联合上级医院专科医师共同制定调整诊疗方案，待患者病情连续3个月稳定后可转为常规管理。4.3各类慢病管理核心要求4.3.1高血压管理1.诊断标准：非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，或动态血压24小时平均压≥130/80mmHg、白天平均压≥135/85mmHg、夜间平均压≥120/70mmHg，即可确诊。2.控制目标：一般患者血压控制目标为<140/90mmHg；合并糖尿病、慢性肾脏疾病、冠心病的患者控制目标为<130/80mmHg；80岁及以上高龄患者控制目标为<150/90mmHg，如能耐受可进一步降至<140/90mmHg。3.治疗要点：优先选择长效降压药物，起始治疗采用小剂量单药治疗，单药治疗未达标者可联合两种或以上降压药物，避免频繁换药。常用药物包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂五类，无禁忌证情况下推荐优先选择前四类作为基础用药。4.随访监测：每次随访测量诊室血压，常规管理组每6个月复查1次血脂、血糖、肾功能、心电图，强化管理组每3个月复查上述项目，每年开展1次尿微量白蛋白、眼底检查评估靶器官损害情况。4.3.22型糖尿病管理1.诊断标准：空腹血糖≥7.0mmol/L，或OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L且伴有多饮、多尿、多食、体重下降等典型症状，或HbA1c≥6.5%，非同日重复测量符合任意1项即可确诊。2.控制目标：一般患者HbA1c控制目标为<7.0%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L；年轻、无并发症、病程<5年的患者控制目标可严格至HbA1c<6.5%；65岁及以上、合并严重并发症、低血糖风险高的患者控制目标可放宽至HbA1c<8.0%。3.治疗要点：生活方式干预贯穿糖尿病治疗全程，起始治疗首选二甲双胍，单药治疗3个月HbA1c未达标者可联合第二种降糖药物，包括磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、胰岛素等。合并心脑血管疾病、慢性肾脏疾病的患者优先选择SGLT2i或GLP-1RA。4.随访监测：每次随访测量空腹血糖，常规管理组每3个月检测1次HbA1c，每6个月复查血脂、肾功能、尿常规、心电图，每年开展1次眼底、足部神经、足部血管检查，筛查糖尿病并发症。4.3.3慢阻肺管理1.诊断标准：吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%，排除其他疾病导致的气流受限即可确诊，根据FEV1占预计值百分比分为轻度（≥80%）、中度（50%-79%）、重度（30%-49%）、极重度（<30%）四级。2.控制目标：减少急性加重次数，改善肺功能，提高活动耐力，降低死亡率，年度急性加重次数控制在1次及以内，FEV1年下降速率控制在30ml以内。3.治疗要点：稳定期患者优先选择吸入性支气管舒张剂，包括β2受体激动剂、抗胆碱能药物，根据病情严重程度可联合吸入糖皮质激素，按需使用短效支气管舒张剂缓解症状。急性加重期患者需评估病情严重程度，轻度加重可在基层调整用药，中重度加重需及时转诊至上级医院治疗。4.随访监测：每次随访询问咳嗽、咳痰、呼吸困难症状变化，常规管理组每6个月复查1次肺功能，强化管理组每3个月复查1次肺功能，每年开展1次胸部CT、动脉血气分析检查，评估病情进展。指导患者正确使用吸入装置，培训率达到100%，使用正确率不低于90%。4.3.4脑卒中管理1.诊断与分型：包括缺血性脑卒中（占80%）和出血性脑卒中（占20%），经头颅CT或MRI明确诊断，对缺血性脑卒中患者进行卒中病因分型（TOAST分型），评估复发风险。2.控制目标：降低复发风险，改善神经功能缺损，提高日常生活能力，缺血性脑卒中患者年度复发率控制在8%以内。3.治疗要点：缺血性脑卒中患者长期坚持抗血小板治疗（阿司匹林或氯吡格雷），合并高LDL-C患者强化他汀治疗，LDL-C控制目标为<1.8mmol/L或较基线下降≥50%；合并房颤患者需进行抗凝治疗，INR控制在2.0-3.0之间。同时开展康复治疗，发病后尽早启动神经功能康复、肢体功能康复、语言康复训练，康复干预覆盖率达到100%。4.随访监测：每次随访评估神经功能缺损评分（NIHSS）、日常生活能力评分（ADL），每3个月复查血脂、凝血功能、颈动脉超声，每6个月复查头颅CT或MRI，指导患者及家属掌握脑卒中先兆识别要点，出现异常及时就诊。4.3.5冠心病管理1.诊断分型：包括慢性冠脉综合征和急性冠脉综合征，经心电图、心肌损伤标志物、冠状动脉造影或冠状动脉CTA明确诊断。2.控制目标：减少心绞痛发作次数，降低急性心肌梗死发生风险，提高生存质量，心血管不良事件年度发生率控制在5%以内。3.治疗要点：长期坚持“ABCDE”方案：A（抗血小板、抗心绞痛治疗、ACEI/ARB）、B（β受体阻滞剂、血压控制）、C（他汀类调脂、戒烟）、D（饮食控制、糖尿病管理）、E（运动、健康教育）。稳定性心绞痛患者按需使用硝酸酯类药物缓解症状，急性冠脉综合征患者需及时转诊至上级医院行再灌注治疗，PCI术后患者坚持双联抗血小板治疗至少12个月。4.随访监测：每次随访询问心绞痛发作情况，每3个月复查血脂、心电图、肌钙蛋白，每6个月复查心脏超声，必要时复查冠状动脉CTA或造影，指导患者识别急性心梗先兆，掌握急救处置方法。4.4用药管理1.优先配备国家基本药物目录、医保目录内的慢病常用药物，基层医疗卫生机构慢病药物配备品种不低于50种，保障患者长期用药需求，慢病长处方服务覆盖率达到100%，对病情稳定的患者可开具最长12周的用药处方，减少患者购药频次。2.每次随访评估患者用药依从性，对存在漏服、自行停药、自行换药的患者开展针对性用药教育，告知药物不良反应应对方法，患者用药依从率需达到80%以上。3.建立慢病药物不良反应监测上报机制，对患者出现的疑似药物不良反应及时登记上报，调整用药方案，保障用药安全。4.5健康指导与自我管理支持1.对每位慢病患者每年开展不少于4次的健康知识教育，内容包括慢病基础知识、危险因素控制方法、用药注意事项、急性发作识别与急救、并发症预防等，患者慢病核心知识知晓率需达到70%以上。2.组建慢病患者自我管理小组，每组10-15人，由医务人员担任指导老师，每月开展1次小组活动，通过患者经验分享、技能实操培训等方式，提升患者自我管理能力，自我管理小组活动覆盖率不低于60%。3.关注患者心理健康，每次随访评估患者情绪状态，对存在焦虑、抑郁倾向的患者及时开展心理疏导，严重者转诊至精神卫生专科机构，心理问题筛查率达到100%。五、双向转诊管理5.1上转标准慢病患者出现以下情况之一需及时转诊至二级及以上医院：①首次诊断慢病分型不明确、并发症难以判断的；②规律用药后指标持续不达标，调整治疗方案2-3次仍无效的；③出现慢病急性发作或严重药物不良反应的；④出现新发严重并发症需要进一步检查治疗的；⑤常规随访中发现需要上级医院处理的其他异常情况。基层医疗卫生机构需在24小时内完成转诊对接，紧急情况需立即转诊并安排专人陪送。5.2下转标准二级及以上医院对符合以下条件的患者需在7个工作日内下转至基层医疗卫生机构继续管理：①慢病急性发作治疗后病情稳定，进入康复期的；②诊断明确、治疗方案确定，病情连续4周稳定的；③术后恢复期不需要继续在上级医院治疗的。上级医院需同步提供患者诊疗病历、治疗方案、后续随访要求等信息，确保上下管理连续。5.3转诊流程依托县域医共体、城市医疗集团建立双向转诊绿色通道，设立专门的转诊对接岗位，实现转诊信息实时推送，患者上转后可优先就诊、优先检查、优先住院，下转后由基层家庭医生团队及时承接后续管理，每年慢病患者上转率不高于5%、下转率不低于10%，双向转诊规范率达到90%以上。六、质量控制与考核评估6.1质量控制体系建立国家、省、市、县四级慢病管理质量控制体系，各级质控中心每季度开展1次质控检查，覆盖不少于30%的辖区慢病管理机构，重点检查档案真实性、管理规范性、指标控制率、双向转诊落实情况等，每年实现辖区机构质控全覆盖。6.2核心考核指标1.慢病筛查覆盖率：40岁及以上人群慢病筛查覆盖率≥90%；2.患者管理率：已确诊慢病患者规范管理率≥