过敏性鼻炎合并哮喘联合干预指南

过敏性鼻炎合并哮喘联合干预指南一、疾病关联性概述过敏性鼻炎（allergicrhinitis，AR）和支气管哮喘（bronchialasthma，哮喘）均为常见的呼吸道过敏性疾病，二者具有共同的危险因素、发病机制及病理生理学特征，临床上常呈合并存在状态。国内外流调数据显示：约10%~30%的过敏性鼻炎患者合并哮喘，约80%以上的哮喘患者合并过敏性鼻炎；我国哮喘患者中合并过敏性鼻炎的比例为73.2%，儿童哮喘合并过敏性鼻炎的比例更是高达87.8%。过敏性鼻炎被明确认定为哮喘发生的独立危险因素，合并过敏性鼻炎可使哮喘急性发作风险升高2~3倍，哮喘控制不佳的风险增加1.8倍，同时会显著升高患者就医次数、急诊住院率，增加治疗费用约30%以上。基于“同一气道，同一疾病”的理念，过敏性鼻炎合并哮喘患者必须采取联合干预策略，才能有效改善整体控制率，降低疾病进展风险。二、临床诊断与病情评估（一）诊断标准1.过敏性鼻炎诊断符合《中国过敏性鼻炎诊疗指南（2022年，修订版）》诊断标准：①具有典型临床症状：阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒、鼻塞，可伴有眼痒、流泪、眼结膜充血等眼部症状；②变应原检测阳性：皮肤点刺试验（skinpricktest，SPT）阳性，或血清特异性IgE（specificIgE，sIgE）检测阳性，结合症状即可确诊。2.哮喘诊断符合《支气管哮喘防治指南（2022年版）》诊断标准：①典型哮喘的临床症状和体征：存在反复发作性喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发；发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解；②可变气流受限的客观检查：支气管舒张试验阳性（FEV1增加≥12%，且FEV1绝对值增加≥200ml）；或支气管激发试验阳性；或平均每日PEF昼夜变异率＞10%，符合以上任意一项即可确诊。3.合并症诊断同时符合上述过敏性鼻炎和哮喘诊断标准，即可确诊为过敏性鼻炎合并哮喘。（二）病情评估联合干预前需对鼻部和气道病情进行分层评估，为制定个体化干预方案提供依据：1.过敏性鼻炎严重程度评估采用ARIA（过敏性鼻炎及其对哮喘的影响）分类标准：①轻度：症状轻微，不影响日常活动、睡眠、工作和学习；②中-重度：症状明显，严重影响日常活动、睡眠、工作和学习。根据发作频率可分为间歇性（症状发作＜4d/周，或＜连续4周）和持续性（症状发作≥4d/周，且≥连续4周）。2.哮喘病情评估以哮喘控制水平为核心评估维度：①控制：日间症状≤2次/周，夜间无憋醒，无需急救用药，活动不受限，肺功能正常；②部分控制：日间症状＞2次/周，或夜间有憋醒，活动受限，按需使用急救药物＞2次/周，肺功能下降；③未控制：出现≥3项部分控制特征，或1次及以上急性发作。同时需评估急性发作风险：存在气道高反应性未控制、既往1年急性发作≥2次、吸入激素使用不规范、合并过敏性鼻炎未控制等情况者，为急性发作高风险人群。3.变应原评估所有合并症患者均需完成变应原谱检测，明确主要致敏原，常见致敏原包括尘螨、花粉、猫毛、狗毛、真菌等，我国南方地区尘螨致敏占比超过80%，北方地区花粉致敏占比约35%，变应原类型是决定是否进行脱敏治疗的核心依据。4.合并疾病评估需同时排查鼻窦炎、鼻息肉、腺样体肥大（儿童）、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、特应性皮炎、食物过敏等合并疾病，上述疾病会同时影响过敏性鼻炎和哮喘的控制效果。三、联合干预基本原则1.上下气道同治原则：过敏性鼻炎的持续炎症会向下蔓延加重气道炎症，仅控制哮喘不干预鼻部炎症无法实现长期疾病控制，需同时针对鼻部和下气道炎症进行干预。2.分层治疗原则：根据过敏性鼻炎和哮喘的病情严重程度，选择匹配的药物强度和治疗方案，轻度疾病采用低强度治疗，中-重度疾病采用强化初始治疗，避免过度治疗或治疗不足。3.针对病因治疗原则：对于明确吸入性致敏原的患者，在症状控制基础上优先推荐变应原特异性免疫治疗（即脱敏治疗），实现针对病因的长期干预，阻断疾病进展。4.全程管理原则：过敏性鼻炎合并哮喘为慢性疾病，需建立长期随访管理体系，根据病情变化动态调整治疗方案，实现长期控制，降低急性发作风险。四、非药物干预（一）变应原回避变应原回避是最基础的病因干预措施，可降低炎症负荷，减少药物用量，不同致敏原的回避方案如下：1.尘螨过敏：保持室内湿度＜50%，每周用55℃以上热水清洗床上用品，不使用地毯、毛绒玩具、布艺沙发，使用带有HEPA滤网的空气净化器，定期清理空调滤网。2.花粉过敏：花粉飘散季节减少室外活动，关闭门窗，外出佩戴N95口罩、防花粉眼镜，回家后及时冲洗鼻腔、更换外衣，避免在室外晾晒衣物。3.宠物皮屑过敏：建议移出宠物，若无法移出需将宠物活动范围限制在卧室以外区域，定期给宠物洗澡，使用空气净化器过滤过敏原。4.真菌过敏：避免居住在潮湿区域，及时清理厨房、卫生间等潮湿区域的霉菌，不使用加湿器，避免接触枯枝落叶、堆肥等真菌密集环境。（二）鼻腔冲洗鼻腔冲洗是安全有效的辅助干预措施，可清除鼻腔表面附着的变应原、炎症分泌物，降低鼻黏膜炎症负荷，改善鼻黏膜纤毛功能。推荐每日1~2次，等渗生理盐水（0.9%氯化钠）适合长期日常使用，高渗盐水（2%~3%氯化钠）可在鼻塞、流脓涕等急性症状加重期短期使用。儿童推荐使用球形洗鼻器，成人推荐使用脉冲式洗鼻器，避免使用压力过高的洗鼻装置导致中耳炎。研究显示，规范鼻腔冲洗可使过敏性鼻炎患者症状评分降低20%~30%，减少鼻用激素用量，同时可降低哮喘急性发作率约15%。（三）生活方式干预戒烟并避免二手烟暴露，烟草烟雾会破坏鼻黏膜和气道上皮屏障，加重炎症反应；避免接触刺激性气体、冷空气、油烟等非特异性刺激因素；规律作息，避免过度劳累，维持合理体重；对于食物过敏诱发症状加重的患者，需严格回避明确过敏食物，不推荐无依据的盲目的食物回避；规律进行中等强度有氧运动，可改善肺功能，降低气道高反应性，推荐每周3~5次，每次30分钟。五、药物干预（一）抗炎治疗：控制上下气道炎症1.吸入性糖皮质激素（inhaledcorticosteroids，ICS）：是过敏性鼻炎合并哮喘的核心抗炎药物，可同时作用于上下气道，轻度过敏性鼻炎合并轻度哮喘患者，可仅采用低剂量ICS控制气道炎症，多数患者鼻部症状可同步改善。对于中-重度过敏性鼻炎合并哮喘，需在ICS基础上联用鼻用糖皮质激素（intranasalcorticosteroids，INCS）。INCS可直接作用于鼻黏膜，有效控制鼻部炎症，改善喷嚏、流涕、鼻塞等症状，同时可降低气道高反应性，提升哮喘控制率。常用给药方案：①轻度哮喘合并轻度过敏性鼻炎：低剂量ICS（如布地奈德100~200μg/d、丙酸氟替卡松100~250μg/d）经口吸入，联合糠酸莫米松鼻喷雾剂（50μg/喷，1喷/侧/日），疗程不少于8周；②中度哮喘合并中-重度过敏性鼻炎：中剂量ICS联合INCS（1~2喷/侧/日），或采用ICS+长效β₂受体激动剂（LABA）复方制剂吸入，联合INCS治疗；③重度哮喘合并中-重度过敏性鼻炎：高剂量ICS+LABA联合INCS，必要时加用生物靶向药物。安全性：规范使用INCS和ICS全身不良反应发生率低于1%，常见局部不良反应为鼻腔干燥、轻微鼻出血，通过调整喷药方向（朝向鼻腔外侧壁）、配合鼻腔冲洗可明显降低不良反应发生率。2.口服抗组胺药物：第二代非镇静口服抗组胺药是一线用药，可同时改善过敏性鼻炎的鼻痒、喷嚏、流涕和眼部症状，对哮喘伴随的气道过敏性炎症也有辅助改善作用。推荐每日1次给药，常用药物包括氯雷他定10mg/d、西替利嗪10mg/d、左西替利嗪5mg/d、地氯雷他定5mg/d等，疗程不少于2周，季节性过敏性鼻炎可在花粉季全程使用，持续性过敏性鼻炎可按需或持续用药。研究显示，长期规范使用第二代口服抗组胺药，可使哮喘急性发作风险降低约18%。不推荐常规使用第一代镇静抗组胺药物，其会导致嗜睡、认知功能损伤，增加不良反应风险。3.白三烯受体拮抗剂（leukotrienereceptorantagonists，LTRA）：白三烯是上下气道炎症反应中的重要炎症介质，LTRA可同时改善鼻部和气道症状，尤其适用于合并鼻塞、夜间哮喘症状明显以及对阿司匹林敏感的哮喘患者。推荐孟鲁司特钠，成人10mg/d，儿童根据年龄调整剂量（2~5岁4mg/d，6~14岁5mg/d），睡前口服。Meta分析显示，孟鲁司特钠联合INCS治疗过敏性鼻炎，症状改善优于单用INCS；联合ICS治疗哮喘，可显著提升哮喘控制率，降低急性发作风险。需注意极少数患者用药后会出现精神不良反应（如睡眠障碍、焦虑、抑郁），需及时停药并调整方案。（二）对症缓解治疗1.鼻用抗组胺药物：起效快速，可在15~30分钟内缓解鼻部症状，适合用于轻度间歇性过敏性鼻炎，或作为中-重度过敏性鼻炎的联合用药，常用药物为盐酸氮卓斯汀鼻喷雾剂，1喷/侧，每日2次，局部不良反应轻微，可长期使用。2.减充血剂：对于严重鼻塞的患者，可短期使用鼻用减充血剂（如羟甲唑啉、萘甲唑啉），缓解鼻塞症状，改善鼻腔引流，连续使用不超过7天，避免发生药物性鼻炎。不推荐常规口服减充血剂，其会增加心血管不良反应风险。3.β₂受体激动剂：短效β₂受体激动剂（SABA）是哮喘急性发作的首选急救药物，快速缓解支气管痉挛，按需使用，不推荐长期常规单独使用。长效β₂受体激动剂（LABA）需与ICS联合使用，用于控制慢性持续期哮喘，维持气道舒张，改善肺功能。4.抗胆碱能药物：鼻用抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）可减少鼻腔分泌物，对清水样流涕症状有较好的缓解作用；吸入性抗胆碱能药物可用于哮喘急性发作辅助缓解支气管痉挛，或用于合并慢性阻塞性肺疾病的患者。（三）生物靶向药物治疗对于中-重度过敏性鼻炎合并难治性过敏性哮喘，经上述规范药物治疗仍无法控制病情，且血清总IgE或特异性IgE升高的患者，可选择抗IgE单克隆抗体（奥马珠单抗）治疗。奥马珠单抗可结合游离IgE，减少炎症细胞活化，同时控制上下气道过敏性炎症，研究显示，奥马珠单抗治疗可使60%以上的难治性患者实现哮喘完全控制，过敏性鼻炎症状评分降低40%以上，急性发作率降低50%，减少口服激素用量。对于嗜酸粒细胞性哮喘合并过敏性鼻炎，外周血嗜酸粒细胞计数≥300个/μl的患者，可选择抗IL-5/IL-5R单克隆抗体治疗，可显著降低嗜酸粒细胞水平，改善哮喘控制，同时减轻鼻部炎症。（四）急性发作期治疗1.哮喘轻度急性发作：PEF占预计值＞80%，可立即吸入SABA（如沙丁胺醇2~4喷），每20分钟重复1次，1小时内症状缓解后，可回归日常维持治疗；若症状缓解不佳，可加用口服糖皮质激素（泼尼松0.5~1mg/kg体重），同时增加INCS剂量至2喷/侧每日2次，密切观察病情变化。2.哮喘中度及以上急性发作：需立即急诊就医，给予氧疗、重复吸入SABA联合异丙托溴铵，静脉使用糖皮质激素，纠正脱水，维持水电解质酸碱平衡，必要时给予机械通气治疗。症状缓解后重新评估病情，调整长期维持治疗方案，强化鼻部炎症控制。六、变应原特异性免疫治疗变应原特异性免疫治疗（allergenspecificimmunotherapy，AIT）是目前唯一可针对过敏性疾病病因进行干预的手段，可改变疾病自然进程，实现停药后长期缓解，预防过敏性鼻炎进展为哮喘，预防新的致敏原产生。对于过敏性鼻炎合并哮喘患者，只要病情稳定（哮喘控制水平≥部分控制），明确致敏原且无法回避，均推荐优先考虑AIT治疗。（一）适应症与禁忌症1.适应症：①吸入性变应原致敏，如尘螨、花粉、猫毛等，症状与变应原暴露明确相关；②哮喘病情稳定，FEV1占预计值≥70%；③药物治疗无法完全控制症状，或患者不愿意长期药物治疗；④儿童患者早期（5岁以上）进行AIT可更好阻断疾病进展，获益更显著。2.禁忌症：①哮喘未控制，FEV1占预计值＜70%；②合并严重自身免疫性疾病、恶性肿瘤、严重心血管疾病；③免疫缺陷；④妊娠期（已经开始治疗者可继续，不推荐妊娠期起始治疗）；⑤患者无法理解治疗风险，不能依从治疗方案。（二）常用治疗方式1.皮下注射免疫治疗（subcutaneousimmunotherapy，SCIT）：是目前最常用的AIT方式，常规分为剂量递增期和维持期，递增期一般3~6个月，每周注射1次，达到维持剂量后每4~8周注射1次，总疗程不少于3年。我国目前已有标准化尘螨、花粉变应原制剂上市，多中心临床研究显示，标准化尘螨SCIT治疗3年，可使80%以上的过敏性鼻炎合并哮喘患者症状明显改善，停药后可维持疗效至少10年，降低新发哮喘风险约50%。2.舌下含服免疫治疗（sublingualimmunotherapy，SLIT）：通过口腔黏膜下吸收变应原，诱导免疫耐受，患者可在家自行用药，使用方便，安全性更高，不良反应主要为口腔局部瘙痒、轻微肿胀，全身严重不良反应发生率约为1/100万次给药，远低于SCIT。目前我国已有标准化粉尘螨滴剂上市，适合尘螨过敏的患者，每日舌下含服，总疗程不少于3年，Meta分析显示SLIT可显著改善过敏性鼻炎合并哮喘患者的症状，降低药物用量，提升哮喘控制率。七、外科干预外科干预为辅助治疗手段，仅用于规范药物和免疫治疗后仍有明显鼻部解剖结构异常，影响症状控制的患者，不推荐单纯为了改善哮喘症状进行鼻部手术。（一）适应症1.过敏性鼻炎合并持续性鼻塞，规范药物治疗无效，存在明显鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大，鼻腔通气功能严重障碍；2.合并慢性鼻窦炎、鼻息肉，药物治疗无效，影响鼻腔和鼻窦引流；3.儿童合并腺样体肥大，堵塞后鼻孔，反复诱发上呼吸道感染，加重哮喘，规范药物治疗无效。（二）常用术式优先选择微创功能性手术，以纠正解剖异常、改善鼻腔通气引流为目的，不推荐大范围切除鼻黏膜组织，常用术式包括鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术、下鼻甲低温等离子射频消融术、鼻息肉切除术、鼻窦开放术、儿童腺样体切除术等。研究显示，成功的鼻部手术可改善鼻塞症状，提升鼻用药物的递送效率，进而使哮喘控制率提升约20%~25%。八、长期管理与随访过敏性鼻炎合并哮喘为慢性疾病，长期规范管理是实现疾病控制的核心环节，管理要点如下：1.建立患者健康档案：记录患者变应原检测结果、病情严重程度、初始治疗方案、随访时症状评分、肺功能结果、急性发作情况，便于动态评估病情变化。2.患者教育：向患者普及“同一气道同一疾病”的理念，告知长期控制炎症的重要性，避免自行停药，教会患者正确使用吸入