过敏性休克急救标准化护理指南

过敏性休克急救标准化护理指南一、过敏性休克急救前期准备1.1急救物资前置配置所有高风险诊疗区域（门诊注射室、急诊抢救室、手术室、疫苗接种点、内镜中心、介入治疗室、化疗输注中心）必须按《静脉用药安全输注专家共识（2024版）》要求配置过敏性休克急救箱，箱内物资定点放置、标识醒目、专人每日核查签名，完好率需达到100%。基础急救物资清单：一线抢救药物：0.1%盐酸肾上腺素注射液（1mg/1ml，不少于10支）、0.9%氯化钠注射液（100ml、250ml、500ml各5袋）、多巴胺注射液（20mg/2ml，5支）、去甲肾上腺素注射液（2mg/1ml，5支）、甲泼尼龙琥珀酸钠（40mg/支，10支）、地塞米松磷酸钠注射液（5mg/1ml，10支）、异丙嗪注射液（25mg/1ml，10支）、沙丁胺醇气雾剂（2瓶）、10%葡萄糖酸钙注射液（10ml/支，5支）、氨茶碱注射液（0.25g/2ml，5支）。操作器械：一次性使用无菌注射器（1ml、5ml、10ml、20ml各20副）、一次性静脉留置针（18G、20G、22G各10个）、一次性输液器（带精密过滤器，5套）、加压输液袋（2个）、口咽通气管（3号、4号各2个）、鼻咽通气管（2个）、喉镜（成人、儿童各1套）、气管插管导管（6.5-8.0号各2根）、喉罩（3号、4号各2个）、简易呼吸器（成人、儿童各1套）、负压吸引装置（1套，配套吸痰管若干）。监测设备：心电监护仪（含无创血压、血氧饱和度、呼末二氧化碳监测功能）、除颤仪（双向波，每日自检合格）、血氧仪（便携款2个）、呼气末二氧化碳检测仪（1台）。物资核查要求：每日交接班时检查药物有效期、包装完整性，器械功能状态，除颤仪电量需保持在90%以上，负压吸引装置负压值需维持在-300~-500mmHg，急救箱封条完好，开启后24小时内重新封存补充，临近3个月有效期的药物需标注警示标识，临近1个月有效期的药物立即更换。1.2护理人员资质准入所有接触过敏原暴露操作的护理人员需完成《过敏性休克急救规范（2023版）》专项培训，考核合格后方可上岗，培训内容涵盖过敏反应分级识别、肾上腺素给药时机与剂量计算、气道管理操作、液体复苏流程、病情监测要点、不良事件上报规范，考核包含理论笔试（满分100分，合格线90分）与模拟操作（从识别到完成首剂肾上腺素给药时间≤3分钟为合格）。每个高风险诊疗区域需至少配备2名经考核合格的护理人员在岗，每季度开展1次过敏性休克急救应急演练，演练场景覆盖药物过敏、造影剂过敏、疫苗过敏、食物过敏、蚊虫叮咬过敏等常见诱因，每次演练后完成复盘整改，演练记录留存至少3年。1.3患者过敏风险前置评估所有患者在接受侵入性操作、药物输注、疫苗接种、造影检查前，需完成过敏史专项评估，评估内容包括：既往药物/食物/接触物过敏史、过敏性疾病史（哮喘、过敏性鼻炎、特应性皮炎等）、既往过敏反应表现（皮疹、瘙痒、呼吸困难、血压下降等）、家族过敏史。评估结果需记录在病历首页与护理单上，过敏药物需在床头卡、腕带、输液卡上用红色三角标识醒目标注。对有明确过敏史的患者，需避免接触同类过敏原，确需使用可能交叉过敏的药物时，需经主管医师、药师共同评估，签署知情同意书，用药前备好急救物资，用药后30分钟内密切监测生命体征；无过敏史患者输注青霉素类、头孢类、生物制剂、造影剂等高危药物前，需按规范完成皮试，皮试后20分钟内不得离开观察区域，皮试阳性者禁止使用该类药物，并在病历中永久标注。二、过敏性休克快速识别与评估2.1触发诱因识别过敏性休克为Ⅰ型速发型超敏反应，90%以上的病例发生于过敏原暴露后30分钟内，常见诱因包括：药物因素：占比70%，常见为β-内酰胺类抗生素、非甾体抗炎药、生物制剂、化疗药物、麻醉诱导药物、造影剂，其中青霉素类过敏反应发生率为0.004%-0.015%，过敏性休克死亡率为0.002%。生物制剂因素：占比15%，常见为疫苗、抗毒素、血液制品，疫苗接种后过敏性休克发生率为1/100万-10/100万。食物因素：占比10%，常见为花生、坚果、海鲜、蛋类、奶类，食物诱导的过敏性休克占儿童过敏性休克诱因的80%。其他因素：占比5%，包括蚊虫叮咬、乳胶接触、运动诱发等。护理人员需第一时间明确过敏原暴露史，立即停止接触可疑过敏原，药物输注所致者需立即更换输液器，保留原输液袋与管路封存待查，皮肤接触所致者需立即去除接触物，用清水冲洗接触部位，蚊虫叮咬所致者需在叮咬部位近心端绑扎止血带（每15分钟放松1分钟，总绑扎时间不超过2小时）。2.2临床表现分级识别依据《过敏反应分级标准（2022版）》，过敏反应分为4级，过敏性休克为Ⅲ-Ⅳ级，核心识别要点为：Ⅰ级（轻度）：仅出现皮肤黏膜表现，包括全身皮疹、红斑、瘙痒、眼睑水肿、口唇肿胀，无呼吸系统、心血管系统、消化系统表现。Ⅱ级（中度）：出现明显呼吸系统或消化系统表现，包括声音嘶哑、咳嗽、胸闷、气短、恶心、呕吐、腹痛，无血压下降、意识改变。Ⅲ级（重度，即过敏性休克早期）：出现心血管系统或严重呼吸系统表现，收缩压较基础值下降≥30%，或成人收缩压＜90mmHg，儿童收缩压低于同年龄正常下限（1-12个月＜70mmHg，1-10岁＜70+2×年龄mmHg，≥10岁＜90mmHg），伴或不伴呼吸困难、意识模糊、大汗淋漓、四肢湿冷。Ⅳ级（极重度）：出现呼吸心搏骤停，意识丧失，无自主呼吸，大动脉搏动消失。快速识别要点：过敏原暴露后短时间内出现皮疹+血压下降/呼吸困难/意识改变，即可直接判定为过敏性休克，无需等待实验室检查结果，避免因过度评估延误抢救时机，过敏反应发生越迅速，病情进展越快，暴露后5分钟内发病者死亡率高达25%。2.3初始快速评估流程怀疑过敏性休克时，立即启动“1分钟快速评估”流程，按A（气道）-B（呼吸）-C（循环）-D（意识）-E（暴露）顺序完成评估：1.气道评估：判断有无气道水肿、喉头梗阻表现，包括声音嘶哑、吸气性喘鸣、呼吸困难、三凹征，观察口唇、甲床颜色，有无发绀。2.呼吸评估：计数呼吸频率，成人正常12-20次/分，儿童20-30次/分，观察呼吸节律，有无呼吸浅快、叹息样呼吸、呼吸停止，监测血氧饱和度，正常≥95%，低于90%提示严重缺氧。3.循环评估：触摸颈动脉/股动脉搏动，判断搏动强度、频率，测量血压，观察有无皮肤湿冷、花纹、毛细血管充盈时间延长（正常＜2秒，＞3秒提示循环灌注不足），记录尿量，正常≥0.5ml/kg/h。4.意识评估：呼叫患者姓名，判断有无反应，观察有无烦躁不安、嗜睡、昏迷，儿童可观察有无哭闹减弱、精神萎靡。5.暴露评估：解开患者衣物，观察全身皮肤有无皮疹、红斑、水肿，排查有无其他外伤、合并疾病。评估过程需同步呼叫抢救团队，记录评估时间与结果，评估完成时间不得超过1分钟。三、过敏性休克标准化急救护理流程3.1即刻处置（0-5分钟）过敏性休克抢救的黄金时间为暴露后5分钟内，首剂肾上腺素给药时间每延迟1分钟，死亡率增加3%，需立即完成以下操作：1.体位摆放：立即将患者置于平卧位，下肢抬高15-30°，增加回心血量，存在呕吐者将头偏向一侧，清除口腔分泌物，避免误吸，存在呼吸困难者可将头胸部抬高30°，改善通气，意识丧失者采取去枕平卧位，头后仰，开放气道。2.肾上腺素给药：0.1%盐酸肾上腺素为过敏性休克首选用药，无绝对禁忌症，给药途径优先选择大腿前外侧肌肉注射，肌肉注射吸收速度快，达峰时间为8分钟，远快于皮下注射的30分钟。剂量标准：成人每次0.3-0.5mg（0.3-0.5ml），儿童每次0.01mg/kg，最大剂量不超过0.3mg（＜6岁）、0.5mg（6-12岁）。操作要点：选用1ml注射器抽取准确剂量，垂直进针注入大腿前外侧中部肌肉，避开血管、神经，注射后按压注射部位1-2分钟，避免揉搓，记录给药时间、剂量、给药途径。重复给药：若给药后5分钟症状无改善，血压未回升，呼吸困难未缓解，可按相同剂量重复给药，最多可每5分钟重复1次，直至生命体征平稳。3.气道管理：立即给予高流量吸氧，氧流量8-10L/min，维持血氧饱和度≥94%，存在喉头水肿、气道梗阻表现者，立即准备气管插管物品，若插管困难，紧急配合医师行环甲膜穿刺或切开，避免窒息死亡，存在支气管痉挛、呼气性喘鸣者，给予沙丁胺醇气雾剂1-2喷吸入，缓解气道痉挛。4.静脉通路建立：立即建立2条外周静脉通路，优先选择上肢肘正中静脉、贵要静脉，选用18G留置针，确保液体输注速度，若外周静脉穿刺困难，配合医师行中心静脉置管或骨髓腔穿刺输液，儿童可优先选择骨髓腔穿刺，输液速度快，操作成功率高。3.2循环支持处置（5-30分钟）1.液体复苏：过敏性休克存在毛细血管渗漏、血管扩张，有效循环血量不足，需快速输注晶体液扩容，首选0.9%氯化钠注射液，初始剂量成人1000-2000ml，儿童20ml/kg，10-20分钟内快速输注，输注过程中密切观察血压、心率、呼吸变化，避免发生肺水肿，若液体复苏后收缩压仍＜90mmHg，需重复给予肾上腺素，同时加用血管活性药物。液体选择：不推荐首选葡萄糖注射液，避免加重脑水肿，低血容量纠正后可选用葡萄糖生理盐水维持输注，维持水电解质平衡。加压输注：可使用加压输液袋加快输液速度，必要时建立第3条静脉通路，确保液体快速输入。2.血管活性药物使用：经肾上腺素肌注与液体复苏后血压仍不稳定者，需静脉泵入肾上腺素或去甲肾上腺素维持血压，给药前需确认管路通畅，避免药物外渗导致组织坏死。肾上腺素静脉泵入：配置方法为0.1%肾上腺素1mg加入0.9%氯化钠注射液49ml，浓度为20μg/ml，初始泵入速度成人0.05-0.1μg/kg/min，儿童0.02-0.05μg/kg/min，根据血压调整泵速，维持收缩压≥90mmHg（成人）或同年龄正常下限（儿童），平均动脉压≥65mmHg。去甲肾上腺素静脉泵入：对肾上腺素反应不佳者可加用去甲肾上腺素，配置方法为去甲肾上腺素2mg加入0.9%氯化钠注射液48ml，浓度为40μg/ml，初始泵入速度成人0.05-0.1μg/kg/min，根据血压调整，最高剂量不超过2μg/kg/min。注意事项：血管活性药物需单独通路输注，禁止与其他药物混用，每15分钟测量一次血压，血压稳定后改为每30分钟测量一次，调整泵速时需密切监测血压变化，避免血压大幅波动。3.二线药物辅助治疗：在肾上腺素、液体复苏基础上，可辅助使用抗过敏、抗炎药物，注意此类药物为辅助用药，不能替代肾上腺素。糖皮质激素：甲泼尼龙琥珀酸钠成人80-120mg静脉注射，儿童2mg/kg静脉注射，或地塞米松成人10-20mg静脉注射，儿童0.3-0.5mg/kg静脉注射，糖皮质激素可减少过敏介质释放，减轻毛细血管渗漏，预防双相过敏反应，给药后30分钟左右起效。抗组胺药物：异丙嗪成人25-50mg肌肉注射，儿童1mg/kg肌肉注射，可缓解皮肤黏膜过敏症状，但异丙嗪有镇静作用，可能影响意识判断，儿童使用需严格控制剂量，避免呼吸抑制。支气管解痉药物：存在支气管痉挛、喘鸣明显者，给予氨茶碱成人0.25g加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，30分钟内滴完，或沙丁胺醇5mg加入生理盐水雾化吸入，缓解气道痉挛。钙剂：对链霉素、庆大霉素等氨基糖苷类抗生素过敏者，可给予10%葡萄糖酸钙注射液10-20ml缓慢静脉注射，注射时间不少于10分钟，避免速度过快导致心律失常。3.3危重症处置（30分钟-2小时）1.呼吸衰竭处置：若患者出现进行性呼吸困难、血氧饱和度进行性下降＜90%、二氧化碳分压＞50mmHg，需立即配合医师行气管插管机械通气，通气模式选择压力控制通气，潮气量6-8ml/kg，PEEP5-10cmH₂O，吸氧浓度根据血氧饱和度调整，维持血氧饱和度92%-96%，每30分钟监测一次血气分析，根据结果调整呼吸机参数，做好气道护理，每2小时吸痰一次，观察痰液性质、量，避免气道堵塞。2.心搏骤停处置：若患者出现意识丧失、大动脉搏动消失、呼吸停止，立即启动心肺复苏流程，胸外按压深度5-6cm，频率100-120次/分，按压与通气比30:2，每2分钟评估一次复苏效果，肾上腺素每3-5分钟静脉注射1mg，配合医师行电除颤，双向波除颤能量200J，复苏成功后转入ICU进一步治疗。3.双相过敏反应处置：约20%的过敏性休克患者会出现双相反应，即初次症状缓解后4-8小时再次出现过敏反应，严重程度可能超过初次发作，因此症状缓解后需持续观察至少24小时，不得提前出院，若再次出现过敏症状，按初始抢救流程处置，重复给予肾上腺素，适当延长糖皮质激素使用时间，连续使用3-5天，预防再次发作。四、急救过程动态监测与护理记录4.1生命体征监测抢救过程中需持续监测心电、血压、血氧饱和度、呼末二氧化碳，每15分钟记录一次生命体征，包括心率、心律、呼吸频率、血压、血氧饱和度、意识状态、尿量，病情稳定后改为每30分钟记录一次，观察皮肤温度、颜色、毛细血管充盈时间，评估循环灌注情况。监测重点指标：循环指标：收缩压≥90mmHg（成人），平均动脉压≥65mmHg，心率60-100次/分，毛细血管充盈时间＜2秒，尿量≥0.5ml/kg/h，四肢末端温暖。呼吸指标：呼吸频率12-20次/分，血氧饱和度≥94%，呼末二氧化碳35-45mmHg，无喘鸣、呼吸困难。意识指标：意识清楚，对答切题，定向力正常，无烦躁、嗜睡。若出现血压进行性下降、心率增快、血氧饱和度下降、意识改变，需立即报告医师，调整治疗方案。4.2过敏反应进展监测密切观察皮肤黏膜表现，记录皮疹范围、水肿程度变化，观察有无呼吸道症状加重，包括咳嗽、胸闷、喘鸣、呼吸困难，观察有无消化系统症状，包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻，观察有无泌尿系统症状，包括少尿、无尿，及时发现器官功能损伤表现。实验室监测：抢救后6小时内完成血常规、肝肾功能、心肌酶、电解质、血气分析、凝血功能检查，监测有无肝肾功能损伤、心肌损伤、电解质紊乱、酸碱平衡失调，后续每日复查一次，直至指标恢复正常。4.3标准化护理记录护理记录需遵循实时、准确、客观、完整的原则，包含以下内容：1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、床号、住院号、过敏史、过敏原暴露时间、诱因。2.抢救时间线：记录每个关键操作的时间，包括过敏反应发生时间、呼叫医师时间、首剂肾上腺素给药时间、静脉通路建立时间、吸氧时间、液体复苏开始时间、血管活性药物使用时间、症状缓解时间。3.生命体征记录：按时间顺序记录每次测量的心率、血压、呼吸、血氧饱和度、意识状态、尿量。4.药物使用记录：记录所有抢救药物的名称、剂量、给药途径、给药时间、用药后反应。5.病情变化记录：记录症状、体征变化，异常检查结果，医师调整的治疗方案，护理措施实施效果。护理记录需在抢救结束后6小时内补记完成，补记时注明补记时间，所有记录需签署护士全名，保留至少30年，作为医疗纠纷举证依据。五、急救并发症预防与护理5.1给药相关并发症预防1.肾上腺素不良反应预防：肾上腺素过量可导致高血压、心动过速、心律失常、心肌缺血，给药时需严格按剂量计算，肌肉注射时避免注入血管，静脉泵入时需用微量泵精确控制速度，密切监测血压、心率变化，若出现头痛、心悸、血压骤升，需立即减慢泵速或停药，必要时给予硝酸甘油降压。2.药物外渗预防：血管活性药物、高渗液体外渗可导致局部组织坏死，穿刺时选择粗直、弹性好的静脉，避免关节部位、下肢静脉穿刺，输注过程中每30分钟巡视一次，观察穿刺部位有无红肿、渗出，若出现外渗，立即停止输注，更换穿刺部位，局部用50%硫酸镁湿敷或酚妥拉明局部封闭，避免组织坏死。3.输液反应预防：液体复苏时需严格执行无菌操作，液体现配现用，避免输注过期、污染液体，输液过程中观察有无发热、寒战，若出现发热反应，立即更换液体与输液器，保留标本送检，给予物理降温，必要时使用退热药物。5.2器官功能损伤预防1.急性肾损伤预防：低血容量可导致肾灌注不足，引发急性肾损伤，液体复苏时需保证足够的循环血量，监测尿量，若尿量＜0.5ml/kg/h持续2小时以上，需报告医师，调整补液速度，必要时使用利尿剂，避免使用肾毒性药物，每日监测肾功能变化。2.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）预防：毛细血管渗漏可导致肺水肿，引发ARDS，液体复苏时需控制补液速度，避免短时间内输入大量液体，机械通气时采用肺保护性通气策略，小潮气量、合适PEEP，避免气压伤，监测血气分析与肺部影像学变化，及时调整治疗方案。3.应激性溃疡预防：严重过敏反应可导致应激性溃疡，需常规给予质子泵抑制剂静脉注射，预防消化道出血，观察患者有无呕血、黑便，监测大便潜血、血红蛋白变化，若出现消化道出血，按消化道出血护理规范处置。4.皮肤损伤预防：患者出现大量皮疹、水肿时，需保持皮肤清洁干燥，穿宽松棉质衣物，避免搔抓皮肤，防止皮肤破溃感染，若出现皮肤破溃，局部用碘伏消毒，覆盖无菌敷料，定期换药，预防感染。5.3心理护理患者苏醒后常存在恐惧、焦虑情绪，护理人员需耐心解释病情，告知抢救过程与后续注意事项，缓解患者紧张情绪，避免情绪激动导致血压波动，对儿童患者需安抚家长，告知病情进展，取得家长配合，后续随访时需给予心理疏导，避免留下心理阴影。六、后续处置与出院指导6.1病因确认与标识抢救结束后，协助医师完成过敏原检测，包括血清特异性IgE检测、皮肤点刺试验，明确过敏原种类，将过敏原信息记录在患者病历首页、电子健康档案中，指导患者在后续就诊时主动告知医务人员过敏史，避免再次接触同类过敏原。对有过敏性休克病史的患者，建议在腕带、手机背面标注过敏史与急救电话，随身携带急救卡片，注明姓名、过敏史、家属联系方式，便于突发情况时他人协助救治。6.2肾上腺素自动注射器配置指导推荐有严重过敏史、过敏性休克病史的患者居家配置肾上腺素自动注射器，护理人员需指导患者与家属掌握正确使用方法：1.注射部位：大腿前外侧中部，无需脱衣，可隔着衣物注射。2.操作步骤：拔出保险帽，将注射器头部垂直按压在大腿外侧，听到“咔哒”声后保持按压10秒，取出注射器后按摩注射部位10秒，立即就医。3.注意事项：注射器需在保质期内，储存温度15-30℃，避免冷冻、高温，若出现过敏反应先兆，立即使用，不要等待症状加重，使用后仍需立即前往医院进一步治疗，避免双相反应。6.3出院健康指导患者出院前需完成个性化健康指导，内容包括：1.过敏原规避指导：告知患者明确的过敏原，避免接触，食物过敏者需仔细查看食品配料表，避免食用含过敏原