胃癌MDT规范化诊疗指南2024

胃癌MDT规范化诊疗指南2024一、MDT诊疗总则与适用范围多学科协作诊疗（MultidisciplinaryTeam,MDT）是胃癌规范化诊疗的核心模式，指由肿瘤外科、胃肠外科、肿瘤内科、放射肿瘤科、影像科、病理科、内镜中心、营养科、心理科及护理组等多个相关学科固定医师组成团队，通过定期、定时、定址的会议，结合患者疾病分期、身体状况、个人意愿等，共同制定个体化诊疗方案的诊疗模式。本指南基于2023年中国抗癌协会胃癌专业委员会、中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌指南更新数据及全球多中心临床研究证据，制定本规范化诊疗指南，适用于各级医疗机构经病理学或细胞学确诊的原发性胃癌患者，旨在推进胃癌诊疗的同质化、标准化，提高患者生存获益与生活质量。核心证据来源说明本指南纳入循证医学证据等级遵循CSCO标准：Ⅰ级证据为高水平循证医学证据（多中心大样本随机对照研究RCT、权威meta分析），Ⅱ级证据为中等水平循证医学证据（单中心RCT、回顾性大样本队列研究），Ⅲ级证据为低水平循证医学证据（个案报道、专家共识）。推荐等级分为：1级推荐（优先推荐）、2级推荐（可选推荐）。二、MDT团队组成与运行规范（一）固定核心成员配置1.首席专家：由胃肠外科/肿瘤外科副高及以上职称医师担任，负责MDT病例统筹、方案最终确认与后续执行跟进；2.核心学科成员：胃肠外科/肿瘤外科、肿瘤内科、放射治疗科、医学影像科、病理科，每个学科需固定至少1名副高及以上职称医师参与；3.辅助成员：消化内镜中心、临床营养科、病理分子诊断室、疼痛科、心理科、护理专科、遗传咨询医师，根据病例需求随时参与讨论。（二）运行流程规范1.病例提前提交：申请科室需于MDT讨论前24小时，通过医院MDT信息平台提交完整病例资料，包括：患者一般信息、临床病史、内镜报告、增强CT/MRI/PET-CT影像资料、病理报告（含HER2、错配修复蛋白MMR、微卫星不稳定性MSI检测结果）、既往治疗史，提前推送至所有参会成员提前阅片评估；2.讨论流程：申请科室汇报病例→影像科医师解读影像学分期→病理科医师解读病理分型与分子检测结果→各核心学科依次发言提出诊疗意见→首席专家汇总形成统一书面诊疗方案，明确执行科室与随访计划；3.频率与时长：二级以上医院需保证至少每周开展1次胃癌专项MDT，单次讨论病例不超过8例，保证每例讨论时间不少于15分钟；4.记录与随访：所有MDT讨论需形成完整电子病历记录，执行科室需在1周内反馈方案执行情况，MDT团队每3个月对MDT病例预后进行回顾分析，持续优化诊疗质量。三、治疗前分期与分子分型MDT评估规范准确的临床分期与分子分型是制定治疗方案的基础，所有初诊胃癌患者均需完成MDT分期评估，禁止未明确分期直接启动治疗。（一）影像学分期评估规范1.T分期：推荐行腹部增强CT+胃薄层平扫（联合多平面重建），灵敏度65%~82%，特异度87%~96%，对于怀疑侵透浆膜层的患者补充行腹腔镜探查，分期准确率提升至90%以上；对于可疑腹膜转移患者，推荐行腹部弥散加权成像（DWI）MRI，对于腹膜微小转移灶检出率较CT提升20%~25%；不推荐常规使用超声胃镜作为T分期的唯一依据，仅用于cT1~cT2N0期胃癌局部分期评估，超声胃镜对cT1期胃癌浸润深度判断准确率达80%~90%（Ⅰ级证据，1级推荐）。2.N分期：增强CT对区域淋巴结转移诊断准确率为70%~75%，PET-CT对远处转移淋巴结诊断灵敏度为62%~79%，特异度92%~96%，对于怀疑远处淋巴结转移的患者推荐补充PET-CT（Ⅱ级证据，2级推荐）。3.M分期：所有初诊胃癌患者常规行胸部增强CT排除肺转移，行盆腔增强CT（女性患者）排除卵巢转移（Krukenberg瘤）；对于怀疑腹膜转移患者，行诊断性腹腔镜检查联合腹腔游离癌细胞检测，阳性检出率较影像学提升15%~20%，对于cT≥T3或任何TN+期患者推荐常规行腹腔镜探查排除隐匿性腹膜转移（Ⅰ级证据，1级推荐）。（二）病理与分子分型评估规范所有胃癌患者必须完成常规病理学检查及必需分子检测，具体要求：1.病理分型：采用WHO消化系统肿瘤分类（2019版），分为腺癌（肠型、弥漫型、混合型）、特殊类型癌（腺鳞癌、鳞癌、神经内分泌癌、胃肝样腺癌等），弥漫型胃癌预后较肠型差，5年生存率低10%~15%，需制定更激进的分期诊疗方案；2.必需分子检测：所有经病理确诊的进展期胃癌必须完成以下检测：HER2：免疫组化（IHC）检测，IHC3+判定为HER2阳性，IHC2+需补充原位杂交（ISH）检测确认，ISH阳性判定为HER2阳性；中国胃癌人群HER2阳性率约为12%~15%，抗HER2靶向治疗可显著延长HER2阳性患者总生存期（OS）（Ⅰ级证据，1级推荐）；MMR/MSI：采用IHC检测MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2），任一蛋白缺失判定为错配修复缺陷（dMMR），或采用PCR检测MSI，MSI-H（高度微卫星不稳定）等同于dMMR；中国胃癌人群dMMR/MSI-H发生率约为8%~10%，此类患者对免疫治疗敏感，一线可接受免疫单药治疗（Ⅰ级证据，1级推荐）；EBV检测：原位杂交检测EBV编码RNA（EBER），EBV阳性胃癌约占所有胃癌的9%，对免疫治疗应答率高，中位OS可达45个月以上，显著高于EBV阴性患者（Ⅱ级证据，2级推荐）；NTRK融合检测：对于标准治疗失败的晚期胃癌，推荐行NTRK融合基因检测，发生率约为1%~2%，阳性患者可接受TRK抑制剂治疗（Ⅰ级证据，2级推荐）；3.可选分子检测：对于晚期胃癌患者，可建议行高通量测序（NGS）检测，明确肿瘤突变负荷（TMB）、同源重组修复缺陷（HRD）等分子特征，为后线治疗提供选择依据（Ⅱ级证据，2级推荐）。四、不同分期胃癌MDT规范化诊疗方案（一）cT1N0M0期胃癌cT1期胃癌分为黏膜内癌（T1a）和黏膜下癌（T1b），MDT需根据浸润深度、淋巴结转移风险制定治疗方案：1.T1a期，分化良好，无溃疡，直径≤2cm，无脉管侵犯：推荐内镜下切除（ER），包括内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜下黏膜剥离术（ESD），ESD整块切除率可达90%以上，5年生存率超过95%，与手术切除相当，且保留胃功能，生存质量更优（Ⅰ级证据，1级推荐）；术后病理提示切缘阴性、无脉管浸润者无需补充手术，定期随访即可；2.T1a期不满足上述条件，或T1b期（SM1，浸润深度<500μm），淋巴结转移风险<10%：可选择ESD+前哨淋巴结活检（SLNB），SLNB阴性者保留胃，阳性者补充根治性胃切除术+D1淋巴结清扫（Ⅱ级证据，2级推荐）；3.T1b期（浸润深度≥500μm）、分化差、脉管阳性：推荐行根治性胃切除术+D1淋巴结清扫，开放手术与腹腔镜手术远期生存无差异，对于技术成熟的中心推荐腹腔镜手术（Ⅰ级证据，1级推荐）；4.术后随访：每6个月复查一次胃镜+腹部CT，连续5年，之后每年复查一次。（二）cT2~T4aN0~N+M0期可切除局部进展期胃癌局部进展期胃癌占我国初诊胃癌的60%~70%，MDT需根据分期分型制定围手术期治疗联合手术的综合方案：1.分期分层诊疗：对于cT2N0M0期，HER2阴性，pMMR/MSS：可直接行根治性手术，术后根据病理分期决定是否辅助化疗（Ⅰ级证据，1级推荐）；对于cT2N+M0期或cT3~T4aNanyM0期，推荐围手术期治疗联合手术，优于直接手术，可将5年生存率提高10%~15%（Ⅰ级证据，1级推荐）；2.围手术期治疗方案选择：HER2阴性人群：*dMMR/MSI-H：对于可切除局部进展期，围手术期采用帕博利珠单抗单药治疗，术后继续帕博利珠单抗辅助治疗满1年，III期KEYNOTE-585研究显示，围手术期免疫治疗可将pCR率提升至28%，3年无事件生存期（EFS）提高14%（Ⅰ级证据，1级推荐）；*pMMR/MSS：围手术期采用FLOT方案（氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂+多西他赛）化疗3周期，手术后再化疗3周期，或采用CAPEOX（卡培他滨+奥沙利铂）方案术前化疗2~3周期，术后辅助化疗3~4周期，FLOT方案较传统ECF方案可将中位OS从35个月提高至50个月，5年生存率从38%提高至44%（Ⅰ级证据，1级推荐）；对于体能状态差不能耐受三药化疗者，可选择CAPEOX两药方案（Ⅰ级证据，1级推荐）；对于肿瘤侵透浆膜层或淋巴结转移数目多（N2~N3）的患者，术前可联合放化疗，放化疗后再行手术，可提高R0切除率，降低局部复发率（Ⅱ级证据，2级推荐）；HER2阳性人群：围手术期化疗联合曲妥珠单抗靶向治疗，化疗采用CAPEOX或氟尿嘧啶+顺铂方案，曲妥珠单抗联合术前化疗，术后继续曲妥珠单抗靶向治疗满1年，II期研究显示病理完全缓解（pCR）可达30%以上，显著高于单纯化疗（Ⅱ级证据，1级推荐）；对于dMMR/MSI-H人群，可在此基础上联合帕博利珠单抗免疫治疗（Ⅱ级证据，2级推荐）；3.手术规范：所有根治性手术要求D2淋巴结清扫，切除范围保证切缘阴性，近端切缘距离肿瘤≥5cm，远端切缘距离肿瘤≥3cm，对于肿瘤侵犯食管者，近端切缘需≥5cm或术中冰冻病理确认切缘阴性；对于胃下部癌推荐行远端胃切除术，保留部分胃功能，优于全胃切除术；对于胃上部癌，可根据肿瘤大小选择近端胃切除术（保留幽门）或全胃切除术，近端胃切除术后推荐行消化道重建（食管残胃吻合+双肌瓣成形术等），减少反流性食管炎的发生（Ⅰ级证据，1级推荐）；腹腔镜D2根治术在局部进展期胃癌中的远期生存不劣于开放手术，对于技术成熟的中心推荐开展（Ⅰ级证据，1级推荐）；4.术后辅助治疗：术前未行围手术期化疗，术后病理为pT3~pT4Nany或pTanyN+者，需行辅助化疗，HER2阴性pMMR采用CAPEOX或XELOX方案化疗6个月，HER2阳性者化疗联合曲妥珠单抗靶向治疗满1年，dMMR/MSI-H者术后采用帕博利珠单抗辅助治疗满1年（Ⅰ级证据，1级推荐）；辅助治疗疗程：对于II期患者推荐3个月化疗，III期患者推荐6个月化疗，根据患者体能状态调整，对于体能差不能耐受6个月化疗者，3个月两药化疗非劣效于6个月，可缩短疗程降低不良反应（Ⅰ级证据，1级推荐）。（三）cT4bM0期局部晚期不可切除胃癌局部晚期不可切除胃癌指肿瘤直接侵犯邻近器官（胰腺、脾脏、肝脏、横结肠、膈肌等），无远处转移，经MDT评估后可分为两类：1.潜在可切除：经过新辅助治疗后肿瘤退缩，有可能达到R0切除，推荐先行新辅助治疗，方案同局部进展期围手术期方案，HER2阳性联合靶向，dMMR联合免疫，治疗2~3周期后复查重新分期，若肿瘤退缩达到可切除标准，推荐行根治性切除术联合受累器官切除，术后继续完成辅助治疗，整体中位OS可达24~36个月，显著高于姑息治疗（Ⅰ级证据，1级推荐）；2.不可切除无远处转移：无法达到R0切除，推荐行姑息化疗联合靶向/免疫治疗，若出现出血、梗阻、穿孔等症状，可行姑息性胃切除术或胃空肠吻合术改善症状，对于体能状态好的患者，可联合局部放疗控制原发肿瘤，延长生存时间（Ⅰ级证据，1级推荐）。（四）转移性/复发胃癌转移性胃癌占我国初诊胃癌的30%~40%，复发胃癌约占根治术后的40%~50%，MDT需根据转移部位、肿瘤负荷、分子分型、患者体能状态制定个体化治疗方案，目标是延长生存、改善生活质量。1.寡转移转移性胃癌：寡转移指转移灶局限于1个器官，转移数目≤3个，无腹膜弥漫转移，经MDT评估可选择原发灶+转移灶局部根治性切除，术后联合全身系统治疗，5年生存率可达20%~30%，显著高于单纯全身治疗（Ⅱ级证据，1级推荐）；例如单发肝转移可切除病灶+根治性胃切除，术后辅助全身治疗；孤立性腹主动脉旁淋巴结转移，新辅助治疗后退缩可行淋巴结清扫+根治性胃切除；2.广泛转移性胃癌一线治疗：分层治疗方案：*dMMR/MSI-H：帕博利珠单抗单药一线治疗，客观缓解率（ORR）约为45%~50%，中位OS未达到，3年生存率可达60%以上，显著优于化疗（Ⅰ级证据，1级推荐）；*HER2阳性：CAPEOX或氟尿嘧啶+顺铂联合曲妥珠单抗+帕博利珠单抗，III期KEYNOTE-811研究显示，该方案中位OS可达17个月，较化疗联合曲妥珠单抗提高2.3个月，ORR从49%提升至65%（Ⅰ级证据，1级推荐）；不能耐受化疗者，可选择曲妥珠单抗联合帕博利珠单抗（Ⅱ级证据，2级推荐）；*HER2阴性pMMR/MSS：低肿瘤负荷、体能状态差：卡培他滨单药口服化疗，或联合奥沙利铂两药方案（Ⅰ级证据，1级推荐）；高肿瘤负荷、体能状态好（ECOG0~1分）：CAPEOX/FOLFOX联合纳武利尤单抗或帕博利珠单抗，III期CHECKMATE-649研究显示，联合免疫治疗中位OS可达13.8个月，较单纯化疗提高3个月以上，CPS≥5人群获益更显著，中位OS达到14.4个月（Ⅰ级证据，1级推荐）；对于CPS<1人群，可选择单纯化疗（Ⅰ级证据，1级推荐）；3.转移性胃癌二线及后线治疗：一线治疗失败后，首先评估患者体能状态，ECOG0~2分者推荐行二线治疗，方案选择：*HER2阳性一线未使用曲妥珠单抗者，二线采用曲妥珠单抗联合化疗，一线使用过曲妥珠单抗者，可选择维迪西妥单抗（ADC药物），ORR可达24.8%，中位OS达到7.9个月（Ⅰ级证据，1级推荐）；*HER2阴性，PD-L1CPS≥1：可选择纳武利尤单抗单药治疗，或联合伊立替康化疗（Ⅰ级证据，1级推荐）；*NTRK融合阳性：拉罗替尼或恩曲替尼，ORR可达50%以上，持续缓解时间超过30个月（Ⅰ级证据，1级推荐）；*Claudin18.2阳性（IHC2+/3+）：Zolbetuximab联合化疗，中位OS较单纯化疗提高2~3个月（Ⅰ级证据，2级推荐），国内已经获批适应症；*三线及后线：阿帕替尼靶向治疗，或呋喹替尼，可延长中位OS约2个月（Ⅰ级证据，1级推荐）；也可选择PD-1抑制剂单药或参加临床试验；4.姑息支持治疗：对于体能状态ECOG≥3分的终末期患者，MDT推荐以姑息支持治疗为主，包括营养支持、镇痛治疗、梗阻引流、心理干预，改善患者生存质量，避免过度治疗（Ⅰ级证据，1级推荐）。（五）胃癌根治术后复发的MDT诊疗胃癌根治术后复发分为局部复发、区域淋巴结复发和远处转移，对于局部孤立复发，无远处转移者，经MDT评估可再次行手术切除，术后辅助全身治疗，5年生存率可达15%~25%，优于非手术治疗；对于合并远处转移的复发，按照转移性胃癌全身治疗原则处理。五、特殊类型胃癌MDT诊疗规范（一）胃神经内分泌肿瘤（G-NEN）胃神经内分泌肿瘤分为G1、G2、G3级，G1/G2级为分化好的神经内分泌瘤（NET），G3级分为分化好的NETG3和分化差的神经内分泌癌（NEC）；1.直径<1cm的G1/G2级NET，可内镜下切除，定期随访；直径>2cm或侵犯肌层的NET，行根治性胃切除+D2淋巴结清扫；2.转移性G1/G2级NET，生长缓慢，可选择生长抑素类似物治疗，进展后选择依维莫司或舒