胃癌胃镜筛查防治指南2021版

胃癌胃镜筛查防治指南2021版一、筛查目标人群根据2020年国际癌症研究机构（IARC）及中国国家癌症中心发布的肿瘤登记数据，中国胃癌年新发病例约47.8万，年死亡病例约37.3万，发病与死亡人数均占全球胃癌总负担的40%以上；中国胃癌临床诊疗数据显示，约80%的新发病例确诊时已为进展期胃癌，整体5年生存率仅为35.1%，而早期胃癌经规范治疗后5年生存率可达90%以上，其中符合指征的早期胃癌可通过内镜下切除实现根治，无需胃切除及放化疗，患者生存质量显著提高。胃镜筛查结合活检是目前诊断胃癌及癌前病变的金标准，分层筛查与规范管理可显著提高早期胃癌检出率，降低胃癌死亡率。本指南基于中国人群循证医学证据制定，适用范围为各级医疗卫生机构开展胃癌人群筛查及临床防治工作，目标人群按胃癌发病风险分为一般风险人群与高风险人群两类：1.高风险人群年龄≥40岁，且符合以下任意一项条件者，即为胃癌高风险人群，强烈推荐定期开展胃镜筛查（推荐等级：A级，证据等级：Ⅰa）：（1）胃癌高发地区人群：中国胃癌高发区主要集中于辽东半岛、山东半岛、长江三角洲、太行山脉、祁连山麓及福建沿海地区，上述地区胃癌年龄标化发病率可达50/10万以上，远高于全国平均水平（19.5/10万），高发区人群为胃癌高风险群体。（2）幽门螺杆菌（Hp）感染者：Hp被世界卫生组织（WHO）列为Ⅰ类致癌原，Hp感染者胃癌发病风险为未感染者的2.8~6倍，中国Hp感染率约为50%，是中国胃癌发病的核心危险因素之一。（3）存在胃癌前疾病：既往确诊慢性萎缩性胃炎、胃黏膜不典型增生、肠上皮化生、胃溃疡、胃腺瘤性息肉、肥厚性胃炎、手术后残胃、恶性贫血等疾病者，胃癌发病风险较普通人群升高4~10倍。（4）胃癌患者一级亲属：胃癌患者一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）胃癌发病风险较普通人群升高2~3倍，约10%~15%的胃癌存在家族聚集性，其中遗传性胃癌占全部胃癌的1%~3%。（5）存在其他高危因素：长期高盐饮食（每日食盐摄入量＞10g）、长期食用腌制/熏制/霉变食品、吸烟、重度饮酒（每日酒精摄入量≥40g）、EB病毒感染、确诊遗传性肿瘤综合征（家族性腺瘤性息肉病、林奇综合征、遗传性弥漫型胃癌等）者。2.一般风险人群年龄≥40岁，无上述高风险因素者，为胃癌一般风险人群，推荐定期开展胃镜筛查（推荐等级：B级，证据等级：Ⅱa）；年龄＜40岁的一般风险人群，不推荐常规开展胃镜筛查，若存在上消化道症状（腹痛、腹胀、黑便、消瘦、呕血等）可随时开展检查。二、筛查前准备规范1.受检者术前准备（1）知情告知：检查前需向受检者告知胃镜筛查的目的、操作流程、潜在风险（出血、穿孔、感染、麻醉意外等）、替代检查方案，受检者或授权委托人签署知情同意书后方可开展检查。（2）空腹准备：普通胃镜检查要求术前禁食≥6小时，禁水≥2小时；无痛胃镜检查要求术前禁食≥8小时，禁水≥4小时；存在胃排空障碍、幽门梗阻的受检者，需延长禁食禁水时间至12~24小时，必要时术前洗胃清除胃内潴留物。糖尿病受检者检查当日停用口服降糖药，避免低血糖发生，可监测血糖调整用药；高血压受检者检查当日可予少量温水（＜50ml）送服降压药物，维持血压稳定。（3）抗凝/抗血小板药物调整：仅开展筛查性检查未计划行内镜下治疗者，低出血风险操作无需停用抗凝/抗血小板药物；计划行活检或内镜下切除治疗者，需根据血栓栓塞风险分层调整用药：①血栓高风险人群（冠状动脉支架植入术后＜6个月、脑梗死＜3个月、心脏瓣膜置换术后），不建议停用抗凝/抗血小板药物，需由心内科、麻醉科共同评估后开展操作，必要时予低分子肝素桥接治疗；②血栓低风险人群，阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物术前停用5~7天，华法林术前停用3~5天，监测国际标准化比值（INR）降至1.5以下方可操作，新型口服抗凝药术前停用1~2天。（4）麻醉评估：选择无痛胃镜检查的受检者，术前需由麻醉医师按照美国麻醉医师协会（ASA）分级进行评估，ASA分级≥Ⅲ级的受检者需完善心肺功能检查，排除麻醉禁忌症后方可开展检查。2.器械准备推荐优先使用高清白光内镜开展筛查，条件允许的医疗机构应配备电子染色放大内镜（窄带成像NBI、智能染色FICE、I-Scan等），特殊疑难病变可联合使用共聚焦激光显微内镜、色素染色剂（0.5%亚甲蓝、2.5%卢戈氏碘液）；所有器械需严格按照消化内镜消毒规范进行预处理与高水平消毒，术前检查内镜角度旋钮、吸引、充气功能正常，确保操作安全。三、分层筛查策略推荐采用“血清学初筛-胃镜精查”的分层筛查策略，适配中国人口基数大、医疗资源分布不均的国情，兼顾筛查效率与成本效益。1.血清学初筛与风险分层采用中国国家癌症中心开发的胃癌风险评分系统（ABCD评分）对受检者进行风险分层，评分项目及分值如下：①年龄：＜40岁0分，40~49岁6分，50~59岁8分，≥60岁11分；②性别：女性0分，男性4分；③Hp感染：阴性0分，阳性13分；④胃蛋白酶原I/胃蛋白酶原II（PGI/PGII）比值：＞3.890分，≤3.8914分；⑤胃泌素17（G-17）：＜1.5pmol/L0分，≥1.5pmol/L9分。根据总分将受检者分为4个风险层级：①低危（A级）：总分0~11分；②中危（B级）：总分12~16分；③高危（C级）：总分17~24分；④极高危（D级）：总分≥25分。该评分系统对中国人群胃癌的预测曲线下面积（AUC）可达0.71，优于传统的欧美评分系统，适合中国人群初筛。2.不同风险层级的筛查方案（1）低危（A级）：每3年复查一次血清学筛查，每5年开展一次胃镜检查（推荐等级：B级，证据等级：Ⅱb）。（2）中危（B级）：每1~2年复查一次血清学筛查，每3年开展一次胃镜检查（推荐等级：B级，证据等级：Ⅱa）。（3）高危（C级）：立即开展高质量诊断性胃镜检查，检查阴性者后续每2年复查一次胃镜（推荐等级：A级，证据等级：Ⅰb）。（4）极高危（D级）：立即开展胃镜精查（高清内镜+放大染色内镜），检查阴性者后续每年复查一次胃镜（推荐等级：A级，证据等级：Ⅰa）。3.特殊人群的筛查方案（1）Hp感染者：无论年龄，所有合并高风险因素的Hp感染者均推荐直接开展胃镜检查；无高危因素的Hp感染者，年龄≥40岁推荐开展胃镜筛查（推荐等级：A级，证据等级：Ⅰb）。Hp根除可降低胃癌发病风险约34%，但仅靠根除无法替代胃镜筛查，尤其是已发生癌前病变的人群仍需定期筛查。（2）胃癌前疾病人群：①慢性萎缩性胃炎不伴肠上皮化生、不典型增生：每2~3年复查一次胃镜；②慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生：每年复查一次胃镜；③低级别上皮内瘤变：每6个月复查一次胃镜，必要时内镜切除；④高级别上皮内瘤变：立即行内镜下切除或手术治疗（推荐等级：A级，证据等级：Ⅰa）。（3）胃癌一级亲属人群：推荐从40岁开始开展胃镜筛查，合并Hp感染或萎缩性胃炎者每年筛查一次，无其他异常者每2~3年筛查一次（推荐等级：B级，证据等级：Ⅱa）。（4）残胃人群：良性疾病术后残胃，从术后第10年开始每年开展一次胃镜筛查；胃癌术后残胃，从术后半年开始每年开展一次胃镜筛查；残胃癌变风险较普通人群升高3~6倍，需重点观察吻合口部位黏膜改变（推荐等级：A级，证据等级：Ⅰb）。（5）遗传性胃癌综合征人群：遗传性弥漫型胃癌、家族性腺瘤性息肉病相关胃癌，推荐从18~20岁开始每年开展胃镜筛查，携带致病性突变的人群可讨论预防性全胃切除（推荐等级：B级，证据等级：Ⅱb）；林奇综合征相关胃癌，推荐从25~30岁开始每2年开展一次胃镜筛查（推荐等级：B级，证据等级：Ⅱa）。四、胃镜操作规范与病变评估高质量胃镜检查是提高早期胃癌检出率、降低漏诊率的核心，需严格遵循以下操作规范：1.规范操作流程胃镜进镜依次观察食管、贲门、胃底、胃体、胃角、胃窦、幽门、十二指肠球部及降部，退镜时按照“贲门-胃底-胃体-胃角-胃窦”的顺序再次全面观察，全流程操作时间（从进镜到退镜）不少于7分钟，其中退镜观察时间不少于5分钟，研究显示退镜时间不足5分钟的早期胃癌漏诊率可达25%以上，延长退镜时间可降低14%的漏诊率。对于贲门、胃底、胃体后壁等容易漏诊的盲区，需翻转内镜多角度观察，中国贲门癌占所有胃癌的30%左右，近年发病率呈上升趋势，必须常规翻转内镜完整观察贲门口四周及胃底穹窿部，避免漏诊贲门部浅表病变。2.病变识别与定性评估早期胃癌内镜下采用巴黎分型分为：①Ⅰ型（隆起型）：病变隆起高度超过黏膜厚度2倍；②Ⅱ型（平坦型）：进一步分为Ⅱa（浅表隆起）、Ⅱb（浅表平坦）、Ⅱc（浅表凹陷）；③Ⅲ型（溃疡型）。其中Ⅱb型浅表平坦病变最容易漏诊，占漏诊早期胃癌的40%以上，这类病变常仅表现为黏膜色泽改变（发红或发白）、皱襞中断、微腺管结构紊乱、微血管形态异常，需结合放大染色内镜观察，电子染色放大内镜可清晰显示病变的微腺管（MS）和微血管（MV）结构，通过VS分型判断病变性质，诊断早期胃癌的准确率可达90%以上；对于边界不清的可疑病变，可喷洒色素染色剂进一步勾勒病变范围，卢戈氏碘染色可显示不着色的癌变区域，亚甲蓝染色可使肠化及癌变区域着色，有助于提高检出率。3.浸润深度评估准确评估病变浸润深度是选择治疗方案的核心依据，内镜下提示病变浸润至黏膜下层深层（SM2）的征象包括：①病变直径＞3cm的Ⅱc型凹陷病变；②溃疡直径＞2cm，伴僵硬瘢痕形成；③抬举试验阴性（注射生理盐水后病变无法抬起）；④放大内镜观察到不规则粗大血管浸润至黏膜下层；⑤CT检查提示胃壁增厚超过1cm、伴淋巴结肿大。研究显示，符合以上征象的病变淋巴结转移风险超过20%，不适合单纯内镜下切除，需优先选择外科手术治疗。4.活检规范所有可疑病变均需行靶向活检，不推荐盲目活检，放大内镜引导下靶向活检的阳性率较盲目活检高20%以上。活检需遵循以下原则：①可疑病变需至少取4~6块活检组织，病变直径＞2cm需增加活检至6~8块，活检点需覆盖病变边缘、基底部及结节部位，避免仅取溃疡中央坏死组织；②平坦型病变需在色泽改变、结构异常区域取材；③首次活检阴性的可疑癌变病变，需1~2个月后重复活检，或直接行内镜下切除全瘤活检，避免漏诊，研究显示首次活检漏诊早期胃癌的概率可达10%~15%，需密切随访重复检查。五、筛查后病变分层管理根据筛查发现的病变类型，进行分层管理：1.正常胃黏膜/慢性非萎缩性胃炎：一般风险人群每5年复查一次胃镜，高风险人群每3年复查一次胃镜，推荐存在Hp感染者根除Hp，调整生活方式，无需特殊治疗。2.慢性萎缩性胃炎伴/不伴肠上皮化生：轻中度萎缩不伴高危因素者，每2~3年复查一次胃镜；重度萎缩伴肠上皮化生者，每年复查一次胃镜；推荐所有患者根除Hp，补充叶酸（每日0.4~0.8mg）、维生素B12，研究显示根除Hp可逆转部分轻度萎缩性胃炎，延缓病变进展，长期补充叶酸可维持DNA甲基化稳态，降低胃癌发生风险约21%。3.低级别上皮内瘤变（LGIN）：病灶局限、边界清晰者，推荐优先行内镜下完整切除，避免进展；病灶较小、不愿意切除者，需每6个月复查一次胃镜，随访过程中病变持续存在或进展者立即行内镜切除，约10%~15%的低级别上皮内瘤变会进展为高级别上皮内瘤变或癌，需密切随访。4.高级别上皮内瘤变（HGIN）/早期胃癌：符合内镜切除指征的病变优先行内镜黏膜下剥离术（ESD），直径＜1cm的隆起型病变也可选择内镜下黏膜切除术（EMR）；术后根据病理结果进行后续管理：①切缘阴性、病变分化良好、浸润深度局限于黏膜层（M层）或黏膜下层上1/3（SM1）、无脉管浸润，淋巴结转移风险＜1%，无需追加手术，定期随访即可；②切缘阳性、病变浸润深度达SM2、分化差、伴脉管浸润，淋巴结转移风险＞20%，推荐多学科会诊后追加外科手术或放化疗。5.进展期胃癌：推荐由消化内科、胃肠外科、肿瘤内科、放射科、病理科开展多学科会诊（MDT），根据临床分期制定综合治疗方案，可切除的局部进展期胃癌优先行根治性手术切除，联合围手术期化疗；不可切除的晚期胃癌采用化疗、靶向治疗、免疫治疗等综合方案延长生存，改善生活质量。6.随访规范：所有胃癌前病变及早期胃癌治疗后需定期随访：①内镜切除术后早期胃癌，术后第1年每6个月复查一次胃镜、腹部增强CT、肿瘤标志物（CEA、CA19-9），之后每年复查一次，连续随访5年，5年无复发者改为每2年复查一次；②慢性萎缩性胃炎伴肠化，每年复查一次胃镜，连续2次无进展可延长至每2年一次；③残胃人群每年复查一次胃镜。六、一级预防推荐胃癌防治强调早筛早治结合一级预防，降低发病风险：1.幽门螺杆菌根除：推荐所有Hp感染者无抗衡因素（高龄、严重基础疾病）均接受根除治疗，最佳根除时机为胃黏膜萎缩肠化发生之前，研究显示18岁之前根除Hp可降低胃癌风险超过70%，40岁之前根除可降低胃癌风险约30%，已经发生萎缩肠化者根除仍可延缓病变进展，降低癌变风险。根除方案推荐铋剂四联方案：质子泵抑制剂（标准剂量，每日2次）+铋剂（标准剂量，每日2次）+2种抗生素，疗程14天，青霉素过敏者替换抗生素方案，根除治疗后停药4周复查确认根除效果。2.生活方式干预：推荐每日食盐摄入量不超过5g，减少腌制、熏制、霉变食品的摄入，增加新鲜蔬菜、水果的摄入（每日摄入蔬菜300~50