后循环缺血急症救治指南

后循环缺血急症救治指南一、定义与疾病负担后循环缺血（PCI）是指椎动脉、基底动脉、大脑后动脉等后循环供血区域发生缺血性病变，包括后循环短暂性脑缺血发作（TIA）和后循环脑梗死，占所有缺血性脑血管事件的20%~30%，其中急性后循环大动脉闭塞占所有急性缺血性卒中的15%~20%。与前循环缺血相比，后循环缺血起病隐匿、进展快、早期症状不典型，误诊漏诊率可达30%~45%，致死致残率高达40%~60%，其中基底动脉闭塞的病死率可达80%以上，早期规范救治可显著降低病死率和致残率。二、识别与急诊初步评估（一）核心临床表现识别后循环供血范围包括脑干、小脑、枕叶、丘脑和部分颈髓，临床表现具有一定特征性，需警惕非典型症状：1.常见典型症状：头晕/眩晕伴神经功能缺损、恶心呕吐、复视、共济失调、吞咽困难、构音障碍、偏侧或双侧肢体无力麻木、交叉性感觉障碍、意识障碍、猝倒发作等。其中孤立性头晕/眩晕是后循环TIA或急性梗死的最常见不典型表现，占后循环缺血发病早期的40%~50%，约18%的急性后循环梗死以孤立性眩晕为首发症状，需避免误诊为良性位置性眩晕或前庭神经炎。2.高危预警征象：出现以下表现高度提示后循环大血管闭塞，需立即启动急救流程：突发意识障碍或进行性意识下降；双侧瞳孔异常（针尖样瞳孔、不对称瞳孔）伴眼球运动障碍；四肢瘫痪或闭锁综合征；频繁恶心呕吐伴难治性高血压；头晕/眩晕伴垂直性眼震、凝视障碍。（二）院前与急诊评估流程1.院前初步筛查：采用简化后循环评估流程，推荐使用ABCD²评分评估TIA卒中复发风险：年龄≥60岁（1分）、血压≥140/90mmHg（1分）、临床症状：单侧无力（2分）、不伴无力的言语障碍（1分）、其他症状（0分）、糖尿病病史（1分），总分为0~7分，≥4分提示高复发风险，2d内复发风险可达8%~12%。院前需快速完成气道、呼吸、循环评估，建立静脉通路，监测生命体征，维持血氧饱和度≥94%，避免低血压低灌注，记录发病时间，立即转运至具备卒中超早期救治能力的中心。2.急诊分层评估：患者到达急诊后需在10分钟内完成初步评估，25分钟内完成头颅CT平扫，45分钟内完成影像学阅片，遵循“先救命后辨病”原则：第一步：生命体征评估：开放气道，对于GCS评分≤8分或存在呼吸衰竭的患者，尽早行气管插管机械通气，目标收缩压维持在130~150mmHg，血糖控制在7.8~10.0mmol/L，避免高血糖（＞11.1mmol/L）或低血糖（＜3.9mmol/L）加重脑损伤。第二步：神经功能评估：推荐美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分，后循环缺血NIHSS评分特点：基底动脉闭塞患者NIHSS评分多≥10分，而仅表现为头晕/共济失调的患者NIHSS可＜4分，不能仅凭NIHSS评分低排除大血管病变。需重点评估意识水平、眼球运动、肢体力量、共济运动四项核心内容。第三步：影像学评估：①头颅CT平扫：首选快速排查脑出血，后循环梗死早期CT可仅表现为基底动脉高密度征、第四脑室受压、脑干密度减低，阴性不能排除梗死，约20%~30%急性后循环梗死发病6小时内CT平扫无异常密度改变；②CT血管成像（CTA）联合CT灌注成像（CTP）：是急诊首选的大血管筛查方案，可在10~15分钟内完成全脑成像，对后循环大动脉闭塞的诊断敏感性可达98%、特异性可达99%，可明确缺血半暗带范围，帮助筛选适合再灌注治疗的患者；③磁共振成像（MRI）：弥散加权成像（DWI）对发病24小时内急性后循环梗死的诊断敏感性可达90%以上，优于CT，但对于生命体征不稳定、躁动的患者不推荐首选，可用于病情稳定后进一步明确梗死范围。三、适应症分层与再灌注治疗再灌注治疗是急性后循环缺血最核心的治疗手段，需严格分层把握适应症，根据发病时间、病变类型选择个体化方案。（一）静脉溶栓治疗静脉溶栓是发病4.5小时内急性后循环缺血的首选基础治疗，数据显示发病1小时内给药可使获益风险比提升3倍以上。1.适应症：①临床诊断急性缺血性卒中，存在明确神经功能缺损；②发病4.5小时以内（阿替普酶）或发病6小时以内（尿激酶）；③年龄≥18岁；④头颅CT排除颅内出血。对于发病4.5~9小时、影像学提示存在可挽救缺血半暗带的患者，基于EXTEND研究结论，可谨慎选择静脉阿替普酶溶栓。对于后循环TIA，ABCD²评分≥3分的高危患者，24小时内启动静脉溶栓可降低进展为脑梗死的风险，获益明确。2.禁忌症：绝对禁忌症包括：活动性出血或已知出血倾向、发病前48小时内使用肝素且APTT高于正常值上限、颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤、近3个月内有颅内手术史或卒中史、收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg经降压处理仍不达标、血糖＜2.8mmol/L或＞22.2mmol/L。相对禁忌症包括：轻度神经功能缺损、卒中发作时伴癫痫、近2周内有大型外科手术或严重外伤、近3周内有消化道或泌尿系出血、妊娠，需经神经内科介入医师共同评估获益风险后决策。3.给药方案：阿替普酶：总剂量0.9mg/kg，最大剂量90mg，其中10%剂量静脉推注（1分钟推注完成），剩余90%剂量持续静脉滴注60分钟，给药过程中每15分钟评估一次神经功能；尿激酶：总剂量100万~150万IU，溶于100~200ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕。4.注意事项：溶栓后24小时内禁用抗血小板聚集药物和抗凝药物，24小时后复查头颅CT排除出血，再启动二级预防；后循环出血转化发生率约为8.5%~12%，其中症状性出血转化发生率约3%~4%，低于前循环，因此无特殊情况不建议减少溶栓药物剂量。（二）机械取栓治疗机械取栓是急性后循环大动脉闭塞（ALO）的首选再灌注治疗，2022年中国急性基底动脉闭塞取栓研究（BAOCHE研究）显示，对于发病6~24小时的急性基底动脉闭塞，机械取栓联合最佳药物治疗可使90天良好功能预后比例达到45.5%，显著高于单纯药物治疗的31.2%，病死率降低15%。1.适应症：①影像学证实椎动脉V1段、V2段、基底动脉、大脑后动脉P1段重度狭窄或闭塞；②前循环大血管闭塞合并后循环大血管闭塞的多部位闭塞；③发病24小时以内，符合以下条件可放宽至24小时以上：基线NIHSS评分≥10分；影像学提示核心梗死体积＜70ml，缺血半暗带体积/核心梗死体积＞1.8，且存在至少10ml以上可挽救脑组织；临床症状进行性加重。对于发病6小时以内的后循环大动脉闭塞，符合静脉溶栓适应症者优先予静脉溶栓，之后尽快桥接机械取栓；不适合静脉溶栓者直接行机械取栓。2.禁忌症：①头颅CT或MRI提示核心梗死体积超过脑干体积1/2，或DWI显示脑干大面积梗死（体积＞100ml）；②基线mRS评分＞2分（非严重残疾患者可适当放宽）；③活动性出血或凝血功能障碍无法纠正；④预计生存期小于90天。3.操作规范：优先选择经股动脉入路，椎动脉起始部迂曲患者可选择经桡动脉入路；推荐使用支架取栓装置，串联病变患者可结合抽吸技术或球囊扩张+支架植入；目标是达到mTICI2b/3级再灌注，mTICI2b级以上再灌注患者90天良好预后比例是未达到再灌注患者的3.6倍。操作过程中需控制手术时间在90分钟以内，每延长30分钟，良好预后比例下降8%。4.围手术期管理：术前予普通肝素活化凝血时间（ACT）维持在250~300s，术后收缩压维持在120~140mmHg，避免高灌注综合征；术后24小时复查头颅CT排除出血，常规进行神经功能监测，观察瞳孔、意识变化。（三）急诊血管内成形+支架植入术对于以下情况可选择急诊球囊扩张+支架植入：①急性非闭塞性重度狭窄（狭窄率≥70%），症状进行性加重，药物治疗无法控制；②机械取栓后残留重度狭窄（狭窄率＞70%），影响远端血流；③慢性椎动脉狭窄基础上急性闭塞，发病时间超出取栓时间窗但仍存在可挽救半暗带；④椎动脉开口重度狭窄导致低灌注性后循环缺血，症状反复发作。技术成功率可达92%~98%，围手术期卒中复发率低于5%，长期通畅率可达85%以上。四、特殊类型后循环缺血的处理（一）后循环进展性缺血约20%~40%后循环缺血发病后48小时内出现进行性神经功能加重，主要与椎动脉起始部斑块不稳定、栓子脱落反复栓塞、低灌注有关。处理原则：①24小时内密切监测神经功能和血压，维持收缩压不低于120mmHg，低灌注患者可适当扩容补液；②对于影像学提示责任动脉重度狭窄，发病7天内可在严密评估下行早期血管内介入治疗，优于单纯药物治疗；③尽早启动双联抗血小板治疗，不推荐常规抗凝治疗。（二）基底动脉血栓形成基底动脉血栓是后循环缺血最危重的类型，发病后1周病死率可达70%以上，处理要点：①无论发病时间长短，只要存在可挽救缺血半暗带，均推荐积极血管内再灌注治疗；②对于昏迷、脑疝前期表现的患者，可尽早行去骨瓣减压术，降低颅内压，挽救生命，小脑出血量＞10ml、脑干受压伴脑积水者需紧急外科手术清除血肿；③术后密切监测中枢性呼吸循环衰竭，常规控制颅内压，维持水电解质平衡。（三）椎-基底动脉夹层椎-基底动脉夹层占青年后循环缺血病因的10%~20%，多由外伤、颈部过度活动诱发，表现为后颈部疼痛、头痛、后循环缺血症状。处理原则：①无出血的夹层首选抗血小板治疗，首选阿司匹林联合氯吡格雷治疗3~6个月；②夹层导致动脉闭塞或重度狭窄，药物治疗后仍有缺血发作，可行血管内支架植入治疗，夹层合并动脉瘤可根据动脉瘤大小选择保守或介入栓塞治疗。五、急性期药物治疗与并发症管理（一）抗血小板治疗1.对于未接受静脉溶栓或机械取栓的非心源性急性后循环缺血：发病24小时内尽早启动双联抗血小板治疗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，首日氯吡格雷300mg负荷量），维持21天后改为单药长期治疗，适用于ABCD²评分≥2分的高危患者，可降低90天卒中复发风险约30%，不增加严重出血风险。2.接受静脉溶栓的患者：溶栓24小时后复查头颅CT排除出血，尽早启动抗血小板治疗，符合双联抗指证者给予双联抗。3.接受机械取栓的患者：术后即刻造影排除出血，可予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg负荷量，之后维持双联抗3~6个月。4.对阿司匹林禁忌的患者，可选用氯吡格雷替代；对氯吡格雷抵抗的高危患者，可换用替格瑞洛（180mg负荷量，之后90mg每日2次维持）。（二）调脂治疗急性期尽早启动高强度他汀治疗，入院24小时内给予阿托伐他汀40~80mg或瑞舒伐他汀20~40mg口服，基线LDL-C≥1.8mmol/L的患者，急性期将LDL-C降低幅度≥50%，目标值＜1.8mmol/L；不能耐受高强度他汀的患者，可选择中等强度他汀联合依折麦布治疗。（三）血压管理急性期血压管理遵循分层原则：1.适合静脉溶栓、机械取栓的患者：术前收缩压控制在≤180mmHg、舒张压≤100mmHg，术后再灌注良好的患者，收缩压控制在140mmHg以下，合并低灌注的责任动脉重度狭窄患者，收缩压维持在150~170mmHg，避免低血压加重缺血。2.不适合再灌注治疗的患者：发病72小时内，收缩压＜220mmHg、舒张压＜120mmHg者不推荐积极降压，避免降低脑灌注，发病7天后病情稳定，可逐步启动降压治疗，长期目标血压＜130/80mmHg。（四）并发症管理1.颅内压增高与脑疝：后循环梗死累及脑干、小脑，容易发生梗阻性脑积水，颅内压升高，发生率约15%~25%，处理：①抬高床头30°，维持头颈部正中位，保证静脉回流；②给予甘露醇125~250ml快速静脉滴注，每6~8小时1次，或甘油果糖250ml静脉滴注每12小时1次，肾功能不全患者选用高渗盐水脱水；④出现四脑室受压、梗阻性脑积水，尽早行脑室外引流术；⑤小脑梗死直径≥3cm、脑干受压，尽早请神经外科行后颅窝减压术，可降低病死率约40%。2.吸入性肺炎：后循环缺血累及延髓，约30%~50%患者存在吞咽障碍，误吸风险高，发病24小时内完成床旁吞咽功能筛查，存在误吸风险者留置胃管，定期翻身拍背，已经发生肺炎者根据痰培养药敏结果选择敏感抗生素，避免滥用高级别抗生素。3.中枢性呼吸循环衰竭：脑干梗死累及呼吸循环中枢，可突发呼吸心跳骤停，需常规监测血氧饱和度和心电，对于呼吸频率＜10次/分或＞35次/分，血氧饱和度持续＜90%者，尽早气管插管机械通气，维持内环境稳定，纠正水电解质酸碱平衡紊乱。4.深静脉血栓形成：卧床患者发生率可达15%~20%，推荐早期被动活动，穿弹力袜，无出血禁忌症者，可给予低分子肝素4000IU每日1次皮下注射预防。六、二级预防与康复（一）危险因素控制1.高血压：长期控制血压＜130/80mmHg，优先选择ACEI或ARB类降压药物，合并高血脂者联合他汀，合并高血糖者控制糖化血红蛋白＜7%，病程长、并发症多的患者可放宽至＜7.5%。2.生活方式干预：戒烟限酒，控制体重（BMI18.5~23.9kg/m²），每周不少于150分钟中等强度运动，低盐低脂饮食，每日钠盐摄入不超过5g。3.病因干预：动脉粥样硬化性狭窄患者，坚持他汀+抗血小板治疗，定期复查血管影像学；心源性栓塞患者，评估出血风险后，选择华法林或新型口服抗凝药治疗，CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的非瓣膜性房颤患者必须启动抗凝治疗；