重症患者皮肤护理管理指南2023

重症患者皮肤护理管理指南2023一、指南制定背景与适用范围重症患者由于意识障碍、血流动力学不稳定、多器官功能衰竭、长期卧床、侵入性操作多、营养状态差等多重高危因素叠加，皮肤损伤发生率显著高于普通住院人群。2023年中国重症医学质量控制中心数据显示，全国三级医院ICU获得性压疮发生率为3.1%~8.9%，其中Ⅲ~Ⅳ期压疮占比12.7%，器械相关性皮肤损伤发生率达6.4%，失禁相关性皮炎发生率为14.2%，此类损伤不仅延长患者住院时间、增加医疗费用（每例压疮患者平均额外医疗支出达2.3万元），还会升高感染风险、显著影响患者预后。本指南基于2023年国际压疮顾问小组（NPIAP）、欧洲压疮顾问小组（EPUAP）最新循证证据，结合我国重症护理实践现状制定，适用于各级医疗机构ICU、急诊抢救室、CCU、RICU、NICU等重症监护单元的成年及儿童重症患者皮肤护理管理，可供重症护理人员、伤口造口专科护士、护理管理者直接参照执行。二、皮肤损伤高危人群筛查与风险评估2.1初始评估所有重症患者入科后2小时内必须完成首次皮肤风险评估，由责任护士执行，评估内容包含4个核心维度：1.全身状态评估：年龄（≥70岁或≤1岁为高危）、体重（BMI<18.5kg/m²或≥30kg/m²为高危）、意识状态（GCS评分≤9分、镇静RASS评分≤-2分提示自主活动能力丧失）、营养状态（血清白蛋白<30g/L、前白蛋白<100mg/L、血红蛋白<90g/L为营养高危）、血流动力学状态（使用大剂量血管活性药物[去甲肾上腺素≥0.2μg/kg·min]、平均动脉压<65mmHg、外周灌注指数Pi<0.3提示皮肤灌注不足）、水肿程度（凹陷性水肿≥2度为高危）、凝血功能异常（INR>1.5、PLT<50×10^9/L提示皮肤易出现瘀斑、压力性紫癜）。2.压力损伤风险评估：成人采用Braden评分表，评分≤12分为极高危，13~14分为高危，15~16分为中危；儿童采用BradenQ评分表，≤16分为高危。需特别注意：重症患者Braden评分中“活动能力”“移动能力”两项多为重度受限，需重点关注“感知觉”“潮湿”“营养”“摩擦力剪切力”4项动态变化，禁止直接套用评分阈值，需结合临床实际判断风险。3.潮湿相关性皮肤损伤风险评估：存在大小便失禁、伤口大量渗液、出汗过多（如高热、脓毒症、镇痛药物不良反应）其中任意1项即为高危，需采用会阴部皮肤状况评估工具（PAT）评估，总分≥7分提示失禁相关性皮炎高风险。4.器械相关性皮肤损伤风险评估：统计所有接触皮肤的医疗器械数量，存在≥3件侵入性/压迫性器械（如气管插管、有创动脉导管、颈内静脉导管、约束带、支具、无创呼吸机面罩、ECG电极片、血氧饱和度探头）即为高危，儿童重症患者器械相关性损伤风险是成人的2.3倍，需重点评估。2.2动态评估1.极高危患者（Braden≤12分、术后24小时内、ECMO/CRRT治疗期间）每8小时评估1次；2.高危患者每12小时评估1次；3.中低危患者每24小时评估1次；4.患者出现病情变化（如血流动力学不稳定、新发大小便失禁、增加/更换医疗器械、转运后、手术后）需立即重新评估，评估结果记录于护理文书，风险等级变化需第一时间上报护士长及伤口专科护士。三、压力性损伤预防与护理规范压力性损伤是重症患者最常见的皮肤损伤类型，2023年NPIAP定义为：皮肤和/或皮下软组织的局部损伤，通常位于骨隆突处或与医疗器械/其他器械接触部位，由强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。3.1压力再分布干预1.支撑面选择：所有重症患者需使用高密度泡沫减压床垫，禁止使用普通海绵床垫；极高危患者（如脊髓损伤、截瘫、严重多发伤、BMI≥35kg/m²）需使用交替充气式减压床垫，压力调节范围为32~40mmHg，根据患者体重动态调整充气度，保证床垫支撑性与减压效果平衡，禁止在气垫床下方叠加普通床垫；骨隆突部位（骶尾部、足跟、枕部、肩胛部、髂嵴、内外踝、肘部）可使用聚氨酯泡沫敷料（厚度≥10cm）进行局部减压，禁止使用橡胶气圈、自制棉垫等无明确减压效果的物品，足跟部需使用足跟减压垫或软枕抬高，使足跟完全悬空，避免压迫跟骨结节。2.体位变换与体位管理：无禁忌证患者每2小时变换1次体位，侧卧位时采用30°斜侧卧位，避免90°侧卧位导致髂嵴、大转子部位压力过高，摆放体位时避免拉、拽、拖等动作，减少剪切力损伤，可采用滑动床单辅助移位；血流动力学不稳定、俯卧位通气、ECMO治疗期间的患者，可适当延长体位变换间隔至3~4小时，但需每1小时评估受压部位皮肤情况，俯卧位通气时需在额部、胸部、髂前上棘、膝部、足尖部位放置减压垫，每隔2小时调整减压垫位置，避免同一部位长期受压，眼部、口唇、男性生殖器等脆弱部位需重点防护，避免压迫缺血；床头抬高≥30°时，需在患者骶尾部放置防滑减压垫，每30分钟检查1次是否发生下滑，避免骶尾部、足跟部剪切力升高，床头抬高时间每次不超过2小时，病情允许时可下调至15~30°减轻压力负荷。3.2已发生压力性损伤的分期护理1.Ⅰ期压力性损伤（局部皮肤完整，指压不变白的红斑）：去除局部压力因素，避免再次受压，局部喷涂皮肤保护剂，无需使用敷料，每日评估红斑消退情况，多数患者24~72小时可好转，禁止局部按摩，避免加重软组织损伤。2.Ⅱ期压力性损伤（部分皮层缺失，表现为浅表溃疡、水疱）：直径<1cm的水疱可保留疱皮，局部粘贴超薄水胶体敷料保护；直径>1cm的水疱需在无菌操作下用注射器抽出疱液，保留疱皮后粘贴泡沫敷料，每3~5天更换1次，如渗液较多可选用吸收性泡沫敷料，每2~3天更换。3.Ⅲ/Ⅳ期压力性损伤（全层皮肤缺失，累及脂肪层、肌肉、骨骼）：先完成创面床准备，采用湿性愈合原则：黑痂/坏死组织期：选用水凝胶敷料联合自溶性清创，或在外科医生协助下行锐性清创，清除坏死组织后根据创面渗液量选择泡沫敷料、负压引流（VSD）治疗；肉芽生长期：选用泡沫敷料或水胶体敷料促进肉芽生长，渗液量>5ml/24h采用高吸收性泡沫敷料，渗液量<2ml/24h采用水胶体敷料；上皮化期：选用超薄水胶体敷料保护新生上皮，避免摩擦损伤。Ⅲ/Ⅳ期压疮需每周由伤口专科护士评估1次创面愈合情况，怀疑感染时需留取创面分泌物行细菌培养，根据药敏结果选择外用或全身抗菌药物。4.深部组织压力性损伤（局部皮肤完整，呈紫色或栗色，或出现血疱）：严禁切开引流，局部使用泡沫敷料减压，密切观察皮肤进展，如出现破溃按对应分期处理，此类损伤进展快，72小时内可能发展为Ⅲ~Ⅳ期压疮，需每班评估并记录。四、潮湿相关性皮肤损伤预防与护理规范潮湿相关性皮肤损伤（MASD）是重症患者第二高发皮肤损伤类型，包括失禁相关性皮炎（IAD）、伤口周围皮炎、造口周围皮炎、皮肤褶皱处皮炎4类，其中失禁相关性皮炎占比达78%。4.1失禁相关性皮炎预防1.皮肤清洁：患者每次排便后立即清洁会阴部及肛周皮肤，采用pH值为5.5~6.5的弱酸性皮肤清洁液，禁止使用肥皂、碱性沐浴露清洁，清洁时采用软毛巾轻轻擦拭，或采用温水冲洗后用柔软干毛巾拍干，避免用力摩擦损伤皮肤角质层。2.皮肤保护：清洁干燥后，肛周及会阴部皮肤涂抹含氧化锌或凡士林的皮肤保护剂，每日2次，如出现稀便、排便次数>3次/天，可加用3M液体敷料喷涂，形成透气保护膜，隔绝大小便刺激；重度腹泻患者可在医生评估后采用肛管引流、粪便造口袋收集粪便，减少皮肤接触刺激。3.潮湿管理：优先选择高吸收性成人纸尿裤，每2~3小时更换1次，如渗液/排泄物较多随时更换，保持床单元清洁干燥，床单潮湿、污染后立即更换，禁止让患者直接卧于橡胶单、塑料垫上。4.2已发生失禁性皮炎的分级护理1.轻度（皮肤红斑、干燥、无破溃）：清洁后喷涂液体敷料，每日3次，避免再次接触排泄物，多数3~5天可愈合。2.中度（皮肤红肿、散在破溃、渗出）：清洁后局部涂抹造口护肤粉，吸收渗液后喷涂液体敷料，每日2~3次，也可采用超薄泡沫敷料覆盖，每2天更换1次，渗液多时随时更换。3.重度（皮肤大面积破溃、渗出多、合并感染）：先清除局部分泌物，采用0.5%聚维酮碘溶液消毒后，使用吸收性泡沫敷料覆盖，每日更换1次，合并念珠菌感染时可加用抗真菌粉剂外用，待感染控制后按中度皮炎处理。4.3其他潮湿相关性损伤护理1.伤口周围皮炎：伤口渗液较多时选用高吸收性敷料，敷料边缘超过伤口边缘3cm以上，渗液渗透敷料外层时立即更换，出现周围皮肤红肿瘙痒时，清洁后喷涂液体敷料再粘贴伤口敷料。2.皮肤褶皱处皮炎（颈部、腋下、腹股沟、乳房下等）：每日清洁褶皱处皮肤，保持干燥，可涂抹爽身粉（无破损时）或液体敷料，避免局部出汗、摩擦，肥胖患者可在褶皱处放置薄纱布吸湿，每4小时更换1次。五、器械相关性皮肤损伤预防与护理规范2023年国家重症护理质量监测数据显示，重症患者器械相关性皮肤损伤中，气管插管/气管切开相关损伤占32%，无创呼吸机面罩相关损伤占24%，血氧饱和度探头相关损伤占18%，约束带相关损伤占12%，各类导管固定相关损伤占14%。5.1通用预防原则1.选择型号合适的医疗器械，优先选择材质柔软、压力分散性好的产品，避免使用过紧、过硬的器械；2.器械固定时保证松紧适宜，以能插入1根手指为宜，固定部位避开皮肤破损、水肿、骨隆突部位；3.所有接触皮肤的器械下方均需放置减压敷料（如薄型泡沫敷料、硅胶垫），避免器械直接接触皮肤；4.每日至少2次拆除或移动器械，检查接触部位皮肤情况，儿童、水肿、消瘦患者需每4小时检查1次。5.2常见器械损伤专项护理1.气管插管/气管切开相关损伤：经口气管插管固定采用减压型固定贴，固定带松紧度以能插入1根手指为宜，每日更换固定贴时移动插管位置，避免长期压迫口唇、口角、舌部，口角处粘贴薄泡沫敷料减压；气管切开导管固定带同样松紧适宜，颈部与固定带之间保留1根手指空隙，固定带下方放置纱布垫，每日更换纱布垫，检查颈前皮肤、颈部两侧皮肤是否出现压红、破溃，气管切开伤口周围每日用0.9%氯化钠溶液清洁，更换无菌敷料，出现渗液、污染时立即更换。2.无创呼吸机面罩相关损伤：根据患者脸型选择合适尺寸的面罩，优先选择硅胶材质的软垫面罩，鼻梁、颧骨部位粘贴薄泡沫敷料减压；头带松紧度适宜，避免过度牵拉，每4小时放松头带5~10分钟，检查面部受压部位皮肤情况，无创通气间歇期及时取下面罩，减轻局部压力。3.血氧饱和度探头、血压袖带相关损伤：血氧饱和度探头每2~4小时更换1次测量部位，成人可交替选择食指、中指、无名指、耳垂，儿童选择脚趾、手掌等部位，避免同一手指长期受压；血压袖带选择合适尺寸（袖带宽度为上臂周径的40%，长度覆盖上臂周径的80%），每2小时更换1次测量部位，非持续监测患者测量完毕后及时取下袖带，避免长期捆绑。4.约束带相关损伤：约束带必须采用软质棉垫款，约束部位（手腕、脚踝）先缠绕棉垫或粘贴薄泡沫敷料，约束带松紧度以能插入1根手指为宜，每2小时松解约束带1次，每次10~15分钟，检查约束部位皮肤、血液循环情况，记录约束松紧度、皮肤状况，优先采用非约束措施减少约束带使用。5.各类导管固定相关损伤：中心静脉导管、PICC、引流管等固定采用低致敏性粘性敷料，每周更换1次，出现卷边、潮湿、污染时立即更换，更换敷料时避免暴力撕扯损伤皮肤，皮肤易过敏患者采用水胶体敷料或硅胶敷料固定，减少胶布刺激。5.3已发生器械相关性损伤的处理1.Ⅰ期损伤（局部红斑、无破溃）：更换器械固定部位，局部喷涂皮肤保护剂，避免再次受压，2~3天可恢复；2.Ⅱ期损伤（水疱、破溃、渗出）：局部按Ⅱ期压力性损伤处理，采用泡沫敷料保护，待创面愈合后更换器械固定位置，必要时更换其他类型的器械（如经口气管插管改为经鼻气管插管，面罩通气改为经鼻高流量氧疗）。六、特殊人群皮肤护理要点6.1老年重症患者老年患者皮肤萎缩、角质层变薄、弹性下降，损伤后愈合速度是中青年的1/3，需重点关注：1.每次清洁皮肤后涂抹润肤乳，保持皮肤湿润，避免干燥脱屑；2.体位变换时动作轻柔，避免牵拉皮肤导致撕裂伤，易摩擦部位（腋下、腹股沟）可涂抹润肤油减少摩擦；3.静脉穿刺时优先选择留置针，避免反复穿刺损伤血管及皮肤，拔针后按压时间≥5分钟，避免皮下淤血。6.2儿童重症患者儿童皮肤娇嫩，角质层薄，屏障功能差，损伤发生率是成人的2倍，需注意：1.清洁皮肤时采用温水，避免使用刺激性清洁产品，新生儿、婴幼儿采用棉质尿布，每1~2小时更换1次；2.医疗器械选择儿童专用型号，固定力度适当，避免过紧，血氧饱和度探头、监护电极片每2小时更换1次位置，粘贴电极片前可在局部涂抹少量润肤乳，减少撕除时的皮肤损伤；3.发热患儿退热期出汗较多时，及时更换衣物、床单，避免潮湿刺激，禁止使用酒精擦浴，避免皮肤损伤及酒精吸收中毒。6.3肥胖重症患者（BMI≥30kg/m²）肥胖患者皮下脂肪厚，压力分布不均，褶皱处多，易发生隐匿性皮肤损伤，需注意：1.选择承重力强的减压床垫，体重≥150kg患者选用专用bariatric减压床垫，体位变换时采用移位机、多人协助移位，避免拖拽导致皮肤擦伤；2.每日检查皮肤褶皱处（颈部、腋下、乳房下、腹部褶皱、腹股沟、臀沟），保持干燥清洁，可使用柔湿巾擦拭后涂抹爽身粉，避免浸渍；3.静脉穿刺、导管固定时避开脂肪过厚、活动度大的部位，避免导管滑脱、局部压疮。6.4低灌注/凝血功能异常患者此类患者皮肤易出现压力性紫癜、瘀斑、坏死，需注意：1.避免长时间同一部位受压，每1小时评估1次受压部位皮肤，减少局部压力，避免使用约束带、有创监测等有压迫风险的操作，除非必要；2.静脉穿刺后延长按压时间至10~15分钟，避免皮下血肿，禁止在瘀斑、紫癜部位进行穿刺、按压；3.出现皮肤瘀斑时，局部避免受压，无需特殊处理，待其自行吸收，如出现水疱、破溃按压力性损伤处理。七、营养支持与皮肤护理协同管理营养状态是影响皮肤损伤发生及愈合的核心因素，2023年重症营养指南数据显示，营养摄入不足的重症患者压疮发生率是营养充足患者的2.7倍，愈合时间延长40%。1.所有皮肤损伤高危患者入科后48小时内完成营养风险筛查（NRS2002评分≥3分提示营养风险），由营养科医生制定营养支持方案，优先选择肠内营养，保证每日热量摄入25~30kcal/kg，蛋白质摄入1.2~2.0g/kg，严重压疮患者蛋白质摄入提升至2.0~2.5g/kg；2.每周监测血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、体重等营养指标，评估营养支持效果，低白蛋白血症患者（<30g/L）必要时补充白蛋白，纠正低蛋白血症；3.补充维生素C（1000mg/d）、锌（15mg/d）等微