糖尿病专科护理管理指南（2023版）

糖尿病专科护理管理指南（2023版）一、组织架构与人员资质管理（一）组织设置二级及以上医疗机构需成立糖尿病专科护理管理小组，三级医院需开设独立的糖尿病专科护理门诊，基层医疗机构需配备固定的糖尿病专科护理骨干。其中三级医院内分泌代谢病科每10张床位至少配置1名持有中华护理学会或省级卫生健康行政部门认可的糖尿病专科护士培训证书的专科护士，全院每100张床位配置0.5~1名糖尿病专科护理骨干；二级医院至少配备2名及以上经过省级专科培训的糖尿病专科护士，基层医疗机构至少配备1名糖尿病专科护理骨干。糖尿病专科护理门诊需配备血糖检测仪、胰岛素注射模具、足部检查工具、健康教育资料等基础设备，年接诊量不低于1000人次。（二）人员能力要求所有参与糖尿病护理的护士每年需完成不少于20学时的糖尿病专科继续教育，专科护士每年需完成不少于30学时的专科进阶培训，掌握糖尿病病理生理、药物治疗、监测技术、并发症护理、健康教育等核心能力，能独立完成动态血糖监测报告解读、胰岛素剂量调整协助、疑难糖尿病足护理、个体化健康教育制定等工作。分层级职责明确：N0~N1级护士负责落实基础护理、常规血糖监测、基础健康指导；N2~N3级护士负责胰岛素注射护理、常规并发症筛查、患者饮食运动指导；N4级及专科护士负责疑难病例护理会诊、专科门诊接诊、健康教育方案制定、延续性护理管理、下级护士培训。二、糖尿病患者分级护理管理标准根据患者病情风险等级，将糖尿病患者分为低危、中危、高危、极高危四级，实施分层级护理：（一）低危（1级）适用范围：新诊断2型糖尿病、血糖稳定无慢性并发症、HbA1c＜7%维持3个月以上、非老年围手术期血糖稳定患者。护理要求：每日监测血糖2~4次（空腹+三餐后或空腹+睡前），每7天完成1次糖尿病足筛查，每1个月完成1次个体化健康教育，每3个月完成1次糖化血红蛋白检测，每12个月完成1次并发症全面筛查。（二）中危（2级）适用范围：HbA1c≥7%未达标、血糖波动幅度＞4.4mmol/L、合并1种慢性并发症、妊娠糖尿病、老年血糖稳定患者、择期手术围手术期高血糖。护理要求：每日监测血糖4~7次（三餐前+三餐后+睡前），每3天完成1次糖尿病足评估，每2周完成1次专科护理指导，每3个月完成1次糖化血红蛋白检测，每6个月完成1次并发症筛查。（三）高危（3级）适用范围：糖尿病急性并发症缓解期、反复发生低血糖、合并2种及以上慢性并发症、胰岛素泵治疗、空腹血糖＞16.7mmol/L、老年血糖未达标患者。护理要求：每日监测血糖至少7次，必要时加测凌晨2~3点血糖排查无症状低血糖，每日完成糖尿病足评估，每周由专科护士完成1次专科护理干预，每1~2个月完成1次糖化血红蛋白检测，每3~6个月完成1次并发症评估。（四）极高危（4级）适用范围：糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗高血糖综合征（HHS）等急性并发症发作期、Wagner分级≥3级糖尿病足、危重症合并高血糖、严重低血糖昏迷、终末期糖尿病合并多器官衰竭。护理要求：危重症患者每1~2小时监测血糖1次，生命体征平稳后每4小时监测1次，每班完成并发症评估，每日由糖尿病专科护士完成床边护理会诊，根据病情动态调整护理方案，及时处理不良事件。三、核心专科护理技术操作规范（一）胰岛素治疗护理1.注射规范：优先选择吸收稳定的部位，吸收率由高到低依次为腹部（100%）、上臂外侧（90%）、大腿前外侧（70%）、臀部（50%），需严格执行部位轮换：大轮换为不同解剖部位轮换，同一部位内小轮换需保证注射点间隔2cm以上，1个月内避免重复使用同一注射点，禁止在脂肪增生、硬结、瘢痕、炎症部位注射。预混胰岛素注射前需水平滚动10次后上下颠倒10次充分混匀，从冰箱取出的胰岛素需恢复至室温（22~25℃）后注射，避免局部刺激引发疼痛。所有胰岛素注射针头必须一次性使用，我国目前住院患者胰岛素针头重复使用率约为35%，重复使用可导致脂肪增生发生率升高6倍，注射疼痛、感染风险升高3倍，因此需严格落实一次性使用要求，护士每次注射前需常规触摸检查注射部位，每年对长期胰岛素治疗患者完成1次注射部位脂肪增生筛查，人群发生率约为40%~65%，发现增生后需指导患者停止在该部位注射，多数可在3~6个月自行消退，严重者需手术切除。2.剂量核对：胰岛素注射前需双人核对胰岛素类型、剂量、有效期，大剂量胰岛素、特殊剂型（如德谷胰岛素、GLP-1受体激动剂周制剂）必须双人核对，避免剂量错误引发不良事件。（二）胰岛素泵护理置管部位首选腹部脐周5cm以外区域，避开腰带摩擦处、瘢痕、运动牵拉部位，导管每72小时更换1次，若出现局部红肿、渗液需立即更换部位，泵报警需10分钟内排查原因及时处理，常见报警原因包括堵管、低电量、导管脱落，血糖＞13.9mmol/L时需常规检测尿酮体，排查堵管引发的血糖升高。基础率调整需由医师或糖尿病专科护士执行，不得由非资质人员调整，规范胰岛素泵护理可使低血糖发生率降低22%，血糖达标时间缩短2~3天，输注部位感染发生率可控制在0.1%以下。（三）高血糖危象抢救护理DKA抢救护理：首剂量予以生理盐水1000~2000ml于1~2小时内快速输注，第一个24小时总输液量为4000~6000ml，严重脱水患者可达6000~8000ml，胰岛素输注采用连续静脉输注，速度控制为0.1U/(kg·h)，每1小时监测血糖1次，要求血糖下降速度控制在每小时2.8~4.2mmol/L，若1小时血糖下降幅度＜2.8mmol/L，且脱水已纠正，可将胰岛素剂量加倍。当血糖下降至13.9mmol/L时，改为5%葡萄糖生理盐水输注，按糖3~4g:胰岛素1U的比例配置，每2小时监测血气分析、电解质，重点监测血钾，维持血钾在4.0~5.0mmol/L，避免低钾血症引发心脏意外。HHS患者血糖下降速度控制在每小时3.9~6.1mmol/L，当血糖降至16.7mmol/L改为葡萄糖液输注，护理要求同DKA。（四）低血糖护理遵循15-15原则：血糖≤3.9mmol/L即可诊断低血糖，立即给予15g可快速吸收的碳水化合物（如半杯鲜橙汁、3块方糖、1勺蜂蜜），15分钟后复测血糖，若仍未恢复至3.9mmol/L以上，再次给予15g碳水化合物，直至血糖正常；昏迷患者立即给予50%葡萄糖注射液20~40ml静脉推注，必要时持续静脉输注葡萄糖维持血糖。需特殊注意：服用α-糖苷酶抑制剂的患者发生低血糖时，需直接给予葡萄糖，不能给予蔗糖类食物，因α-糖苷酶抑制剂会抑制蔗糖分解，无法快速升高血糖。无症状低血糖好发于老年、长期糖尿病患者，因此此类患者需增加夜间血糖监测频率，每周至少监测1次凌晨2~3点血糖。四、血糖监测质量管理（一）床旁快速血糖监测质量控制所有床旁血糖仪需符合ISO15197:2013国际标准，每半年与实验室生化血糖进行比对，误差要求为：血糖＜5.6mmol/L时，允许误差范围为±0.83mmol/L；血糖≥5.6mmol/L时，允许误差范围为±15%，比对合格率需达到100%，不合格血糖仪停止使用。采血需选择手指末梢两侧，避免频繁在指腹采血，降低疼痛，清洁皮肤采用75%酒精消毒，待干后采血，禁止使用碘伏消毒，避免干扰血糖结果。（二）动态血糖监测（CGM）护理管理CGM适用于血糖波动大、无症状低血糖、围手术期血糖管理、胰岛素泵治疗患者，传感器佩戴部位首选上臂后侧，避开皮下脂肪增生、牵拉部位，每14天更换1次传感器，护理要求每日检查传感器固定情况，避免沾水、脱落，准确率要求平均绝对相对差（MARD）≤10%，专科护士需掌握CGM报告解读，核心指标为葡萄糖目标范围内时间（TIR），指南推荐一般糖尿病患者TIR目标为＞70%，低于目标范围时间（TBR）＜4%，高于目标范围时间（TAR）＜25%。循证医学证实，TIR每升高10%，糖尿病视网膜病变发生风险降低15%，慢性肾病发生风险降低14%，心血管不良事件发生风险降低11%，因此需将TIR纳入血糖控制评估指标，指导护理方案调整。（三）不同人群血糖控制目标参照《中国2型糖尿病防治指南（2022版）》，不同人群血糖控制目标明确：一般成人2型糖尿病：空腹4.4~7.0mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L，HbA1c＜7%；危重症患者：一般危重症血糖目标7.8~10.0mmol/L，老年、终末期危重症宽松目标10.0~13.9mmol/L，围手术期、新生儿严格目标4.4~7.8mmol/L。五、并发症预防与护理规范（一）糖尿病足护理所有糖尿病患者每年至少完成1次糖尿病足筛查，高危足患者每3~6个月筛查1次，筛查内容包括10g尼龙丝试验评估感觉功能、踝肱指数（ABI）评估缺血，ABI正常范围为0.9~1.3，ABI＜0.9提示下肢缺血，ABI＜0.5提示严重缺血。分级护理：①Wagner0级（高危足）：指导患者每日检查足部皮肤，水温控制在37℃以下，洗脚后擦干趾间，指甲平剪避免损伤甲沟，穿宽松纯棉鞋袜，避免赤足行走，每1~3个月评估1次；②Wagner1~2级（浅表溃疡）：定期清创换药，根据创面渗液情况选择敷料，渗液多选择泡沫敷料，肉芽生长期选择水胶体敷料，负压封闭引流适用于大面积渗液、坏死组织多的创面，控制空腹血糖＜10mmol/L，合并感染者根据药敏结果使用抗生素；③Wagner3级以上（深部溃疡、骨感染）：配合外科手术治疗，术后每日评估创面血运、体温，定期换药，控制感染。规范糖尿病足筛查与护理可降低截肢率40%~60%。（二）其他慢性并发症护理糖尿病周围神经病变：指导患者避免足部冷热刺激，每日进行足部按摩，促进血液循环，遵医嘱使用甲钴胺等营养神经药物，疼痛明显者予以对症护理；糖尿病肾病：指导患者优质低蛋白饮食，肾功能正常者蛋白质摄入量为0.8g/(kg·d)，肾功能不全者降至0.6~0.8g/(kg·d)，控制血压＜130/80mmHg，血脂低密度脂蛋白＜1.8mmol/L，定期监测尿微量白蛋白；糖尿病视网膜病变：指导患者避免剧烈运动、低头屏气，每半年到1年完成眼底检查，出血期卧床休息，术后避免用眼过度。六、特殊人群糖尿病专科护理（一）老年糖尿病（年龄≥65岁）根据健康状态分层设定护理目标：①健康层（无严重并发症、认知功能正常）：HbA1c＜7%，空腹4.4~7.0mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L；②中等健康层（合并1~2种严重慢性并发症、认知功能轻度受损）：HbA1c＜7.5%，空腹5.0~8.0mmol/L，非空腹＜11.1mmol/L；③虚弱层（合并痴呆、终末期疾病、多器官衰竭）：HbA1c＜8.5%，空腹不低于4.4mmol/L，避免低血糖，血糖上限不超过13.9mmol/L即可。护理重点：警惕无症状低血糖，增加夜间血糖监测，优先选择低血糖风险低的药物，避免使用长效磺脲类药物，指导患者外出携带糖尿病识别卡与碳水化合物，防跌倒。（二）妊娠糖尿病（GDM）血糖控制目标：空腹＜5.3mmol/L，餐后1小时＜7.8mmol/L，餐后2小时＜6.7mmol/L，HbA1c＜6%，禁用口服降糖药，推荐胰岛素治疗，护理指导：根据孕前BMI指导孕期体重增长，孕前BMI18.5~23.9kg/m²者，总体重增长11.5~16kg；BMI24.0~27.9kg/m²者，总体重增长7~11.5kg；BMI≥28kg/m²者，总体重增长5~9kg，每周监测体重，指导餐后30分钟进行中等强度运动，每1~2周监测血糖，产后6~12周复查糖耐量。（三）儿童青少年1型糖尿病血糖控制目标：青春期前儿童HbA1c＜7.5%，青春期青少年HbA1c＜8.0%，餐前血糖4.4~7.8mmol/L，餐后＜10.0mmol/L，护理重点：关注生长发育与心理问题，指导注射部位定期轮换，预防脂肪增生影响胰岛素吸收，运动前减少胰岛素剂量，补充10~15g碳水化合物，预防运动后低血糖，指导家长掌握低血糖急救方法。（四）围手术期糖尿病择期手术术前血糖控制目标：空腹＜7.8mmol/L，随机血糖＜10.0mmol/L，急诊手术血糖控制在＜14mmol/L即可，口服降糖药治疗的中小手术患者术前改为基础胰岛素控制血糖，大手术、危重症手术患者采用静脉胰岛素输注控制血糖，术后每2~4小时监测血糖，控制血糖＜11.1mmol/L，避免高血糖影响伤口愈合，增加感染风险。七、糖尿病健康教育与自我管理支持健康教育内容需覆盖“五驾马车”核心内容：①饮食指导：总热量根据体重、活动量计算，碳水化合物占总热量50%~65%，蛋白质占15%~20%，脂肪占20%~30%，每日膳食纤维摄入量25~30g，食盐摄入量＜5g，推荐低GI饮食，戒烟限酒；②运动指导：每周累计150分钟中等强度有氧运动，每次30分钟，每周至少3次，中等强度判定标准为心率=170-年龄，避免空腹运动，血糖＞16.7mmol/L、有急性并发症时禁止运动，每周可进行2~3次抗阻运动；③用药指导：明确不同药物的服用时间，二甲双胍餐中服用，磺脲类餐前30分钟服用，DPP-4抑制剂每日固定时间服用，GLP-1受体激动剂每日或每周固定时间注射；④自我监测指导：指导患者掌握正确血糖监测方法，识别低血糖症状，掌握急救方法，学会自我检查足部；⑤心理指导：关注患者焦虑抑郁情绪，及时疏导，提高治疗依从性。健康教育实施要求：新入院糖尿病患者入院24小时内完成首次病情评估与个体化健康教育，出院前完成出院自我管理指导，HbA1c未达标患者每周至少1次专科健康教育，规范糖尿病健康教育可使HbA1c下降0.5%~1.0%，降低远期并发症发生率20%，三级医院糖尿病患者规范健康教育覆盖率需达到100%。八、延续性护理管理出院患者建立糖尿病电子管