人身安全保护令申请书-模板

会计实操文库5/5人身安全保护令申请书-模板申请人：__________，性别____，______年____月____日出生，____族，公民身份号码：____________________，住址：________________________（精确到门牌号），联系方式：____________________。法定代理人/指定代理人：__________，____________________（写明与申请人关系、身份信息、住址及联系方式，无则省略）。委托诉讼代理人：__________，____________________（写明律师事务所名称及律师信息，或公民代理的身份信息、与申请人关系，无则省略）。被申请人：__________，性别____，______年____月____日出生，____族，公民身份号码：____________________，住址：________________________（精确到门牌号，如不知悉可写经常居住地或工作单位地址），联系方式：____________________。请求事项：禁止被申请人对申请人实施家庭暴力（包括但不限于殴打、捆绑、残害、限制人身自由，以及经常性谩骂、恐吓、侮辱、诽谤、威胁、冻饿等身体及精神侵害行为）；禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人及申请人的相关近亲属（包括父母、子女、兄弟姐妹等，可列明具体姓名）；禁止被申请人以电话、短信、即时通讯工具、电子邮件等方式向申请人及相关近亲属发送侮辱、诽谤、威胁性信息；责令被申请人迁出申请人的住所（地址：________________________）；禁止被申请人进入申请人的工作单位/学校（名称：________________________，地址：________________________）及申请人经常出入的其他场所（如________________________）周边____米范围内；其他保护申请人人身安全的措施：________________________（根据实际需求补充，如禁止转移、隐匿双方共同财产等）。事实和理由：申请人与被申请人系____________________关系（如夫妻、父母子女、同居伴侣等，写明双方相识及共同生活/相处的基础情况）。自______年____月起，被申请人多次对申请人实施家庭暴力/存在实施家庭暴力的现实危险，具体事实如下：______年____月____日____时____分，在________________________（地点），被申请人因____________________（事由），对申请人实施了____________________行为（如殴打、谩骂、限制人身自由等），导致申请人____________________（后果，如身体受伤、精神恐惧等）。申请人已向________________________（公安机关、居民委员会等）求助，相关记录为证（如报警回执编号：__________、出警记录等）；______年____月____日，被申请人向申请人出具悔过书/保证书（附件____），承认实施了____________________家庭暴力行为，并承诺不再实施，但后续仍持续以____________________方式骚扰申请人；近期，被申请人多次通过____________________（如电话、微信）向申请人发送威胁性信息（附件____），扬言要____________________，导致申请人长期处于恐惧状态，无法正常工作/生活/学习，面临家庭暴力的现实危险。为证明上述事实，申请人已收集相关证据（详细证据清单及材料附后），包括但不限于：公安机关出警记录、告诫书、伤情照片、医疗机构诊疗记录、被申请人悔过书、双方通讯记录、证人证言等。申请人认为，被申请人的行为已构成家庭暴力，且申请人目前仍面临遭受家庭暴力的现实危险，符合《中华人民共和国反家庭暴力法》及相关司法解释关于申请人身安全保护令的法定条件。为维护自身人身安全及合法权益，现依法向贵院申请人身安全保护令，恳请贵院依法审查并支持申请人的全部请求事项。此致____________________人民法院（申请人/被申请人居住地或家庭暴力发生地的基层人民法院）申请人（签名并按手印）：________________年____月____日附件清单申请人、被申请人身份证明材料（身份证复印件、户口簿复印件、结婚证复印件等）；证明家庭暴力事实的证据材料（按实际提交的证据依次列明，如报警回执、出警记录、悔过书、伤情照片、病历、通讯记录截图、证人证言等）；其他相关材料（如法定代理人/委托诉讼代理人的身份证明及授权委托书等）。【填写说明】1.本申请书依据《中华人民共和国反家庭暴力法》《最高人民法院关于办理人身安全保护令案件适用法律若干问题的规定》制定，供受害人或代为申请人使用；2.填写时需如实、详细列明事实