【1434】诊断学的绪论

绪

论——《诊断学》讲者：医学生文献学习诊断学概述定义：​诊断学是研究如何运用诊断疾病的基础理论、基本知识、基本技能和诊断思维对病人提出诊断的一门学科。学科定位：连接基础医学与临床医学的桥梁课程学习临床医学各学科知识和技能的基础打开临床医疗工作大门的钥匙前置课程：​解剖学、生理学、生物化学、微生物学、组织学与胚胎学、病理生理学、病理学等基础医学课程。诊断依据的三大来源：​病史、体格检查、实验室检查和辅助检查。一、诊断学的学习内容（共8项）1.病史采集（historytaking）方法：​医生通过与病人提问与回答（问诊），采集相关资料目的：​了解疾病发生与发展过程，为诊断提供依据适用条件：​病人神志清楚即可，门诊或住院环境均可进行作用：​结合体格检查，对许多疾病可提出初步诊断要求：​需要广博的疾病知识、良好的沟通交流能力、对病人的人文关怀5.4.3.2.1.一、诊断学的学习内容（共8项）病史采集（historytaking）方法：​医生通过与病人提问与回答（问诊），采集相关资料目的：​了解疾病发生与发展过程，为诊断提供依据适用条件：​病人神志清楚即可，门诊或住院环境均可进行作用：​结合体格检查，对许多疾病可提出初步诊断要求：​需要广博的疾病知识、良好的沟通交流能力、对病人的人文关怀一、诊断学的学习内容（共8项）常见症状症状定义：​病人患病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉（如瘙痒、疼痛、心悸、气短、恶心、呕吐、眩晕等）意义：​出现早，其他检查尚未异常时即可发现，对早期诊断具有重要意义特点：​病人感受不可替代；部分疾病早期可无症状（如恶性肿瘤）范围：​诊断学只介绍常见症状，其余在各临床学科中逐步学习一、诊断学的学习内容（共8项）4.体征（sign）定义：​医生通过体格检查发现的异常征象（如皮肤黄染、肝肿大、脾肿大、心脏杂音、肺部啰音等）与症状的关系：​可单独出现或同时存在；部分异常既是症状也是体征（如皮肤黄染）要求：​正确判断体征，分析其病理生理改变，为诊断提供依据一、诊断学的学习内容（共8项）体格检查（physicalexamination）方法：​医生用感官或传统辅助器具（听诊器、叩诊锤、血压计、体温计等），通过视诊、触诊、叩诊、听诊进行系统观察和检查目的：​发现异常征象（体征），为诊断提供依据要求：​全面、系统、准确，不遗漏重要征象，尽量不使病人难受一、诊断学的学习内容（共8项）实验室检查（laboratorytests）方法：​通过物理学、化学、生物学等实验室方法，对血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样、组织标本等进行检查目的：​获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料注意事项：​与临床表现不符时，应结合临床慎重解释或复查；偶尔阳性或数次阴性不能作为肯定/否定诊断的依据一、诊断学的学习内容（共8项）辅助检查内容：​应用心电图机、肺功能仪、内镜等各种器械设备，以及诊断操作技术原则：​在问诊和体格检查基础上，有针对性地选用提醒：​高科技辅助检查虽日益精准，但不能忽视首先进行问诊与体格检查一、诊断学的学习内容（共8项）病历书写性质：​医疗工作的重要内容，具有法律效力的医疗文件要求：​有学术要求、格式要求、内容要求和法律法规要求学习要求：​医学生必须认真学习和初步掌握一、诊断学的学习内容（共8项）8.临床诊断思维性质：​与操作技能同等重要的思维技能方法：​通过科学的逻辑推理，结合疾病知识，对获取的资料进行分析、评价、整理，达到提出诊断的目的内容：​诊断疾病的步骤、临床诊断思维的基本原则和方法要求：​终身学习和实践积累二、诊断学的学习方法1.正确理解诊断学课程学习的主要任务前置基础：​学习诊断学前已完成基础医学课程（如病理生理学、病理学），能初步用病理生理知识解释部分症状和体征（如闻及湿啰音→局部肺泡/支气管内有组织液滞留→支气管-肺炎症或肺水肿）学习边界：​尚未全面学习临床各学科，不宜在诊断学阶段过多引入各种疾病知识，否则会脱离实际，影响对基本技能和方法的掌握课程实质：​本课程实际上是"诊断学基础"二、诊断学的学习方法正确理解诊断学课程学习的主要任务主要任务：学习如何接触病人、与病人交流沟通通过问诊确切而客观地了解病情正确运用视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等体格检查基本方法识别常见症状和体征恰当选择辅助检查及合理解释检查结果掌握病历书写和临床诊断思维的基本原则与方法（医生的基本功）二、诊断学的学习方法诊断学学习的基本方法常用教学方法：课堂讲授案例讨论小组探究式学习影像资料的视听教学实验课基于各类模型的模拟教学临床见习网络学习角色扮演教学法：​学习者互相用自己的身体供他人做体格检查，再交换角色，达到体格训练和交流学习、共同提高的目的标准化病人（SP）教学法：20世纪90年代初在国内医学院校逐渐开展标准化病人是经过培训后能模拟某些临床案例的病史和/或体征的教师和评估者扮演病人接受医学生问诊和体格检查目的：训练和/或评估医学生的基本临床技能自学能力培养：​诊断相关知识浩瀚无边，医生需终身学习；从诊断学开始就应注意培养自学能力和习惯二、诊断学的学习方法反复实践和不断总结提高的重要性与基础医学课程的区别：​本课程需要更多临床实践临床资料的重要性：​病史、体征、实验室检查和辅助检查结果是诊断的基础，采集与正确判断至关重要关键原则：​必须亲临"床旁"二、诊断学的学习方法反复实践和不断总结提高的重要性掌握问诊、体格检查的方法辨别各种症状和体征把握实验室检查与器械检查的选择及结果解读能力掌握各种诊断操作技能综合分析临床资料，提出诊断实践的作用：诊断学只是学习临床医学的开端，是学习临床各学科的基础临床医学实践性极强，不可能一次学习即掌握从诊断学到见习医师、实习医师、住院医师的整个过程，必须自始至终反复实践、不断总结、深入学习诊断学是内科学及其他各专业课程的基础，诊断学的知识和技能需要终身学习学习过程的特点：二、诊断学的学习方法与学习临床各学科的关系症状学学习的区别：诊断学：学习症状产生的原因、临床表现、伴随症状，以及见于何种疾病临床各学科：从疾病角度学习各种疾病临床表现中可能包括的症状疾病知识的关系：​诊断学阶段会接触到许多病名，是学习疾病的开始，后续逐步深入学习二、诊断学的学习方法与学习临床各学科的关系实验室检查的教学定位：重点是实验室检查的临床应用，而非检验技术方法的研究和掌握（区别于医学检验技术专业）教学原则：学习概念性、普遍性和实用性的内容教学目的：掌握如何选择实验室检查项目，如何结合临床资料进行分析与解读，为诊断提供依据特殊性、复杂性和高精尖内容留待临床各科、毕业后教育和继续教育中深入学习放射诊断学、核医学、超声检查等：原属诊断学内容，因内容多、发展快、增加了治疗内容，已分出成为独立课程学习这些课程仍需应用诊断学的基本原则和方法这些器械检查必须在问诊、体格检查和必要的实验室检查基础上应用，才能科学、合理、有效二、诊断学的学习方法重视诊断学的基本知识、基本理论和基本技能高新技术的发展举例：影像学：仿真内镜、磁共振肠道成像（MRE）、计算机X线摄影（CR）、数字X线摄影（DR）、三维彩色多普勒超声、正电子发射断层成像（PET）、功能磁共振（fMRI）分子生物学：DNA重组技术、荧光定量PCR技术、基因诊断、计算机生物芯片技术高新技术的意义：​提供更微观、更细致的诊断依据，可作病因学或病理学诊断，极大提高诊疗水平二、诊断学的学习方法重视诊断学的基本知识、基本理论和基本技能基本方法的不可替代性：问诊和体格检查的直观改变（视诊、触诊、叩诊、听诊所获信息）难以被高新技术如实反映疾病早期仅有症状时，各种检查可能尚无阳性结果高精尖检查不能盲目选择，必须在问诊、体格检查和基本实验室检查基础上综合分析后决定结论：高精尖检查不能完全取代问诊、体格检查和常规实验室检查更不能取代临床医生的诊断思维放弃基本方法而一味追求高精尖检查，会造成医疗资源浪费，甚至使诊断陷入误区二、诊断学的学习方法6.综合分析能力和临床诊断思维的培养贯穿始终疾病表现的复杂性：局限性疾病可有全身性表现，全身性疾病可表现为局部征象同一疾病在不同病人中表现差异很大诊断学阶段即应开始培养：举例1（问诊）：头痛需鉴别是工作紧张/睡眠不足所致生理功能紊乱，还是颅内炎症/肿瘤所致颅内压升高或脑水肿举例2（体格检查）：右上腹触及肿块，可能是肿大的胆囊，也可能是肝脏肿瘤症状和体征大多存在生理性/功能性与病理性/异常性的可能，必须综合分析、鉴别正常与异常，才能提出诊断二、诊断学的学习方法诊断学课程是学习医学人文的重要时机医学的两个部分：​医学科学和医学人文诊断学中的人文内容：​学习如何接触病人、沟通交流、病人教育等贯穿以人为本的思想和关怀服务意识，是学习诊断学的基础与前提：核心理念：​从生物、心理和社会的角度给予病人充分的人文关怀和良好诊疗服务意义：​构建良好医患关系的基础，是诊断学、临床各学科学习及未来临床工作中应始终注意和保持的基本思路与工作模式场景人文关怀的体现问诊语言和身体语言中体现对病人的关怀体格检查全面仔细检查的同时，避免病人受凉、保护病人隐私检查选择既考虑有效性，又结合病人具体情况，选择最适合、最经济的项目三、建立和完善正确的诊断思维正确诊断的关键在于正确的临床思维核心挑战：​面对大量临床资料，如何去粗取精、去伪存真地分析、综合和提炼整体观念：​症状、体征、实验室检查和其他辅助检查结果对病人而言是一个不可分割的整体错误倾向：​不能"只见树木不见森林"，抓一点不及其余，或只见现状不顾历史原因：​医生面对的是遗传、环境、社会等相互作用且动态变化的有机整体结论：​仅依据局部征象或某一辅助检查结果武断诊断，可能顾此失彼造成误诊；掌握正确诊断思维并运用于临床，是学习中的重要内容三、建立和完善正确的诊断思维临床思维的形成是一个逐步获得、终身提高的过程形成途径：​通过理论学习和反复实践逐步获得互相学习的方式：​讨论、临床会诊、咨询等，可互相启发、取长补短差异所在：​各级医生掌握资料的深度、知识面的广度、分析问题的角度及临床实践经历均不同，他人意见可能正是自己的疏忽局限性：​临床医学领域很广，个人精力有限，"精通"只是相对的结论：​临床诊断思维的完善是一个终身提高的过程三、建立和完善正确的诊断思维3.完整的诊断应尽可能涵盖多个层次完整诊断的内容：解剖学诊断功能学诊断影像学诊断条件允许时：尽可能作出病理学、细胞学和病原学诊断意义：​有助于临床治疗方法的选择要求：​不能仅满足于临床诊断，不能用功能诊断和影像诊断取代病理学和病原学诊断结论：​把握病理学和病原学诊断，才能使临床诊断更完善、更准确、更可靠，使病人得到准确、及时、有效的治疗三、建立和完善正确的诊断思维诊断应基于最新证据（循证医学理念）循证医学（EBM）原则：​尽可能使用当前可获得的最好证据，结合医生临床经验和病人意愿作出诊断决策最佳证据来源：​设计良好的与诊断有关的横断面研究、队列研究及其系统评价（systematicreview）实际阅读建议：​系统评价报告专业性强，经验不足的医学生或低年资医生，阅读经专家参考高质量证据并结合临床经验撰写的证据摘要、推荐意见或临床指南更为妥当三、建立和完善正确的诊断思维临床思维的培养需要在实践中反复循环认识论路径：​临床实践中的感性认识→上升为理性认识→再指导临床实践，如此反复循环目的：​正确的诊断思维才能将诊断失误减至最小限度日常要求：​不断总结经验和吸取教训，促进正确临床思维的发展和形成四、学习诊断学的要求总体要求（医德与态度）面对病人的态度：​耐心倾听病人陈述，细心观察病情变化，关心体贴病人，取得病人信任与配合出发点：​从病人利益出发，全心全意为病人服务目标：​做具有高尚医德修养的医务工作者前提：​只有尽量做好服务，才能获得病人的理解与配合四、学习诊断学的要求具体要求序号要求内容1能独立进行全面系统的问诊，掌握基本的交流与沟通技能，掌握常见症状、体征及其临床意义2能以规范的手法进行系统、全面、有序并有重点的体格检查3掌握常用实验室检查项