基层高血压和血脂异常共存医防融合规范化管理中国专家共识

学术汇报基层高血压和血脂异常共存医防融合规范化管理中国专家共识医防融合·双达标·全流程闭环汇报人学术汇报日期2026年9月共识导览01共识背景基层防控痛点与共识出台必要性02医防融合四维核心架构与组织协同03诊断评估诊断标准与ASCVD风险分层04治疗策略降压降脂双达标用药路径05管理流程筛查随访转诊全流程闭环06质控展望质量控制与持续改进方向共识背景基层是主战场，双达标是硬任务患病率高、控制率低、医防脱节，共识应需而生01患病率高企，共病已成常态我国高血压与血脂异常共病现象普遍，已成为基层慢病管理必须直面的常态问题。共病关系占比共病交叉关系3项高血压患者合并血脂异常占比达

61.5%血脂异常患者合并高血压占比达

65.8%成人血脂异常合并高血压区间占比

30.8%~65.8%患病率逐年攀升趋势显著我国高血压和血脂异常共存患病率呈逐年上升趋势，防控压力持续增大。近年共病患病率趋势关联风险解读血脂异常是

ASCVD

最主要的致病性危险因素，冠心病死亡率上升的

77%

归因于胆固醇水平升高。高血压与血脂异常共存，进一步加速动脉粥样硬化进程。双达标率不足一成不足10%基层共病患者血压、血脂同时达标率，防控形势严峻规范血脂管理缺口40%的合并症患者未接受规范血脂管理血脂异常人群分布70%来自基层血脂异常患者中基层患者占比重血压轻血脂的诊疗倾向诊疗倾向基层普遍存在

重血压、轻血脂

的诊疗倾向临床医生仅关注单次就诊血压控制，未联动公卫开展长期血脂随访血脂管理缺位直接推高

ASCVD

发病风险危害传导路径血脂疏于管理→LDL-C

长期超标动脉粥样硬化加速心脑血管事件增加医防脱节导致管理碎片化临床诊疗与公共卫生服务分属不同体系，管理链条在关键节点断裂临床诊疗体系只重单次就诊，不跟踪长期血脂核心问题诊疗不跟踪公卫服务体系缺乏诊疗数据，干预难以个体化核心问题公卫不落地体系现状短板临床诊疗只重单次就诊，不跟踪长期血脂公卫服务缺乏诊疗数据，干预难以个体化以上为两体系在共病管理中的核心短板基层诊疗能力存在短板基层能力短板，直接制约共病管理质量识识别与策略短板识别约

30%

基层医生无法准确识别中高危合并症患者策略对起始联合治疗的指征掌握不清晰依干预与依从短板干预药物选择偏好单一，非药物干预缺乏标准化流程依从患者依从性差，长期管理难以落实识别能力不足基层医生对中高危合并症患者的筛查与评估能力存在明显欠缺，直接影响共病早期识别与管理质量。干预与依从不足基层治疗手段单一、非药物干预规范化不足，加之患者长期依从性差，共病管理难以持续落实。共病显著放大心血管风险高血压与血脂异常共存，心血管事件风险显著升高共病显著放大心血管风险——危险比达

1.21，多重机制叠加损害心血管事件危险比达

1.21较单纯高血压患者明显增加危险比1.21：共病患者心血管事件风险较单纯高血压患者显著升高，危害叠加放大。影响血管弹性功能引起血管最早的损害血管弹性功能受损，是共病带来的最早血管损害表现。二者并存可能引起左心室肥厚心脏结构改变高血压与血脂异常并存时，可能引起左心室肥厚，加重心脏负担。与糖尿病共享超重肥胖相关病理生理机制协同恶化与糖尿病共享超重肥胖相关病理生理机制，相互协同、恶化病情。首家共识应需而生发布信息与共识定位1月28日2025年首版共识正式发布作为行业首个公开发布的权威共识文件定稿于权威学术发布平台第22卷《中国合理用药探索》刊载2025年第22卷第1期正式发布权威学术期刊全文刊发4家四家机构联合制定多方专业力量协同共创发布中国抗衰老促进会全科医学应用分会中国医药教育学会基层医药教育专委会广东省基层卫生协会中国医院协会医共体分会共识定位首次系统提出医防融合视角下基层共病规范化管理路径填补基层卫生服务背景下医防融合与多方联动指引的空白国家战略下的共识使命2019年·国家战略起点《健康中国行动（2019—2030年）》首次从国家层面提出推进“三高共管”协同模式推进倡导“三高共管、医防融合”提高心血管事件发现率、治疗率、控制率、康复率专项落地本共识是“三高共管”战略在高血压与血脂异常共病场景的专项落地全病程管理理念贯穿筛查、诊断、风险评估、分级管理、随访全链条医防融合打破壁垒，协同共管医防协同、全流程覆盖、信息共享、激励兼容医防协同、全流程覆盖、信息共享、激励兼容02医防融合四维核心架构医防协同协同共管以家庭医生团队为核心，整合多类人员协同共管。全流程覆盖全流程筛查、评估、治疗、干预、随访、转诊无缝衔接。信息共享数据互通依托电子健康档案，实现多机构数据互通。激励兼容绩效考核将医防融合指标纳入绩效考核，激发内生动力。家庭医生团队四类分工临床医师诊疗诊断治疗与药物调整公卫医师风险评估风险评估与健康干预社区护士随访监测随访监测与患者教育健康管理员台账管理信息台账管理与失访召回三级双向转诊通道建立

基层—县域—市级

三级双向转诊通道确保

患者转诊与随访管理无缝衔接双向01基层复杂病例向上转诊基层首诊，识别复杂病例及时上转双向02县域病情稳定患者向下回归病情稳定患者向下回归基层管理枢纽03市级患者转诊与随访无缝衔接上转接得住·下转接得稳全程随访管理不脱节全流程闭环管理链条01筛查›02评估›03治疗›04干预›05随访›06转诊全流程协同推进首诊患者同步开展血压、血脂筛查基于ASCVD风险分层制定个体化管理方案临床治疗与非药物干预同步推进EHR驱动的信息共享机制01机制核心依托基层电子健康档案（EHR）系统，整合临床与公卫数据。实现

单点登录

与

数据互通。典型联动场景临床→公卫临床医生开具他汀类药物，自动触发公卫团队血脂随访提醒。联动方向公卫→临床公卫人员录入患者生活方式数据，辅助临床医生调整治疗方案。绩效考核与激励兼容核心考核指标合并症患者筛查率血压血脂同时达标率随访完成率双向转诊衔接率激励渠道提高家庭医生签约服务报酬给予公卫服务专项补贴优先评职称等倾斜政策医防融合解决三大痛点基层痛点医防融合回应管理碎片化全流程闭环管理诊疗能力不足团队分工+风险分层培训随访断点EHR信息互通自动触发随访诊断评估精准分层，靶向干预以ASCVD风险分层为基石，确定个体化控制目标03高血压诊断标准诊室血压诊室测量非同日3次测量收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg动态血压监测24小时监测24小时平均收缩压≥130mmHg和（或）舒张压≥80mmHg家庭自测血压居家监测平均值≥135/85mmHg提示高血压可能血脂异常诊断标准指标LDL-C≥3.4mmol/L诊断界值指标HDL-C＜1.0mmol/L诊断界值指标TG≥1.7mmol/L诊断界值指标TC≥5.2mmol/L诊断界值符合以下至少

1条

即可确诊血脂异常血压血脂监测频率规范血脂监测需按年龄分层设计频率必查指标TC、LDL-C、HDL-C、TG可选加测ApoB、Lp(a)监测频率规范监测项目频率要求血压3~6

个月监测1次，鼓励家庭自测血压血脂（＜40岁）每

2~5

年监测1次血脂（≥40岁）每年至少监测1次筛查三个必查原则“首诊同步开展血压、血脂筛查，是闭环管理的起点”“有条件可完善动态血压监测辅助诊断”01必查项高血压首诊患者必查血脂首诊即启动血脂筛查，同步、及时识别风险02必查项血脂异常首诊患者必查血压首诊即启动血压筛查，同步、及时识别风险ASCVD风险分层总框架ASCVD风险分层是治疗决策与控制目标的基础，风险越高，LDL-C控制目标越严格。风险层级LDL-C目标低危＜3.4mmol/L中危/高危＜2.6mmol/L极高危＜1.8mmol/L且降幅＞50%超高危＜1.4mmol/L且降幅＞50%干预强度递进风险层级递进自低危向超高危逐级递进干预策略干预强度随之逐级提升高危人群直接判定标准LDL-C或TC显著升高≥4.9mmol/LLDL-C水平≥7.2mmol/LTC水平任一指标达到即判定高危年龄合并糖尿病40岁及以上年龄条件糖尿病合并诊断年龄与糖尿病同时满足慢性肾脏病分期G3~G4期CKD分期15~59ml/mineGFR范围按分期与eGFR双条件判定中青年中危升级规则＜55岁中危人群，符合以下5项中≥2项直接升级为高危血压≥160/100mmHg非HDL-C≥5.2mmol/LHDL-C＜1.0mmol/LBMI≥28吸烟长期吸烟极高危与超高危判定严重ASCVD事件定义：近1年ACS、陈旧心梗、缺血性脑卒中、有症状外周血管病超高危判定门槛更低，风险更高超高危（符合任一）≥22次

严重ASCVD事件1+1次

严重事件+合并≥2项

高危因素极高危确诊ASCVD但未达超高危标准判定依据：具备ASCVD确诊基础，严格ASCVD事件与高危及严重ASCVD事件与因素数尚无高危事件叠加达超高危门槛Ⅰ级与Ⅱ级预防分层有无心脑血管疾病，决定预防层级与干预强度Ⅰ级预防人群界定：仅有高血压和血脂异常群体干预目标：防止首次ASCVD事件发生Ⅱ级预防人群界定：伴有心脑血管疾病等群体干预目标：防止复发与恶化治疗策略联合用药，双管齐下降压降脂同步启动，尽早实现血压血脂双达标04联合双达标核心策略降压达标+降低LDL-C

是预防ASCVD的基石立即同步启动对

ASCVD高危以上级别患者，应立即同时启动降压和降脂治疗尽早双达标尽早实现血压血脂双达标，并长期维持优选固定复方制剂联合药物治疗，优选固定复方制剂，提高依从性降压一线药物全景ACEIARBCCB利尿剂β受体阻滞剂ARNI一线降压药物共六类，构成基层降压治疗的完整弹药库CCB/RASI优先推荐合并血脂异常及多重危险因素患者，优先用

CCB

与

RASI，尤其是长效制剂。CCB长效制剂优先RASI肾素-血管紧张素系统抑制剂!用药提醒利尿剂/β受体阻滞剂利尿剂可影响脂代谢β受体阻滞剂可影响脂代谢宜小剂量用药降压目标值分层设定2025版指南将降压目标显著收紧＜80岁患者诊室血压目标130/80mmHg以下诊室血压降至130/80mmHg以下≥80岁患者基础目标150/90mmHg降至150/90mmHg以下可耐受者140/90mmHg建议降至140/90mmHg以下降压药物启动标准第一阶梯血压显著升高SBP≥160

和/或DBP≥100mmHg第二阶梯血压轻中度升高伴ASCVD史140~160/90~100mmHg伴ASCVD史第三阶梯血压轻中度升高无ASCVD140~160/90~100mmHg无ASCVD第一阶梯启动降压药立即启动降压药物治疗可起始联合用药第二阶梯立即开始治疗血压

140~160/90~100mmHg伴ASCVD史立即开始降压药物治疗第三阶梯危险评估决定血压

140~160/90~100mmHg无ASCVD危险评估后决定，高危者立即启动达标时限应在

4~12周

内将血压逐步降至目标水平降压联合用药与SPC联合用药指征血压≥160/100mmHg或高于目标血压

20/10mmHg血压值：达到或显著超出阈值时启动联合治疗目标差：距目标血压差距过大需强化方案单药治疗未达标单药：单一降压药物疗效不足时考虑联合未达标：未达到目标血压水平即启动联合单片复方制剂（SPC）优势简化服药方案，提高依从性简化方案：单片制剂降低服药复杂度提高依从性：减少漏服风险，利于长期坚持长效制剂为首选剂型长效：作用时间持久，维持平稳降压首选剂型：一日一次给药更便捷降压治疗三步法1第一步单药或二药联合起始治疗SBP＜150且DBP＜90，单药起始SBP≥150或DBP≥90，直接二药联合2第二步加用第三种药物联合升级两药联合未达标，加用第三种药物3第三步建议转诊治疗终点3种药物足量（含利尿剂）未达标，建议转诊降脂药物分类盘点他汀类药物是降脂治疗的基石他汀类阿托伐他汀、瑞舒伐他汀中成药血脂康贝特类非诺贝特胆固醇吸收抑制剂依折麦布烟酸及其衍生物烟酸缓释片胆酸螯合剂考来烯胺Ω-3脂肪酸高纯度鱼油制剂通常需要联合应用不同种类药物，治疗各种血脂异常他汀早期获益证据降压联合调脂，是高血压患者预防和治疗

ASCVD

的关键RCT证据循证较早启动他汀调脂治疗14%全因死亡风险显著下降联合策略灵活联合各类降压药物均可与他汀类药物联合使用，实现降压+调脂双重获益超高危患者降脂策略核心目标：LDL-C＜

1.4mmol/L

且较基线降幅≥50%起始用药路径路径1起始他汀+依折麦布4~6周不达标可加

PCSK9抑制剂路径2预估预计他汀+依折麦布不能达标者可直接采用

他汀+PCSK9抑制剂路径3不耐受他汀不耐受者可直接采用

PCSK9抑制剂

或加用依折麦布极高危与高危患者策略第一步基础启动立即启动治疗立即启动

中等强度他汀

治疗第二步联合强化加用依折麦布他汀治疗后

LDL-C不达标者，加用

依折麦布第三步进阶联合加用PCSK9抑制剂他汀联合依折麦布

仍不达标者，考虑加用

PCSK9抑制剂第四步达标巩固建议启动他汀未用他汀且

LDL-C已达标者，仍建议启动他汀，进一步降低

30%~40%LDL-C水平中危与低危患者策略中危患者2项启动阈值LDL-C≥2.6mmol/L可考虑启动中等强度他汀余生风险评估＜55岁

且LDL-C＜

2.6mmol/L余生风险评估后高危者，启动他汀第1步生活方式干预先进行

3~6个月

生活方式干预低危患者首选非药物干预。第2步达标复查LDL-C达标→继续非药物干预每

6个月~1年

复查。第3步不达标加药不达标→加用

中等强度他汀转药物治疗干预。降压降脂协同管理建议所有高血压患者均需尽早筛查血脂并评估ASCVD风险分层—协同管理总原则筛查先行所有高血压患者均需尽早进行血脂等ASCVD危险因素筛查分层定标评估个体ASCVD危险分层，确定降压和降脂目标值同步强化所有ASCVD高危、极高危和超高危高血压患者，均需同步强化血压与血脂管理生活方式干预须贯穿患者终生生活方式干预贯穿始终无论是否启动药物治疗，均应倡导健康生活方式，预防或延迟心血管疾病的发生发展。健康生活方式是心血管疾病防治的基石，须贯穿疾病管理全程核心干预措施2项限盐坚持合理膳食，减少钠盐摄入规律运动配合控制体重，持之以恒核心干预措施2项戒烟同时限酒，减少心血管负担个体化遵从指导建议，量身施策特别提示用药交互影响严禁ACEI/ARB与ARNI同时使用用药交互需重点关注的3项提示：剂型剂量、转换停药、联合用药用药交互关键点部分利尿剂与β受体阻滞剂可影响脂代谢，宜小剂量用药ACEI转换ARNI必须停药至少

36小时各类降压药物均可与他汀类药物联合使用用药交互提示部分利尿剂与β受体阻滞剂可影响脂代谢，宜小剂量用药ACEI转换ARNI必须停药至少

36小时各类降压药物均可与他汀类药物联合使用管理流程闭环管理，无缝衔接筛查、评估、治疗、随访、转诊全链条贯通05分层分级管理总方针个体

CVD危险评估

是治疗决策和控制目标的基础结合国家基本公共卫生服务项目1项开展分层分级管理依托国家基本公共卫生服务项目落地实施根据危险分层1项制订血压与血脂控制目标按危险分层设定个体化控制目标实行ASCVD2项ASCVDⅠ级预防针对尚未发生动脉粥样硬化性心血管疾病人群ASCVDⅡ级预防针对已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病患者首诊同步筛查流程1第一步首诊同步开展血压、血脂筛查→2第二步结合三个必查原则完成双向检测→3第三步收集危险因素与既往病史→4第四步进入ASCVD风险分层评估个体化方案制定要点风险分层第一步ASCVD风险分层据此确定控制目标药物选择第二步临床表型据此选择适宜药物患者特征第三步个体因素兼顾合并症、经济状况与意愿综合干预第四步双轨并进临床治疗

与

非药物干预

同步推进随访监测执行规范随访对象随访频率血压达标至少每

3个月

随访1次血压未达标每月

至少随访1次关注点随访时同步关注用药依从性与血压波动血脂复查结合年龄分层执行年度或2~5年监测频率双向转诊标准管理向上转诊3项血压仍不达标3种药物足量（含利尿剂）血压仍未达标复杂病例复杂病例、疑似继发性高血压严重并发症出现严重并发症或靶器官损害向下回归2项基层管理病情稳定患者回归基层管理长期随访上级明确治疗方案后由基层长期随访全病程管理环节清单筛查›诊断›风险评估›分级管理›药物指导生活方式指导›定期随访›异常干预›健康教育›依从性管理全病程管理从源头预防发生，从进程延缓发展EHR触发随访提醒机制环节01开药即随访临床开他汀→触发随访提醒临床医生开具他汀，系统自动触发公卫团队血脂随访提醒。环节02录入即共享录入生活方式→辅助调方案公卫人员录入生活方式数据，辅助临床医生调整方案。环节03信息互通双向流动·自动串联临床与公卫数据双向流动，随访提醒与方案调整自动串联。环节04失访召回失访召回·闭环不断链健康管理员负责失访患者召回，确保闭环不断链。家庭自测血压指导家庭自测血压（HBPM）是提升患者参与度的有效工具01测量频率每日早、晚各1次每次测

2~3遍遍次间隔

1分钟02异常阈值平均值≥135/85mmHg平均值

≥135/85mmHg

提示血压可能异常03就诊提示异常需及时就诊检测到异常时应及时就诊，不可延误04进阶监测完善动态血压监测有条件者可完善动态血压监测，获取更全面数据深圳三高共管实践试点实践验证了共管模式的可行性项目背景2项2024年启动深圳市2024年正式启动社区“三高”共管项目2025年全面覆盖2025年覆盖全市

10个区300多个社区社康机构重点措施4项风险评估心脑血管疾病风险评估筛查干预高危人群筛查干预随访管理三高患者随访管理能力培训基层人员服务能力培训试点经验的多地推广山东潍坊国家心血管病中心

2025年9月

设立试点单位探索可复制、可推广的慢病管理模式内蒙古鄂托克旗建立“三高公共卫生指导中心—三高中心—三高基地—三高之家”四级联动模式推行

“三高共管、六病同防、医防融合”六病同防管理链条“六病”指与三高相关的并发症，是共管模式的自然延伸。心心脑血管类脑卒中血栓或出血致脑组织损伤冠心病冠状动脉粥样硬化狭窄心心脑血管类脑卒中血栓或出血致脑组织损伤冠心病冠状动脉粥样硬化狭窄代代谢及肾脏类糖尿病胰岛素分泌或作用缺陷慢性肾病肾脏结构功能慢性损害微微血管及神经类眼底病变视网膜微血管损伤周围神经病变末梢神经纤维受损质控展望以质控促规范，以改进促长效将医防融合指标纳入考核，推动管理持续优化将医防融合指标纳入考核，推动管理持续优化06质控指标体系总览程过程指标筛查合并症患者筛查率随访随访完成率筛查·随访果结局指标达