医保事业编高频考题试卷及解析

医保事业编高频考题试卷及解析考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、单项选择题（每题1分，共30分）1.根据《社会保险法》，职工基本医疗保险基金的筹资主体是（）A.政府财政全额承担B.用人单位和职工共同缴纳C.个人缴费与商业保险补充D.社会捐赠与基金收益2.下列属于医保基金不予支付的情形是（）A.急诊抢救发生的医疗费用B.参保人在定点医疗机构发生的住院费用C.健康体检发生的费用D.门诊慢性病治疗费用3.医保目录中，甲类药品的特点是（）A.需先由个人自付一定比例B.全部纳入医保支付范围C.仅限住院患者使用D.每年调整一次报销比例4.职工医保异地就医备案的有效期一般为（）A.6个月B.12个月C.24个月D.长期有效5.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构不得（）A.为参保人提供合理医疗服务B.按规定收取医疗服务费用C.伪造医疗票据骗取医保基金D.使用医保目录内药品6.城乡居民基本医疗保险的主要筹资方式是（）A.个人缴费+单位缴费B.个人缴费+政府补贴C.政府财政全额承担D.基金投资收益7.DRG付费方式的核心是（）A.按项目付费B.按病种打包付费C.按床日付费D.按人头付费8.医保电子凭证的主要功能是（）A.替代身份证件B.实现医保身份认证和就医结算C.支付商业保险费用D.查询银行账户余额9.下列关于医保个人账户的说法，正确的是（）A.个人账户资金可用于购买商业健康保险B.个人账户资金可家庭成员共用C.个人账户资金可提取现金D.个人账户资金仅限参保人本人使用10.医疗保障经办机构的职责不包括（）A.基金筹集B.医疗服务定价C.医保报销审核D.异地就医结算11.定点医药机构协议管理的主体是（）A.卫生健康部门B.医疗保障部门C.药品监督管理部门D.市场监管部门12.下列属于医保基金支付范围的是（）A.非法行医发生的医疗费用B.工伤保险支付的医疗费用C.基本医疗保险目录内的药品费用D.健康体检费用13.医保智能监管系统的主要作用是（）A.替代人工审核B.实时监测医疗服务行为，防范基金欺诈C.制定医保政策D.管理定点医药机构人事14.职工医保缴费基数的上下限一般按照（）确定A.社会平均工资的60%-300%B.地区最低工资标准C.企业利润水平D.个人意愿15.下列关于异地就医直接结算的说法，错误的是（）A.需提前办理备案B.执行参保地报销政策C.执行就医地目录范围D.无需联网即可结算16.医保医师的职责不包括（）A.合理检查、合理治疗B.按规定使用医保目录内药品C.诱导参保人超量开药D.如实记录诊疗信息17.基本医疗保险药品目录的调整周期是（）A.固定为1年B.固定为2年C.根据临床需求动态调整D.永不调整18.医保基金的性质是（）A.个人储蓄资金B.社会互助共济资金C.政府财政资金D.商业保险资金19.下列属于“互联网+”医保服务的是（）A.线下挂号缴费B.线上医保电子凭证支付C.现金结算医疗费用D.手工报销20.职工医保参保人达到法定退休年龄时，缴费年限不足规定年限的，处理方式是（）A.无法享受医保待遇B.可一次性补足缴费年限C.自动转为居民医保D.停止医保待遇21.医疗保障基金使用的原则是（）A.自愿使用B.专款专用、收支平衡C.自由支配D.优先用于商业保险22.下列关于医保目录的说法，正确的是（）A.所有中药饮片均纳入医保目录B.乙类药品完全由个人自付C.医疗服务设施目录包含床位费、护理费等D.医保目录由省级医保部门制定23.医保经办服务的“一站式”办理是指（）A.仅在一个窗口办理所有业务B.参保人无需提交任何材料C.整合服务流程，减少跑腿次数D.仅限线上办理24.医保基金监管的“双随机、一公开”是指（）A.随机检查、随机处理、公开结果B.随机抽取检查对象、随机选派执法检查人员、抽查情况及查处结果及时向社会公开C.随机处罚、随机通报、公开政策D.随机培训、随机考核、公开名单25.下列属于医保支付方式的是（）A.按项目付费B.按医院等级付费C.按医生职称付费D.按患者年龄付费26.医疗保障经办机构与定点医药机构签订的协议性质是（）A.行政合同B.民事合同C.劳动合同D.买卖合同27.参保人因急诊抢救在异地发生的医疗费用，报销政策是（）A.不予报销B.先由个人垫付，回参保地手工报销C.直接结算，执行参保地政策D.直接结算，执行就医地政策28.医保基金预算编制的原则是（）A.收不抵支B.收支平衡、略有结余C.收大于支D.支大于收29.下列关于医保个人账户改革的说法，正确的是（）A.改革后个人账户完全取消B.门诊费用全部由统筹基金支付C.个人账户计入比例调整，增加门诊共济保障D.仅在职人员有个人账户30.医疗保障部门对定点医药机构的监督检查频率是（）A.每年1次B.每年2次C.根据监管需要动态确定D.每3年1次二、多项选择题（每题2分，共20分）31.根据《社会保险法》，职工基本医疗保险待遇包括（）A.门诊医疗费用报销B.住院医疗费用报销C.生育医疗费用报销D.工伤医疗费用报销32.医疗保障基金使用应当遵循的原则有（）A.安全可控B.公平公正C.专款专用D.自愿使用33.定点医药机构在提供医疗服务时，不得有下列行为（）A.分解住院、挂床住院B.超开药品、诱导购药C.按规定收取医疗服务费用D.为参保人提供合理医疗服务34.医保电子凭证的推广意义包括（）A.减少实体卡使用B.提升就医便捷性C.增加医保基金支出D.加强基金监管35.下列属于医保不予支付的医疗费用有（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.在境外就医的D.健康体检费用36.医保支付方式改革的目标包括（）A.控制医疗费用不合理增长B.提升基金使用效率C.增加患者自付比例D.规范医疗服务行为37.医疗保障经办机构的主要职责包括（）A.基金筹集、支付B.医保协议管理C.医疗服务定价D.医保政策宣传38.职工医保参保人转移接续时，需办理的手续包括（）A.向原参保地申请开具参保缴费凭证B.向新参保地提交参保缴费凭证C.终止原医保关系D.重新参加居民医保39.下列关于医保目录的说法，正确的有（）A.甲类药品全国统一，全额报销B.乙类药品需先由个人自付一定比例C.医疗服务设施目录由省级制定D.医保目录每年调整一次40.医疗保障基金监管的方式包括（）A.日常监督检查B.智能监控C.社会监督D.无需监管三、判断题（每题1分，共10分）41.职工医保个人账户资金可用于支付参保人本人的医疗费用和家庭成员的医疗费用。（）42.医保基金可以用于支付参保人的健身费用和养生保健费用。（）43.参保人跨省异地就医时，必须选择就医地的定点医疗机构。（）44.定点医药协议签订后，医保部门不得单方面解除协议。（）45.DRG付费方式下，医疗机构超支部分由医保基金全额承担。（）46.医疗保障经办机构应当定期向社会公布医保基金收支情况。（）47.所有药品只要临床需要，均可纳入医保目录。（）48.参保人未办理异地就医备案发生的医疗费用，医保基金不予支付。（）49.医保医师的执业行为无需接受医保部门监管。（）50.医疗保障基金的使用可以存在少量结余。（）四、简答题（每题8分，共24分）51.简述职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险的主要区别。52.简述医疗保障基金监管的重要意义。53.简述医保经办服务“一网通办”的内容及作用。五、案例分析题（16分）某县医保局在对定点民营医院“康泰医院”进行检查时发现以下行为：①康泰医院对未达到住院标准的参保人办理“挂床住院”，涉及10人次，违规金额5万元；②超开医保目录内药品，诱导参保人到院外药店销售，涉及药品费用3万元；③将非医保支付的美容项目串换为“理疗项目”进行医保结算，涉及金额2万元。问题：（1）康泰医院的行为违反了哪些医保法规？（6分）（2）医保局应如何处理？请说明法律依据。（10分）试卷答案一、单项选择题（每题1分，共30分）1.B（解析思路：依据《社会保险法》第二十五条，职工医保由用人单位和职工共同缴纳，故选B。）2.C（解析思路：医保基金不予支付健康体检费用，依据《社会保险法》第二十八条，故选C。）3.B（解析思路：甲类药品全额纳入医保支付范围，依据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，故选B。）4.B（解析思路：异地就医备案有效期一般为12个月，依据《关于基本医疗保险跨省异地就医直接结算有关事项的通知》，故选B。）5.C（解析思路：伪造医疗票据骗取医保基金违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十一条，故选C。）6.B（解析思路：居民医保主要筹资方式为个人缴费加政府补贴，依据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，故选B。）7.B（解析思路：DRG付费核心是按病种打包付费，依据《DRG/DIP付费国家试点工作方案》，故选B。）8.B（解析思路：医保电子凭证用于身份认证和就医结算，依据《医保电子凭证管理办法》，故选B。）9.D（解析思路：个人账户资金仅限参保人本人使用，依据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，故选D。）10.B（解析思路：医疗服务定价由医保部门会同发改部门制定，经办机构不负责，故选B。）11.B（解析思路：定点医药机构协议管理主体是医保部门，依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，故选B。）12.C（解析思路：基本医保目录内药品费用属于支付范围，依据《社会保险法》，故选C。）13.B（解析思路：智能监管系统实时监测防范基金欺诈，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，故选B。）14.A（解析思路：缴费基数上下限为社会平均工资60%-300%，依据《关于规范职工基本医疗保险缴费基数有关问题的通知》，故选A。）15.D（解析思路：异地就医需联网直接结算，故选D。）16.C（解析思路：诱导参保人超量开药违反医保医师职责，依据《医保医师管理办法》，故选C。）17.C（解析思路：医保目录根据临床需求动态调整，依据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，故选C。）18.B（解析思路：医保基金是社会互助共济资金，依据《社会保险法》第五条，故选B。）19.B（解析思路：线上医保电子凭证支付属于“互联网+”服务，依据《关于“互联网+”医疗保障服务的意见》，故选B。）20.B（解析思路：退休时缴费不足可一次性补足，依据《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》，故选B。）21.B（解析思路：医保基金使用遵循专款专用、收支平衡原则，依据《社会保险法》第六十四条，故选B。）22.C（解析思路：医疗服务设施目录包含床位费等，依据《基本医疗保险医疗服务设施范围》，故选C。）23.C（解析思路：“一站式”办理指整合流程减少跑腿，依据《关于推进医疗保障经办服务“一网通办”的意见》，故选C。）24.B（解析思路：“双随机一公开”指随机抽取对象、随机选派人员、公开结果，依据《医疗保障基金监管条例》，故选B。）25.A（解析思路：按项目付费是传统支付方式，故选A。）26.B（解析思路：医保协议是民事合同，依据《民法典》，故选B。）27.C（解析思路：急诊抢救异地就医执行参保地政策，依据《跨省异地就医直接结算经办规程》，故选C。）28.B（解析思路：基金预算收支平衡略有结余，依据《社会保险基金财务制度》，故选B。）29.C（解析思路：个人账户改革调整计入比例增加门诊共济，依据《门诊共济保障指导意见》，故选C。）30.C（解析思路：检查频率根据监管需要动态确定，依据《医疗保障基金监督检查办法》，故选C。）二、多项选择题（每题2分，共20分）31.ABC（解析思路：职工医保待遇包括门诊、住院、生育医疗费用报销，依据《社会保险法》第二十八条，故选ABC。）32.ABC（解析思路：基金使用遵循安全可控、公平公正、专款专用原则，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三条，故选ABC。）33.AB（解析思路：分解住院、挂床住院、超开药品属于禁止行为，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十一条，故选AB。）34.ABD（解析思路：电子凭证减少实体卡、提升便捷性、加强监管，依据《医保电子凭证推广实施方案》，故选ABD。）35.ABCD（解析思路：工伤保险支付、第三人负担、境外就医、健康体检均不予支付，依据《社会保险法》第三十条，故选ABCD。）36.ABD（解析思路：改革目标控制费用增长、提升效率、规范行为，依据《DRG/DIP付费改革指导意见》，故选ABD。）37.ABD（解析思路：经办机构职责包括基金筹集、支付、协议管理、政策宣传，依据《医疗保障经办机构管理条例》，故选ABD。）38.ABC（解析思路：转移接续需开凭证、提交凭证、终止原关系，依据《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》，故选ABC。）39.ABC（解析思路：甲类全额报销、乙类自付部分、设施目录省级制定，依据《医保目录管理办法》，故选ABC。）40.ABC（解析思路：监管方式包括日常检查、智能监控、社会监督，依据《医疗保障基金监管条例》，故选ABC。）三、判断题（每题1分，共10分）41.F（解析思路：个人账户资金仅限本人使用，家庭成员共用违规，依据《个人账户管理办法》，故错误。）42.F（解析思路：医保基金不可用于健身养生费用，依据《社会保险法》第二十八条，故错误。）43.T（解析思路：跨省异地就医需选择定点医疗机构，依据《异地就医结算管理办法》，故正确。）44.F（解析思路：医保部门可单方面解除违规协议，依据《定点医药机构协议管理办法》，故错误。）45.F（解析思路：DRG付费超支不承担，医疗机构需控制成本，依据《DRG付费规范》，故错误。）46.T（解析思路：经办机构需定期公布基金收支，依据《社会保险法》第七十条，故正确。）47.F（解析思路：药品需符合临床需求和经济性才能纳入目录，依据