医院感染病例报告制度

医院感染病例报告制度医院感染病例报告是医院感染防控体系的核心环节，是及时发现感染聚集、精准采取干预措施、降低感染暴发风险的重要依据，为明确报告责任、规范报告流程、强化报告质量管理，保障患者及医务人员医疗安全，结合本院实际制定本制度。一、适用范围本制度适用于全院所有临床科室、医技科室、行政职能部门及各类在岗人员，包括编制内职工、合同制职工、规培生、实习生、进修生、劳务派遣人员、外包服务人员等所有在院从事诊疗、护理、医技、行政、后勤保障等工作的人员，覆盖门诊、急诊、住院、健康体检、介入诊疗、内镜检查、血液透析、手术操作等所有诊疗服务场景，涉及住院患者、门诊患者、医务人员等所有医院感染易感人群。二、组织机构与职责本院设立医院感染管理委员会作为医院感染管理的最高决策机构，医院感染管理科（以下简称感控科）为日常执行部门，各临床、医技科室设立科室感控管理小组，形成三级医院感染报告管理网络，各级职责如下：（一）医院感染管理委员会职责负责审定本院医院感染病例报告制度及相关工作规范，统筹协调全院感染报告管理工作中的重大问题，审批感染暴发事件的处置方案及重大事项上报，定期听取感控科关于感染病例报告质量的工作汇报，保障感染报告所需的人员、设备、信息系统等资源配置。（二）感控科职责负责制定、修订并组织实施全院医院感染病例报告制度及工作流程，定期组织开展感染报告相关知识培训与考核；安排专职人员每日审核全院上报的医院感染病例，对诊断存疑的病例及时核查反馈，确保报告准确；每日监测医院感染聚集性预警信息，接到聚集性或暴发病例报告后立即开展流行病学调查，核实疫情并提出防控措施，按规定及时向上级部门上报；每月对各科室感染病例报告质量进行督导检查，核算漏报率、及时率、准确率，将检查结果纳入绩效考核；定期分析全院医院感染监测数据，形成质量分析报告反馈至各科室及医院管理层，为感控决策提供依据；负责全院感染报告资料的整理、归档与管理，严格落实信息保密要求。（三）临床科室职责各临床科室主任为本科室医院感染病例报告第一责任人，全面负责本科室感染报告管理工作，组织落实感控相关制度，保障本科室感染报告及时、准确；各科室设立专职感控医生与感控护士，组成科室感控管理小组，感控医生负责本科室感染病例的日常排查、核实与上报，每日核对在院及出院患者的感染情况，对疑似医院感染病例主动与管床医生沟通确认，指导规范填报报告卡，发现聚集性感染苗头立即向科主任及感控科报告，配合感控科开展流行病学调查与处置工作；感控护士协助感控医生开展感染监测，重点关注侵入性操作患者、免疫低下患者的感染征象，督促落实消毒隔离措施，负责多重耐药菌感染患者的隔离标识张贴、防控措施落实督查，做好科室感染相关登记工作；管床医生为医院感染病例报告直接责任人，对所管患者的感染情况进行动态评估，符合医院感染诊断标准的及时填报报告卡，配合感控科的核查与调查工作，落实各项感染防控措施。（四）医技及相关部门职责检验科微生物室负责及时准确检出感染病原体，对多重耐药菌、特殊病原体菌株第一时间通过信息系统推送至临床科室及感控科，配合感染病例的病原学检测与流行病学调查，定期开展病原学监测质量控制，确保检测结果可靠；信息科负责医院感染监测信息系统的建设与维护，实现HIS、LIS、PACS等系统数据互联互通，设置感染病例上报入口、诊断标准查询、自动预警、数据统计分析等功能，保障系统稳定运行，根据感控工作需求及时优化系统功能；药剂科负责抗菌药物临床应用管理，定期分析抗菌药物使用数据，配合感染病例的诊断与处置，为临床合理用药提供指导；后勤保障部负责落实环境清洁消毒、医疗废物处置、污水处理等工作，配合感染聚集事件的环境消毒与流行病学调查；预防保健科负责医院感染病例中法定传染病的网络直报工作，与感控科做好数据衔接，避免漏报、重报。三、报告范畴与判定标准所有符合医院感染诊断标准的病例均属于报告范畴，具体判定标准参照原卫生部《医院感染诊断标准（试行）》及国家最新发布的行业规范、指南执行，明确如下：（一）医院感染判定标准1.属于医院感染的情形：无明确潜伏期的感染，入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染；本次感染直接与上次住院诊疗操作相关；在原有感染基础上出现其他部位新的感染（脓毒血症迁徙灶除外），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原有混合感染）；新生儿在分娩过程中或产后获得的感染；由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌感染等；医务人员在医院工作期间因职业暴露获得的感染；门诊患者在本院接受侵入性操作、手术等诊疗服务后发生的与本次诊疗直接相关的感染；患者出院后发生的与住院期间诊疗操作相关的感染，其中手术部位表浅切口感染为术后30天内、深部切口及器官/腔隙感染为术后1年内（植入物相关手术为术后1年内）。2.不属于医院感染的情形：皮肤黏膜开放性伤口仅有细菌定植而无炎症表现；由于创伤或非生物性因子刺激产生的炎症反应；新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等；患者原有的慢性感染在医院内急性发作。（二）重点报告病例类型1.散发病例：各科室散在发生的、无流行病学关联的医院感染病例。2.聚集性感染病例：短时间内（通常为1周内）在同一科室或同一诊疗单元内，发现3例及以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源或传播途径的感染病例，或3例及以上同种同源病原体感染病例。3.医院感染暴发病例：短时间内（通常为1周内）在同一科室或同一诊疗单元内，发生3例及以上经流行病学调查证实存在共同感染源和传播途径的同种同源医院感染病例，按病例数及危害程度分为一般暴发（3-9例）、较大暴发（10-29例）、重大暴发（30例及以上，或发生特殊病原体、新发病原体感染，或可能造成重大公共影响、严重后果）、特别重大暴发（符合国家突发公共卫生事件特别重大级别）四级。4.特殊病原体感染病例：包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）等多重耐药菌感染/定植病例，以及霍乱弧菌、鼠疫杆菌、新型冠状病毒、人感染高致病性禽流感病毒等法定传染病病原体、新发突发传染病病原体感染病例。5.重点部位感染病例：包括呼吸机相关肺炎、中央导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染、新生儿相关感染、血液透析相关感染等目标性监测范围内的医院感染病例。四、报告程序及时限医院感染病例报告实行“首诊负责制”，由首诊医师或发现感染的医务人员负责第一时间报告，根据病例类型执行不同的报告流程与时限要求：（一）散发病例报告临床医师在诊疗过程中发现符合医院感染诊断标准的散发病例，应当在诊断明确后24小时内，通过医院信息系统（HIS）的医院感染监测模块填写《医院感染病例报告卡》，内容经核对无误后提交；科室感控医生每日核查本科室上报的感染病例，对填报不规范、诊断存疑的及时督促修改完善；感控科专职人员每日审核全院上报的病例，对存在疑问的病例在2个工作日内反馈至临床科室，必要时到科室查阅病历、与管床医师沟通，或组织多学科会诊明确诊断；出院患者在出院后发现符合医院感染判定标准的感染，由接诊或随访医师核实后24小时内补报《医院感染病例报告卡》，注明感染发现时间与相关诊疗关联；门诊患者在本院接受诊疗后发生的医院感染，由接诊门诊医师负责填报，经科室感控医生核实后提交至感控科。（二）聚集性感染与疑似暴发病例报告临床科室发现1周内本科室出现3例及以上相同部位感染、相同病原体感染，或感染率较基线水平升高20%以上时，科室感控医生应当立即核查病例情况，怀疑为聚集性感染的，1小时内电话报告感控科，同时向科主任汇报，组织科室人员初步排查感染危险因素，落实临时防控措施；感控科接到报告后立即组织专职人员开展流行病学调查，2小时内完成初步核实，判断是否为疑似医院感染暴发；确认为疑似暴发的，感控科应当在2小时内报告分管院长，同时指导科室采取隔离患者、强化消毒、加强手卫生等防控措施；经调查确认属于一般医院感染暴发的，感控科应当于12小时内将暴发情况上报至属地县级卫生健康行政部门及疾病预防控制机构；属于较大及以上级别医院感染暴发，或发生特殊病原体、新发病原体医院感染的，感控科应当于2小时内上报分管院长及医院主要负责人，同时按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》要求，上报属地县级卫生健康行政部门及疾病预防控制机构，逐级上报至省级卫生健康行政部门，必要时直接报告国家卫生健康委员会；暴发处置过程中，感控科应当每日上报疫情进展及处置情况，直至疫情得到有效控制。（三）特殊病原体感染病例报告检验科微生物室检出多重耐药菌后，应当在2小时内通过LIS系统将结果推送至临床科室护士站、医师站及感控科系统，同时自动生成《多重耐药菌感染/定植报告卡》；临床科室接到预警后，管床医师应当立即确认患者是否为医院感染，属于医院感染的，除按散发病例要求填报《医院感染病例报告卡》外，还应当在多重耐药菌报告卡中完善相关信息，科室感控护士立即落实接触隔离标识、隔离措施；检出法定传染病病原体的，除按本制度报告医院感染病例外，管床医师应当按照《中华人民共和国传染病防治法》规定时限填报《传染病报告卡》，由预防保健科负责网络直报，感控科与预防保健科做好数据核对，避免漏报、重报。（四）医务人员医院感染报告医务人员在工作中发生职业暴露后，应当立即按职业暴露处置流程进行局部处理，并在24小时内报感控科及预防保健科登记；后续确认发生与职业暴露相关的感染的，当事人应当在诊断明确后24小时内通过OA系统填报《医务人员医院感染报告卡》，经科室主任审核后提交至感控科，感控科核实后纳入医院感染监测数据，并指导落实后续治疗与防控措施。五、报告内容与填报要求医院感染病例报告应当遵循“真实、准确、完整、及时”的原则，不得迟报、漏报、瞒报、错报，具体要求如下：（一）散发病例报告卡内容应当包括患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、科室、床号、入院日期、主要基础疾病诊断）、感染相关信息（感染部位、感染日期、感染诊断、病原体名称、药敏试验结果、感染危险因素（侵入性操作类型、免疫抑制剂使用、抗菌药物使用情况、基础疾病状态等）、感染暴露史、采取的防控措施）、报告人签名、报告日期等。（二）聚集性感染与暴发报告内容初步报告应当包括聚集发生的科室、时间、病例数、主要临床表现、初步诊断、怀疑的感染源与传播途径、已采取的临时防控措施、报告人及联系方式；进程报告应当每日更新病例数变化、患者病情、流行病学调查进展、防控措施落实效果、存在的问题及下一步工作计划；结案报告应当包括暴发事件概况、流行病学调查结果（感染源、传播途径、病例三间分布）、实验室检测结果、防控措施及效果评价、整改措施、责任认定等内容。（三）多重耐药菌报告内容应当包括患者基本信息、检出病原体名称、药敏试验结果、检出标本类型、送检日期、报告日期、是否为医院感染、隔离措施落实情况等。（四）填报规范报告内容应当逐项填写，不得缺项、漏项，感染诊断应当符合国家统一的诊断标准，病原体名称应当使用规范的医学术语，药敏结果应当按实际检测结果填写；报告卡提交后发现填报错误的，管床医师应当在24小时内修改并重新提交，科室感控医生负责审核修改内容；禁止为了规避报告责任故意篡改诊断、隐瞒感染事实，禁止将医院感染病例诊断为社区感染、非感染性疾病等。六、病例核实与处置流程（一）散发病例核实感控科专职人员每日通过医院感染监测系统审核上报病例，结合患者病历资料、检验检查结果、诊疗操作记录等信息，核对感染诊断的准确性，对诊断依据不足、填报不规范的病例，通过系统反馈或电话沟通的方式告知管床医师，管床医师应当在2个工作日内补充资料或修改报告；对诊断存在争议的病例，感控科应当组织感染性疾病科、检验科微生物室、临床药学及相关临床科室专家进行多学科会诊，共同明确诊断，会诊意见作为最终报告依据；感控科每月抽取一定比例的出院病历进行回顾性调查，排查漏报病例，对漏报的病例督促科室及时补报。（二）聚集性感染核实与处置感控科接到聚集性感染报告后，立即成立调查小组，制定流行病学调查方案，逐一核实病例诊断，收集病例的基本信息、诊疗史、暴露史等资料，绘制流行曲线，分析病例的时间、空间、人群分布特征；根据调查结果初步判断感染源与传播途径，采集相关患者的临床标本、环境标本（空气、物表、医疗器械、医务人员手等）进行病原学检测与同源性分析；针对排查出的危险因素，立即采取防控措施，包括对感染患者进行隔离治疗、暂停相关诊疗操作、对污染区域进行终末消毒、加强医务人员手卫生与个人防护、调整抗菌药物使用方案等；调查过程中发现感染范围扩大、病例数持续增加的，及时升级响应级别，启动医院感染暴发应急预案。（三）暴发事件处置确认医院感染暴发后，医院感染管理委员会立即启动相应级别的应急预案，成立由院长任组长的暴发处置领导小组，统筹医疗救治、疫情控制、后勤保障、信息上报等工作；医疗救治组负责感染患者的个体化治疗，全力救治重症患者，减少死亡病例；疫情控制组负责流行病学调查、消毒隔离、人员培训、标本检测等工作，及时评估防控效果；后勤保障组负责消毒物资、防护用品、药品设备的供应保障；感控科安排专人负责信息上报，确保上报内容真实、准确，不得瞒报、谎报、缓报；暴发事件结束后，感控科应当在1周内完成暴发处置总结报告，分析暴发原因，评估处置效果，提出整改措施，反馈至相关科室落实整改，并对整改效果进行跟踪验证。七、质量控制与督导考核（一）培训管理感控科每年组织至少2次全院性医院感染病例报告专项培训，培训内容包括医院感染诊断标准、报告流程、聚集性病例识别、暴发处置流程、信息系统操作等，培训后组织考核，考核不合格的人员需补考至合格；新职工岗前培训必须包含医院感染报告相关内容，考核合格后方可上岗；各科室感控小组每季度组织1次科室内部培训，结合本科室常见感染类型、存在的问题进行针对性培训，培训记录报感控科备案；感控科定期对临床医务人员进行随机抽查提问，了解其对感染报告知识的掌握情况，抽查结果纳入科室考核。（二）督导检查感控科每月对各临床科室的感染病例报告质量进行督导检查，检查内容包括医院感染病例报告率、漏报率、及时率、准确率，聚集性病例识别与报告情况，多重耐药菌报告与处置情况，培训落实情况等；检查方式包括信息系统数据核查、出院病历回顾性调查、现场询问、查阅科室登记本等；每季度对ICU、新生儿科、手术室、血液透析室、内镜中心等重点科室开展专项检查，每年开展1次全院医院感染现患率调查，全面掌握全院医院感染发病情况与报告质量；各项检查结果及时反馈至各科室，对存在的问题提出整改要求，限期整改并跟踪验证。（三）质量指标全院医院感染病例漏报率控制在5%以下，报告及时率达到98%以上，报告准确率达到95%以上；重点科室医院感染病例漏报率控制在3%以下，报告及时率达到100%，准确率达到98%以上；聚集性感染病例报告及时率达到100%，暴发事件处置规范率达到100%。（四）奖惩机制医院将医院感染病例报告质量纳入科室绩效考核与个人职称评审、评优评先指标，实行奖惩分明的管理机制：对全年感染报告质量达标、主动发现聚集性感染并有效避免暴发的科室，授予“感控管理先进科室”称号，给予5000元至10000元的绩效奖励；对及时报告感染病例、主动排查风险的个人，授予“感控先进个人”称号，给予1000元至3000元的奖励，在职称评审、岗位晋升中优先考虑；对迟报感染病例的，每例扣发管床医师当月绩效50元，科室感控医生负连带责任扣发30元；对漏报感染病例的，每例扣发管床医师当月绩效100元，科室主任、感控