2026年预防重点部位医院感染制度

2026年预防重点部位医院感染制度2026年医院重点部位感染预防控制制度适用于全院各临床、医技、行政后勤科室，以降低手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关性肺炎、新生儿重点部位感染、血液透析相关感染、消毒供应中心器械源性感染、多重耐药菌重点部位传播等8类核心感染风险为目标，所有防控要求严格契合国家卫生健康委2025年修订的《医院感染管理办法》《医疗机构重点部位医院感染预防控制规范》及《医院感染防控质量控制指标（2025版）》要求，实现重点部位医院感染发病率较2025年下降10%、多重耐药菌医院感染暴发事件零发生、消毒灭菌合格率100%的核心管控指标。组织管理与职责分工建立医院感染管理委员会、院感管理科、临床科室院感监控小组三级防控体系，明确各层级、各部门的防控职责，确保各项措施落地见效。医院感染管理委员会由院长任主任委员，分管医疗的副院长任副主任委员，成员包括医务部、护理部、院感科、微生物科、药学部、后勤保障部、设备科、手术室、重症医学科、新生儿科、血液透析中心、消毒供应中心等部门负责人，每季度召开一次工作会议，审议重点部位感染防控工作方案、监测数据、整改措施，协调解决防控工作中的重大问题。院感管理科配备不少于8名专职人员，其中至少3名具备临床医学、微生物检验、公共卫生专业背景，每200张开放病床配置1名专职院感人员，负责日常防控督查、监测数据分析、培训指导、暴发调查等工作，每周对重点科室开展不少于2次的现场督查，每月形成重点部位感染监测报告反馈至临床科室及医院感染管理委员会。各临床科室成立由科主任、护士长、监控医师、监控护士组成的院感监控小组，重症医学科、手术室、新生儿科、血液透析中心、消毒供应中心等重点科室设置专职院感监控岗，专人负责本科室的感染监测、措施落实、数据上报、科室培训等工作，每日核查重点部位防控措施落实情况，发现问题及时整改，每月按时上报本科室重点部位感染监测数据。微生物科负责病原学检测、耐药性监测，48小时内出具重点部位感染的病原学培养及药敏结果，检出多重耐药菌、特殊病原体时1小时内通过医院信息系统发出预警，同时通知院感科及临床科室，每月汇总全院细菌耐药情况，发布细菌耐药监测报告。药学部配备3名专职抗感染临床药师，每周参与重点科室的感染病例会诊，指导抗菌药物合理使用，负责抗菌药物分级管理、处方点评，每月对抗菌药物使用情况进行分析，促进临床合理用药。医务部负责将重点部位感染防控纳入医师定期考核、职称评审、评优评先指标，监督临床科室落实诊疗规范、感染病例上报制度。护理部负责制定护理操作规范，组织护理人员开展无菌操作、导管护理、手卫生等培训与考核，监督各项护理防控措施的落实。后勤保障部负责环境清洁消毒物资供应、空调通风系统维护、医疗废物处置、污水消毒处理等工作，每月对空调通风系统、污水处理系统进行监测，确保符合院感要求。设备科负责购置符合院感要求的医疗设备、耗材，定期对医疗设备进行清洁、消毒、维护，确保设备安全使用。手术部位感染预防严格落实术前、术中、术后全流程防控措施，一类切口手术部位感染发病率控制在0.5%以下，二类切口控制在2%以下，三类切口控制在5%以下。术前防控环节，择期手术患者术前1天采用抗菌沐浴露进行全身沐浴，减少皮肤表面细菌载量；皮肤准备优先采用电动剪毛器去除手术区域毛发，严禁使用刀片刮毛，剪毛操作在手术当天术前1小时内进行，避免皮肤微小损伤；手术部位皮肤消毒采用2%氯己定醇溶液，以穿刺点为中心由内向外螺旋式消毒，消毒范围≥15cm，作用时间≥30秒，待干后再铺巾；术前严格掌握预防性抗菌药物使用指征，一类切口手术原则上不使用预防性抗菌药物，仅在手术范围大、时间长、涉及重要脏器、异物植入、高龄或免疫功能低下等高危人群中使用，预防性抗菌药物在术前30分钟至1小时内静脉输注，剖宫产手术在脐带夹闭后立即输注，确保手术切口暴露时局部组织中达到有效抗菌药物浓度；术前积极控制患者基础疾病，糖尿病患者空腹血糖控制在7.8-10.0mmol/L，避免高血糖影响切口愈合；尽量缩短术前住院日，择期手术术前住院日不超过3天，减少院内耐药菌定植风险。术中防控环节，手术人员严格执行外科手消毒流程，手卫生依从率达到100%，戴无菌手套前检查手套完整性，术中手套破损立即更换，必要时加戴双层手套；手术室严格控制人员数量，每台手术参观人员不超过3人，术中减少不必要的人员走动，层流手术室的手术门保持关闭状态，开门次数每小时不超过5次；手术室温度控制在22-25℃，相对湿度控制在40%-60%，层流手术室空气洁净度每月监测1次，百级层流手术室沉降菌浓度≤0.2cfu/30min·φ90平皿，万级≤2cfu/30min·φ90平皿，不合格时立即停止使用，整改后重新监测合格方可启用；术中采取患者保温措施，采用加温毯、加温输液器等维持患者核心体温在36℃以上，冲洗液采用37℃恒温生理盐水，避免低体温导致的免疫力下降；手术时间超过3小时或术中失血量超过1500ml时，术中追加1次预防性抗菌药物；严格执行无菌操作规范，接触无菌组织、器官前必须更换无菌手套，胃肠道、呼吸道等空腔脏器手术中，切开空腔脏器前先用纱布垫保护周围组织，减少污染；切口缝合前采用生理盐水反复冲洗切口，去除坏死组织及污染物，缝合时不留死腔，确保切口对合良好。术后防控环节，术后24-48小时内首次更换切口敷料，之后根据切口渗液情况及时更换，换药严格执行无菌操作，先换清洁切口，再换污染切口、感染切口；每日评估切口愈合情况，观察有无红肿、渗液、化脓、压痛等感染征象，发现可疑感染时立即留取分泌物进行病原学检测，及时调整治疗方案；术后鼓励患者尽早下床活动，减少卧床时间，促进胃肠功能恢复，提高机体免疫力；预防性抗菌药物使用时间不超过24小时，心脏手术、颅脑手术等特殊情况不超过48小时，严禁无指征延长预防性抗菌药物使用时间；对患者及家属开展健康宣教，指导其保持切口清洁干燥，避免自行揭开敷料，出现异常及时告知医护人员。导管相关血流感染预防严格掌握血管内导管留置指征，避免不必要的置管，中心静脉导管相关血流感染发病率重症医学科控制在0.5‰/千导管日以下，非ICU科室控制在0.2‰/千导管日以下。置管前评估环节，严格掌握中心静脉导管（CVC）、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）、动脉导管的置管指征，优先选择外周静脉导管进行输液治疗，仅在需要长期输液、输注刺激性药物、血流动力学监测、静脉营养治疗等情况下使用中心静脉导管；每日评估导管留置必要性，符合拔管指征时立即拔管，尽量缩短导管留置时间。置管操作环节，置管人员必须经过专门培训并考核合格，操作时戴帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套，铺最大无菌屏障，覆盖患者全身，仅暴露穿刺部位；穿刺部位皮肤消毒采用2%氯己定醇溶液，消毒范围≥10cm，作用时间≥30秒，待干后再穿刺；成人优先选择锁骨下静脉作为置管部位，避免选择股静脉，儿童可选择颈内静脉或股静脉，但需加强穿刺部位护理；置管过程中严格执行无菌操作，避免反复穿刺，减少血管内皮损伤；PICC置管由专职护士操作，置管后通过影像学确认导管尖端位置在上腔静脉下1/3处，方可使用。置管后护理环节，穿刺点敷料选择透明半透膜敷料，每7天更换1次，纱布敷料每2天更换1次，若敷料出现潮湿、松动、污染、渗血等情况立即更换；输液接头每周更换1-2次，若有血迹、污染、破损时立即更换，输注血液、血制品、脂肪乳剂的输液器每24小时更换1次，普通输液器每72-96小时更换1次；冲管及封管采用脉冲式冲管、正压封管方法，使用10ml以上注射器进行冲管，避免压力过大损伤导管，PICC导管每周维护1次，由经过培训的专职护士操作；每日观察穿刺点有无红肿、渗液、疼痛、硬结等感染征象，观察导管有无移位、脱出，测量上臂臂围，对比置管侧与对侧臂围差异，若出现不明原因发热、寒战等症状，首先考虑导管相关血流感染可能，立即留取导管血和外周血进行病原学培养，两套血培养采集时间间隔不超过5分钟，必要时拔管并送导管尖端5cm进行培养；导管相关血流感染确诊后，根据药敏结果选择抗菌药物，必要时进行导管拔除，抗菌药物疗程根据病情决定，一般为7-14天，合并感染性心内膜炎、骨髓炎等并发症时适当延长疗程。导尿管相关尿路感染预防严格掌握导尿管留置指征，优先选择非侵入性排尿方式，导尿管相关尿路感染发病率重症医学科控制在0.8‰/千导尿管日以下，非ICU科室控制在0.3‰/千导尿管日以下。置管前评估环节，严格掌握留置导尿管的指征，仅在急性尿潴留、尿道梗阻、危重患者尿量监测、泌尿外科手术围手术期、长时间手术需要术中引流等情况下使用，优先选择间歇性导尿、避孕套导尿（男性）等非侵入性排尿方式；每日评估导尿管留置必要性，尽早拔管，术后留置导尿管的患者尽量在24小时内拔管，前列腺手术患者不超过72小时。置管操作环节，操作人员戴无菌手套，采用碘伏消毒尿道口及周围黏膜，消毒顺序由内向外，女性消毒尿道口、小阴唇、大阴唇、会阴，男性消毒尿道口、龟头、包皮、阴茎；选择合适型号的导尿管，采用无菌润滑剂充分润滑，避免尿道黏膜损伤；置管过程中严格执行无菌操作，避免污染导尿管，插入深度合适，见尿后再插入2-3cm，气囊注入生理盐水固定，避免牵拉导尿管。置管后护理环节，保持导尿管密闭、通畅，避免导尿管扭曲、受压、打折，集尿袋始终低于膀胱水平，不接触地面，防止尿液反流；每日用温水清洁尿道口及会阴部，保持局部清洁干燥，大便失禁患者清洁后及时消毒；集尿袋每周更换1-2次，若有污染、堵塞、破损时立即更换，导尿管根据材质每2-4周更换1次，严禁常规进行膀胱冲洗，仅在出现血凝块、黏液堵塞等情况时进行冲洗；留取尿标本时，从导尿管侧壁的采样口用无菌注射器抽取，严禁打开集尿袋接口留取标本，避免污染；患者出现不明原因发热、尿频、尿急、尿痛等症状，尿液浑浊、有絮状物时，考虑导尿管相关尿路感染可能，立即留取尿液进行病原学检测，根据药敏结果调整抗菌药物，必要时拔管。呼吸机相关性肺炎预防严格掌握机械通气指征，优先采用无创通气，减少有创通气时间，重症医学科呼吸机相关性肺炎发病率控制在1.0‰/千机械通气日以下，新生儿科控制在0.5‰/千机械通气日以下。通气前评估环节，严格掌握有创机械通气指征，对于慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性心源性肺水肿、免疫功能低下合并呼吸衰竭等患者，优先选择无创正压通气，减少有创插管风险；每日评估机械通气患者的病情，实施每日唤醒计划，评估是否可以脱机拔管，尽早脱机，缩短机械通气时间。通气中护理环节，无禁忌证患者床头抬高30-45度，采取半卧位，减少胃内容物反流误吸风险；每日进行4次口腔护理，采用0.12%氯己定溶液擦拭口腔黏膜、牙齿、舌面，减少口腔细菌定植；气管插管气囊压力维持在25-30cmH₂O，每4小时监测1次，及时调整，避免气囊压力过低导致分泌物误吸，压力过高导致气管黏膜损伤；对于预计机械通气时间超过72小时的患者，采用带声门下吸引的气管插管，定期吸引声门下分泌物，减少声门下分泌物潴留；吸痰时严格执行无菌操作，采用密闭式吸痰管，每周更换1次，若有污染立即更换，吸痰动作轻柔，避免气道黏膜损伤；呼吸机管路每周更换1次，若有污染、血迹、积水时立即更换，管路中的冷凝水及时倾倒，避免流入患者气道，冷凝水收集瓶置于管路最低位置；肠内营养患者采用匀速输注，每4小时评估胃残留量，胃残留量超过100ml时减慢输注速度或暂停输注，必要时使用胃肠动力药，减少反流误吸；不常规使用抗菌药物雾化吸入、预防性使用质子泵抑制剂等措施预防呼吸机相关性肺炎，避免菌群失调及耐药性产生。新生儿重点部位感染预防针对新生儿皮肤、脐部、呼吸道、胃肠道等重点部位落实防控措施，住院新生儿医院感染发病率控制在2%以下，出生体重<1500g的早产儿控制在5%以下，新生儿败血症发病率控制在0.3‰/千住院日以下。病区管理环节，新生儿科实行分区管理，设置正常新生儿区、早产儿区、重症新生儿区、感染性疾病新生儿区，不同区域的人员、物品、设备严格分开，避免交叉感染；病区实行封闭式管理，工作人员进入病区必须更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格执行手卫生，手卫生依从率达到100%，患有呼吸道感染、皮肤感染、腹泻、发热等感染性疾病的工作人员严禁进入病区；严格限制探视人员，每次探视不超过2人，探视人员必须更换探视服、鞋套，戴口罩，进行手消毒后方可进入，患有感染性疾病的人员不得探视，早产儿区、重症新生儿区原则上禁止现场探视，采用视频探视方式。重点部位护理环节，脐部护理每日2次，采用碘伏消毒脐根部及周围皮肤，保持脐部清洁干燥，观察有无红肿、渗液、异味，发现脐部感染及时处理，必要时留取分泌物培养；皮肤护理每日用温水擦浴，保持皮肤褶皱处清洁干燥，及时更换尿布，预防红臀及皮肤破损，新生儿用物专人专用，毛巾、脸盆、体温计、听诊器等一人一用一消毒，衣物、被褥、尿布等经高压灭菌后使用；喂养环节优先选择母乳喂养，母乳库的母乳严格进行消毒、检测，细菌总数符合要求后方可使用，奶具一人一用一消毒，配奶时严格执行无菌操作，配奶间每日清洁消毒，每月进行空气、物表、奶液的细菌监测；暖箱护理每日用含氯消毒剂擦拭暖箱内外表面，每周更换暖箱，进行终末消毒，暖箱湿化水每日更换无菌水，长期使用暖箱的患儿每7天更换一次暖箱，避免细菌滋生。血液透析相关感染预防针对血管通路、透析液、透析环境等重点环节落实防控措施，血管通路相关血流感染发病率控制在0.5‰/千透析日以下，乙肝、丙肝、艾滋病等血源性传播疾病医院感染暴发零发生。病区管理环节，血液透析中心实行分区管理，设置清洁区、半清洁区、污染区，乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等传染病患者实行分区分机透析，专用设备、专用物品、标识明确，不得与普通患者混用；工作人员进入透析室必须更衣、换鞋、戴帽子、口罩，操作时戴手套，必要时穿隔离衣、戴护目镜，每年进行1次乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒检测，乙肝表面抗体阴性者及时接种乙肝疫苗；透析患者每半年进行1次乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒检测，新入院透析患者首次透析前必须完成相关检测，结果未出前在隔离透析区进行透析。血管通路护理环节，优先选择自体动静脉内瘘作为血管通路，减少中心静脉导管的使用，对于带隧道带涤纶套导管的患者，严格执行无菌操作，透析时打开敷料后检查穿刺点有无红肿、渗液、疼痛，消毒皮肤范围≥10cm，采用2%氯己定醇溶液消毒，待干后再连接透析管路；血管通路导管仅用于血液透析，不得用于输液、采血等其他操作，透析结束后采用无菌敷料覆盖穿刺点，保持清洁干燥；动静脉内瘘穿刺时严格执行无菌操作，采用绳梯式穿刺，避免同一部位反复穿刺导致血管瘤、感染等并发症。透析液与设备管理环节，透析用水每月进行细菌培养、内毒素检测，细菌总数≤100cfu/ml，内毒素≤0.25EU/ml，每3个月进行一次化学污染物检测，符合国家相关标准；每台透析机每月至少检测1次透析液细菌总数，≤200cfu/ml，内毒素≤0.5EU/ml，不合格时立即停用，查找原因整改后重新使用；每次透析结束后，对透析机表面、透析床、床栏、床头桌等物体表面用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，透析管路、透析器等一次性使用物品严禁复用，复用透析器严格遵循国家相关规范，复用次数不超过规定，消毒效果达标后方可使用。消毒供应中心器械源性感染预防落实器械回收、清洗、消毒、灭菌、储存、发放全流程质量控制，确保消毒灭菌合格率100%，因器械消毒灭菌不合格导致的医院感染零发生。流程管理环节，消毒供应中心实行三区两通道管理，设置去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区，人员通道、物品通道分开，洁污分流，避免交叉污染；污染器械回收采用密闭式回收车，回收后立即在去污区进行分类、清洗、消毒，不得在诊疗科室清点、清洗；清洗方式包括机械清洗、手工清洗，精密器械、管腔器械优先采用机械清洗，难以清洗的器械采用手工清洗，清洗后的器械进行目测或带光源放大镜检查，表面无血迹、污渍、水垢，管腔器械采用压力水枪、压力气枪冲洗，确保管腔通畅，清洗质量合格率≥99%。灭菌与储存环节，根据器械材质选择合适的灭菌方式，耐高温耐湿的器械采用压力蒸汽灭菌，不耐高温的器械采用环氧乙烷灭菌、等离子体灭菌等低温灭菌方式；压力蒸汽灭菌器每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每周进行生物监测，植入物、骨科器械每批次进行生物监测，合格后方可发放，低温灭菌器每锅进行化学监测，每周进行生物监测；灭菌物品包装符合要求，包外粘贴化学指示胶带，注明物品名称、灭菌日期、失效日期、操作者、灭菌器编号，包内放置化学指示卡；无菌物品存放区温度控制在≤24℃，相对湿度≤70%，无菌物品按灭菌日期先后顺序存放，有效期符合要求，棉布包装的无菌物品有效期为14天（干燥环境），纸塑包装的为6个月，存放架距地面≥20cm，距墙面≥5cm，距天花板≥50cm。发放与追溯环节，无菌物品发放时检查包装完整性、有效期、化学指示胶带变色情况，不合格物品严禁发放，下收下送采用密闭式运送车，洁污分开，每日清洁消毒；建立器械追溯系统，每批次灭菌物品都有记录，包括灭菌器编号、灭菌日期、批次、物品名称、数量、操作者、生物监测结果等，实现从回收、清洗、消毒、灭菌、储存、发放到使用的全流程可追溯，一旦发现灭菌不合格，立即召回同一批次的所有灭菌物品，分析原因，采取整改措施。多重耐药菌重点部位传播防控将耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）、产超广谱β-内酰胺酶细菌（ESBLs）作为重点防控对象，落实早发现、早隔离、早治疗措施，避免多重耐药菌在重点部位传播扩散。监测与预警环节，微生物科检出多重耐药菌后1小时内通过医院信息系统发出预警，同时通知院感科及临床科室，临床科室接到预警后24小时内落实接触隔离措施；对重症医学科、新生儿科、血液科、肿瘤科、老年医学科等重点科室的新入院患者、长期住院患者、使用广谱抗菌药物患者、接受侵入性操作患者，开展多重耐药菌主动筛查，采用鼻拭子筛查MRSA、直肠拭子筛查CRE，及时发现定植患者，采取防控措施；院感科每日监测多重耐药菌感染情况，当同一科室7天内出现3例以上同种同源多重耐药菌感染病例时，立即启动暴发预警，开展流行病学调查。隔离与防控环节，多重耐药菌感染或定植患者尽量安排单间隔离，或者同类多重耐药菌患者同室隔离，床旁悬挂蓝色接触隔离标识；医护人员接触患者时戴手套，接触患者血液、体液、分泌物时穿隔离衣，离开病房时脱去手套、隔离衣，严格执行手卫生；患者的诊疗物品专人专用，包括体温计、血压计、听诊器、输液架等，不能专人专用的物品每次使用后用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；病房环境物体表面每日用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒2次，高频接触部位如床栏、床头桌、呼叫按钮、门把手、监护仪按钮等增加消毒频次，每日不少于4次，患者出院、转科、死亡后进行终末消毒，必要时采用过氧化氢熏蒸消毒；严格落实抗菌药物分级管理制度，门诊抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%，抗菌药物使用前病原学送检率≥80%，多重耐药菌感染患者的治疗方案必须经过抗感染临床药师会诊，根据药敏结果选择抗菌药物，避免滥用抗菌药物导致耐药性增强。监测与预警机制建立主动监测、数据分析、预警响应的全链条监测体系，及时发现感染风险隐患，采取干预措施。主动监测方面，院感科依托医院感染实时监测系统，自动抓取患者体温、血常规、病原学结果、影像学报告、抗菌药物使用、侵入性操作等数据，对可疑感染病例进行预警，专职人员每日核实预警信息，确认是否为医院感染，避免漏报；各临床科室监控小组每日上报本科室侵入性操作（中心静脉导管、导尿管、呼吸机）的留置天数、感染病例，确保监测数据准确；每月开展重点部位感染发病率、千日发病率、病原体分布、耐药情况的汇总分析，形成监测报告反馈至临床科室，提出针对性的改进措施。暴发预警方面，制定医院感染暴发分级响应标准，同一科室7天内出现3例以上同种同源医院感染病例为一般暴发，5例以上或出现1例死亡病例为较大暴发，10例以上或出现3例以上死亡病例为重大暴发；发现疑似暴发时，院感科2小时内到达现场开展流行病学调查，核实诊断，确定暴发规模，分析感染来源、传播途径，采取相应的控制措施；一般暴发12小时内上报辖区卫生健康行政部门，较大暴发6小时内上报，重大暴发2小时内上报，同时配合疾控部门开展调查处置。环境监测方面，每月对重点科室的空气、物体表面、医护人员手、消毒药械、无菌物品进行监测，空气、物体表面、医护人员手的细菌总数符合国家相关标准，消毒灭菌效果合格率100%；对使用中的消毒剂、灭菌剂每月监测其浓度、细菌总数，不合格的立即停用，查找原因整改。培训与考核建立分层次、全覆盖的培训体系，将重点部位感染防控纳入医务人员定期考核内容，确保各项措施落实到位。培训方面，新入职人员（包括医师、护士、医技人员、后勤人员）必须完成不少于8学时的医院感染防控基础知识培训，考核合格后方可上岗；重点科室工作人员每年完成不少于24学时的专项培训，内容包括各重点部位感染防控规范、多重耐药菌防控、手卫生、无菌操作、消毒隔离、职业防护等；院感科每季度组织全院性的院感防控培训，邀请临床专家、微生物专家、药学专家授课，每年组织不少于2次的医院感染暴发应急演练、职业暴露应急演练，提高医务人员应急处置能力；针对不同岗位人员开展个性化培