母婴同室医院感染管理制度

母婴同室医院感染管理制度母婴同室医院感染管理制度适用于所有开展产科诊疗服务的各级各类医疗机构，旨在通过标准化、规范化的感染预防与控制措施，降低产妇及新生儿医院感染发生率，保障母婴诊疗安全，所有涉及母婴同室区域的工作人员、陪护人员、探视人员及相关管理部门均须严格遵照执行。一、组织管理与职责（一）医疗机构感染管理部门职责负责依据国家及地方医院感染防控相关法律法规、规范标准，结合本机构实际制定母婴同室医院感染防控实施细则、工作流程及考核标准；每季度至少开展1次母婴同室专项感染防控督查，对存在的问题提出整改意见并跟踪落实；负责母婴同室医院感染病例的监测、汇总、分析，定期向产科反馈监测数据，针对高发感染类型制定干预措施；参与母婴同室医院感染暴发的流行病学调查与处置工作，指导落实消毒隔离、人员防护等控制措施；组织开展母婴同室相关工作人员的医院感染防控知识与技能培训，定期开展考核评估。（二）产科科室感染管理职责成立由科主任、护士长、感控医生、感控护士组成的科室感染管理小组，科主任与护士长为科室感染防控第一责任人，全面负责母婴同室感染防控措施的落实；感控医生与感控护士具体负责科室感染防控日常工作，包括医院感染病例上报、科室自查、工作人员培训、防控措施督导等；每周组织1次科室感染防控自查，对发现的问题建立整改台账，明确整改时限与责任人，确保问题闭环管理；严格执行感染防控各项规章制度，对违反规范的行为及时制止并纠正；配合感染管理部门开展监测、督查及暴发处置工作。（三）各岗位人员职责医护人员须严格遵守医院感染防控各项规章制度与操作规范，熟练掌握手卫生、无菌操作、消毒隔离等核心技能；接诊产妇及新生儿时主动评估感染风险，对存在感染征象的患者及时识别、诊断并上报；在诊疗护理过程中严格落实标准预防措施，根据暴露风险选择合适的防护用品；积极参加感染防控培训与考核，主动学习感染防控新知识、新技能；发现医院感染病例或疑似暴发迹象时，第一时间向科室感控人员及感染管理部门报告。工勤人员须严格按照规范开展环境清洁消毒工作，准确掌握各类消毒剂的配制方法、使用范围及作用时间；严格执行清洁工具分区使用、分类消毒的要求，避免交叉污染；按规定分类收集、转运医疗废物，做好交接登记，严禁医疗废物混入生活垃圾；参加感染防控相关培训，掌握手卫生、个人防护等基本技能，工作中发现异常情况及时向护士长或感控护士报告。（四）后勤保障部门职责负责母婴同室区域通风、空调、空气消毒等设备设施的日常维护与定期检修，确保设备运行正常；负责医疗废物的集中转运、暂存及处置，严格执行医疗废物管理相关规定；负责消毒物资、防护用品的采购与供应，确保产品质量符合国家相关标准；配合感染管理部门开展环境监测、感染暴发处置等工作。二、人员健康与准入管理（一）工作人员健康管理所有在母婴同室工作的人员（含医生、护士、助产士、工勤人员、实习进修人员等）须持有有效期内的健康合格证明，新入职人员须完成乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体、肺结核筛查等感染性疾病检查，排查无传染性疾病后方可上岗；每年组织1次全员健康体检，重点排查呼吸道、消化道、血源性及皮肤黏膜传染性疾病，对患有活动性肺结核、病毒性肝炎急性期、流感、手足口病、带状疱疹、脓疱疮等传染性疾病的人员，须立即调离母婴同室岗位，待疾病治愈、无传染性后方可返岗；工作人员出现发热、咳嗽、腹泻、皮肤皮疹等可疑感染症状时，须主动上报科室负责人，及时就医排查，严禁带病上岗。（二）陪护人员管理母婴同室严格实行“一患一陪”制度，每名产妇固定1名陪护人员，特殊情况（如产妇术后病情较重、新生儿需特殊照护等）需增加陪护的，须经科室护士长批准，且总陪护人数不得超过2人；陪护人员入院时须完成流行病学史排查与体温监测，主动告知近期有无传染病接触史、发热或呼吸道/消化道症状，排查无异常后方可办理陪护证，陪护证须注明产妇床号、姓名及陪护人员身份信息，佩戴腕带作为出入凭证；陪护人员须遵守科室感染防控规定，佩戴一次性外科口罩，接触产妇或新生儿前、接触污染物后须执行手卫生，不得串访其他病房，不得随意触碰其他产妇或新生儿的物品，不得在病房内扎堆聊天、就餐；陪护人员出现发热、咳嗽、腹泻、皮疹等可疑感染症状时，须立即停止陪护，主动告知医护人员，及时更换陪护人员。（三）探视人员管理母婴同室实行限时、限人探视制度，每日探视时间不超过2小时，分时段安排，每次每名产妇的探视人员不得超过2人，6岁以下儿童、患有传染性疾病人员、近期有传染病接触史人员不得进入病房探视；探视人员进入病区前须完成体温监测与流行病学史排查，主动告知健康状况，排查无异常后方可进入，探视期间须佩戴一次性外科口罩，严格执行手卫生，接触新生儿前须征得医护人员同意，做好手卫生及相应防护；探视结束后，探视人员须及时离开病区，不得在病区内逗留，病房须及时通风换气。（四）感染性疾病母婴安置要求对确诊或疑似感染性疾病的产妇及新生儿，须第一时间评估感染风险，根据感染传播途径采取相应的隔离措施，设置明确的隔离标识；血源性传播疾病（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）产妇及新生儿，可安置于普通母婴同室病房，须做好标准预防，新生儿出生后及时完成母婴阻断干预，产妇的血液、体液污染物须严格消毒处理；呼吸道感染性疾病（流感、新冠病毒感染、活动性肺结核等）产妇及新生儿，须安置于单独的隔离病房，活动性肺结核产妇禁止母婴同室，待痰菌转阴、病情稳定后经评估方可恢复；消化道感染性疾病（感染性腹泻、诺如病毒感染等）产妇及新生儿，须采取接触隔离与消化道隔离措施，严格落实手卫生，餐具、便具专人专用，定期消毒；皮肤软组织感染（脓疱疮、蜂窝织炎、乳腺炎等）产妇及新生儿，须采取接触隔离措施，护理人员操作时戴一次性手套，衣物、床单等单独清洗消毒。三、布局与环境感染控制（一）布局流程要求母婴同室区域须布局合理，分区明确，设置清洁区、潜在污染区、污染区，各区之间有明确的标识与物理分隔，避免交叉；普通母婴同室病房每间床位不少于2张、不超过4张，床间距不小于1.2米，每张床位占地面积不小于6平方米，新生儿床设置于产妇床旁，间距不小于0.5米，每间病房须配备独立的卫生间、手卫生设施及速干手消毒剂；配套设置新生儿沐浴室、配奶室、污物处理间、隔离病房等功能区域，隔离病房须靠近病区出口，设置独立的卫生间与手卫生设施，配备必要的防护用品与消毒物资，用于安置感染性疾病或疑似感染的母婴；配奶室须设置流动水洗手池、配奶台、母乳储存冰箱、奶具消毒设备，清洁区与污染区分区明确，不得存放污染物或私人物品。（二）空气消毒管理母婴同室区域优先采用自然通风，每日通风2-3次，每次不少于30分钟，通风时注意做好母婴保暖，避免受凉；采用机械通风的，须保证换气次数不低于6次/小时，进风口与出风口设置合理，避免气流短路；有人情况下，不得使用紫外线灯、化学消毒剂喷雾等方式进行空气消毒，可采用循环风紫外线空气消毒器、等离子体空气消毒机等符合国家标准的空气消毒设备，每日消毒2-3次，每次不少于1小时，设备滤网定期清洁更换，做好消毒记录；无人情况下，可采用紫外线灯照射消毒，每次照射时间不少于60分钟，紫外线灯安装高度距地面1.8-2.2米，强度不低于70μW/cm²，每半年监测1次灯管强度，不合格的及时更换；隔离病房空气消毒须高于普通病房标准，采用空气消毒机持续消毒，患者转出后进行终末空气消毒。（三）物体表面与地面清洁消毒母婴同室区域物体表面（包括床栏、床头柜、呼叫器、门把手、水龙头、新生儿暖箱外表面等）须每日清洁消毒2次，采用500mg/L含氯消毒剂擦拭，作用30分钟后用清水擦拭，遇到血液、体液、分泌物等污染时，立即采用1000-2000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；地面每日清洁消毒2次，采用500mg/L含氯消毒剂湿式拖擦，由清洁区向污染区方向拖擦，遇到污染时随时消毒；卫生间的洗手池、坐便器、地面等须每日消毒2次，坐便器坐垫每次使用后采用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；产妇出院或转科后，须对床单元进行终末消毒，床单、被套、枕套等织物全部更换，送集中清洗消毒，床垫、床褥、枕芯采用床单元消毒机进行高温或紫外线消毒，床栏、床头柜、床架等物体表面采用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，卫生间全面消毒后方可收治新患者；隔离病房物体表面与地面消毒采用1000mg/L含氯消毒剂，每日消毒3次，患者转出后进行彻底终末消毒，消毒效果监测合格后方可重新使用。（四）清洁工具管理清洁工具（拖把、抹布、水桶等）须实行分色分区管理，清洁区（配奶室、医护办公室等）使用蓝色标识工具，潜在污染区（普通病房、走廊等）使用黄色标识工具，污染区（污物处理间、卫生间、隔离病房等）使用红色标识工具，专区专用，严禁混用；每次使用后，清洁工具须采用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，清水冲洗干净后悬挂晾干，存放于指定区域，避免潮湿滋生细菌；隔离病房须设置专用清洁工具，使用后采用1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，单独存放。四、物品与器械感染控制（一）一次性医疗用品管理一次性医疗用品须从正规渠道采购，具备合格证明，储存于阴凉干燥、通风良好的清洁区域，按有效期先后顺序存放，严禁使用过期、包装破损、标识不清的产品；一次性医疗用品须一人一用一废弃，严禁重复使用或交叉使用，使用前须检查包装完整性与有效期，包装破损或超过有效期的不得使用；使用后的一次性医疗用品，须按医疗废物分类要求放入相应的收集容器，感染性废物放入黄色医疗废物袋，损伤性废物放入防穿刺的锐器盒，装满3/4时严密封口，做好标识。（二）重复使用医疗器械消毒灭菌接触完整皮肤的医疗器械（如听诊器、体温表、血压计袖带等）须专人专用，每日清洁消毒1次，体温表每次使用后采用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，冲洗干净后晾干备用；接触黏膜或破损皮肤的医疗器械（如会阴护理包、脐部护理包、手术器械、呼吸机管道等）须达到灭菌水平，采用压力蒸汽灭菌或低温灭菌方式，灭菌后物品须存放在无菌物品存放柜，按有效期先后顺序取用，灭菌包包装破损、潮湿或超过有效期的不得使用；新生儿暖箱、蓝光箱、黄疸治疗仪等设备，使用期间每日用无菌水擦拭内表面，用500mg/L含氯消毒剂擦拭外表面，湿化液采用无菌水，每日更换，使用结束后进行终末消毒，暖箱内胆、水槽等可拆卸部分拆卸后清洗消毒，不易拆卸的部分采用擦拭或喷雾消毒，消毒后干燥备用。（三）新生儿护理用品管理新生儿的衣物、包被、尿布、毛巾、浴盆等个人用品须专人专用，严禁共用或交叉使用；新生儿衣物、包被等织物须选择柔软、透气、易清洗的材质，每日更换，污染后随时更换，清洗后采用高温消毒或阳光暴晒，新生儿织物须单独清洗，不得与成人织物、感染性织物混洗；新生儿浴盆每次使用前须清洁消毒，可采用一次性浴膜套于浴盆内侧，使用后连同浴膜一并丢弃，无一次性浴膜的，每次使用后用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，冲洗干净后晾干；新生儿的眼药水、药膏、护肤用品等须专人专用，注明床号、姓名，开封后按规定时间使用，超过有效期的及时丢弃。（四）配奶与母乳管理优先提倡母乳喂养，母乳含有多种免疫活性物质，可有效降低新生儿感染风险，医护人员须指导产妇正确的母乳喂养方法与乳房护理知识，母乳喂养前产妇须洗手，清洁乳头及周围皮肤；患有不宜母乳喂养疾病的产妇，须采用人工喂养，配奶操作须在配奶室完成，配奶人员须穿戴工作服、口罩，严格执行手卫生，操作前须用500mg/L含氯消毒剂擦拭配奶台，待干后再进行操作；配奶用具（奶瓶、奶嘴、奶杯等）须专人专用，每次使用后清洗干净，采用高温蒸汽消毒或煮沸消毒，煮沸消毒时间不少于15分钟，消毒后存放于无菌储物盒，有效期不超过24小时；配方奶须现配现用，配制好的奶液在常温下放置不得超过2小时，冷藏不得超过24小时，严禁使用过期、变质的配方奶，配方奶开封后须密封存放于阴凉干燥处，开封后有效期不超过1个月；产妇自行挤出的母乳，须标注产妇姓名、床号、挤奶时间，冷藏（2-6℃）保存时间不超过24小时，冷冻（-18℃以下）保存时间不超过3个月；母乳储存冰箱须专人管理，每周清洁消毒1次，定期监测冰箱温度，母乳按挤奶时间先后顺序存放，严禁与其他物品混放，解冻后的母乳须在24小时内食用，不得再次冷冻。（五）床单元与个人物品管理产妇的床单、被套、枕套每周更换1-2次，污染后随时更换，换下的脏被服放入专用的被服袋，不得随地丢弃，感染性被服须放入带有标识的黄色被服袋，单独清洗消毒；产妇的个人生活用品（毛巾、脸盆、水杯、餐具等）须专人专用，放置于清洁区域，定期清洗消毒，不得与他人共用；病房内不得存放过多私人物品，保持环境整洁，食物须存放在指定区域，与医疗用品、清洁用品分开存放，避免污染。五、诊疗操作感染防控（一）手卫生管理所有进入母婴同室区域的人员（包括医护人员、工勤人员、陪护人员、探视人员等）均须严格执行手卫生规范，掌握正确的手卫生方法；手卫生时机包括：接触产妇前、接触产妇后、接触新生儿前、接触新生儿后、接触新生儿周围物品后、进行无菌操作或侵入性操作前、接触血液、体液、分泌物、排泄物后、处理污染物后、穿脱隔离衣前后、摘手套后；医护人员手卫生依从性须达到95%以上，手卫生方法正确率须达到100%，科室感控人员每月开展手卫生依从性督查，对不合格的人员进行培训整改；每间病房床旁、配奶室、护士站、隔离病房入口等位置均须配备合格的速干手消毒剂，方便人员取用，速干手消毒剂开启后须注明开启时间，有效期按照产品说明书执行，含醇类速干手消毒剂开启后不得超过30天；接触特殊感染病原体（如诺如病毒、艰难梭菌等）时，须采用流动水洗手，不得仅使用速干手消毒剂。（二）无菌操作管理所有诊疗护理操作须严格遵守无菌操作原则，操作人员须穿戴工作服、帽子、口罩，必要时穿戴无菌手套、隔离衣；进行会阴伤口护理、剖宫产切口护理、新生儿脐部护理、疫苗接种、静脉穿刺等无菌操作前，须严格执行手卫生，佩戴无菌手套，操作过程中避免污染无菌物品；无菌物品须一人一用一灭菌，取出的无菌物品即使未使用也不得放回无菌容器，无菌盘有效期不超过4小时，无菌溶液开启后有效期不超过24小时；配奶、新生儿护理等操作须在清洁区域进行，避免在病房内床边进行，防止交叉污染。（三）产妇护理感染防控产妇入院时须进行全面的感染风险评估，排查有无感染性疾病，对存在感染高危因素的产妇（如胎膜早破、糖尿病、贫血、剖宫产等）须重点监测，及时采取预防措施；会阴护理每日2次，采用0.5%碘伏或1:5000高锰酸钾溶液擦洗，大小便后及时清洁会阴部，保持会阴部清洁干燥，避免逆行感染；剖宫产切口、会阴侧切切口须定期换药，观察切口有无红肿、渗液、硬结等感染征象，换药时严格无菌操作，切口敷料污染后及时更换；指导产妇正确的咳嗽、翻身方法，避免切口裂开，鼓励产妇早期下床活动，促进恶露排出，预防产褥感染与下肢静脉血栓；产后母乳喂养指导时，须告知产妇正确的乳房护理方法，每次哺乳前后清洁乳头，避免乳头皲裂，预防乳腺炎，发生乳腺炎时须及时干预，根据病情选择合适的抗菌药物治疗，必要时暂停母乳喂养。（四）新生儿护理感染防控新生儿出生后须立即清理呼吸道，进行全身清洁，评估健康状况，及时接种乙肝疫苗与卡介苗，严格执行“三查七对”制度，一人一针一管一销毁；脐部护理每日2次，采用75%酒精或0.5%碘伏从脐根向周围螺旋式消毒，保持脐部清洁干燥，避免尿液、粪便污染，观察脐部有无红肿、渗液、异味等感染征象，发生脐炎时及时处理；眼部护理每日1次，出生后及时用抗生素眼药水滴眼，预防新生儿淋球菌性结膜炎，观察眼部有无分泌物增多、红肿等情况，发现异常及时处理；新生儿沐浴每日1次，水温控制在38-40℃，室温控制在26-28℃，沐浴时注意保护脐部，避免沾水，沐浴用品专人专用，避免交叉感染；加强新生儿巡视，观察体温、呼吸、喂养、精神反应等情况，对早产儿、低体重儿、胎膜早破出生的新生儿等高危儿，须重点监测感染指标，发现异常及时干预。（五）侵入性操作感染防控严格掌握侵入性操作的适应证，尽量减少不必要的侵入性操作，确需实施的，须严格遵守无菌操作原则，选择合适的导管与穿刺部位，尽量缩短留置时间；静脉留置针留置时间不超过72-96小时，留置期间每日评估穿刺部位有无红肿、渗液、疼痛等情况，敷料污染或潮湿后及时更换，出现静脉炎征象时立即拔除导管；留置导尿管须严格掌握指征，尽量缩短留置时间，留置期间每日进行尿道口护理2次，采用0.5%碘伏擦拭，保持导尿管通畅，避免反流，每日评估留置必要性，尽早拔管；新生儿呼吸机辅助通气时，须严格执行呼吸机相关性肺炎预防措施，抬高床头30-45°，每日评估撤机必要性，尽早撤机，湿化液采用无菌水，每日更换，呼吸机管道每周更换1次，污染后及时更换。（六）职业暴露防护医护人员在诊疗护理过程中须严格落实标准预防措施，根据操作风险选择合适的防护用品，接触血液、体液、分泌物时须戴手套，可能发生喷溅时须戴护目镜或防护面屏，穿隔离衣；发生职业暴露后，须立即按职业暴露处理流程进行应急处置：锐器伤须立即从近心端向远心端挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，用流动水和肥皂液冲洗伤口，再用75%酒精或0.5%碘伏消毒伤口，黏膜暴露须用大量生理盐水反复冲洗黏膜；应急处置后，须立即上报科室负责人与感染管理部门，配合开展暴露源评估与风险分级，必要时采取预防性用药与随访监测，随访期间须做好个人防护，避免传播他人。六、感染监测与暴发处置（一）常规病例监测产科科室须建立医院感染病例登记本，由感控医生与感控护士负责登记产妇及新生儿的医院感染病例，登记内容包括患者基本信息、感染部位、感染日期、病原体、危险因素、转归等；医护人员发现医院感染病例时，须在24小时内通过医院感染监测系统上报感染管理部门，疑似医院感染病例须密切观察，明确诊断后及时上报；感染管理部门须每日审核上报的感染病例，定期开展漏报率调查，确保感染病例上报及时、准确。（二）目标性监测感染管理部门须针对母婴同室高发感染类型开展目标性监测，包括产妇手术部位感染、产褥感染、尿路感染，新生儿脐炎、肺炎、败血症、腹泻等，监测周期不少于6个月；监测内容包括感染发生率、危险因素、病原体分布及耐药性等，定期分析监测数据，识别高危因素与薄弱环节，制定针对性的干预措施，降低感染发生率；科室须配合感染管理部门开展目标性监测，及时提供相关诊疗信息，确保监测数据真实可靠。（三）暴发识别与报告短时间内（3天内）发生3例及以上同种同源医院感染病例，或出现特殊病原体、新发病原体感染病例时，须高度怀疑医院感染暴发；科室发现疑似暴发迹象时，须第一时间向科室负责人与感染管理部门报告，感染管理部门接到报告后须立即核实情况，初步判断为暴发的，须于12小时内向医疗机构负责人与当地卫生健康行政部门及疾病预防控制机构报告；任何科室与个人不得瞒报、迟报、谎报医院感染暴发事件。（四）暴发处置流程感染管理部门接到暴发报告后，须立即组织开展流行病学调查，核实诊断，确定暴发的范围、涉及的人群，查找传染源与传播途径；科室须立即采取控制措施，将感染患者隔离治疗，安排专人护理，严格落实消毒隔离与个人防护措施，必要时暂停收治新的产妇与新生儿，关闭相应病房；根据流行病学调查结果，对环境、物品、人员进行采样检测，明确病原体与传播途径，调整防控措施；对易感人群采取保护措施，如加强手卫生、环境消毒、预防性用药等，避免感染扩散；暴发控制后，须对处置效果进行评估，确认连续14天无新发病例后，方可解除管控，恢复正常诊疗秩序；处置结束后，须形成暴发处置报告，分析暴发原因，总结经验教训，制定整改措施，避免类似事件再次发生。（五）医疗废物管理母婴同室区域产生的医疗废物须严格按照《医疗废物管理条例》等规定分类收集、转运、处置；感染性废物（包括使用后的一次性医疗用品、产妇卫生巾、新生儿尿布、污染的敷料等）须放入黄色医疗废物袋，损伤性废物（包括针头、刀片、安瓿等）须放入防穿刺、防渗漏的锐器盒，病理性废物（包括胎盘、死胎等）须放入双层黄色医疗废物袋，密封后标识清楚；医疗废物装满容器3/4时，须采用双层袋鹅颈结式封口，贴上中文标签，注明产生科室、日期、类别、重量等信息；医疗废物由专人负责转运，转运前须核对标签信息，做好交接登记，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量、交接时间、转运人员等，登记记录保存3年；胎盘处置须符合相关规定，产妇放弃的胎盘按病理性医疗废物处置，产妇要求自行带走的，须签署知情同意书，告知相关注意事项，严禁胎盘流入非法渠道。七、培训与考核（一）培训对象与内容母婴同室感染防控培训覆盖所有相关人员，包括产科医生、护士、助产士、工勤人员、实习进修人员，以及陪护人员与产妇家属；医护人员培训内容包括医院感染防控基础知识、手卫生规范、无菌操作技术、消毒隔离制度、母婴常见感染预防与控制、医院感染暴发处置流程、职业暴露防护等；工勤人员培训内容包括环境清洁消毒方法、消毒剂配制与使用、医疗废物分类收集、手卫生、个人防护等；陪护人员与产妇家属培训内容包括手卫生、佩戴口罩