医院感染病例的上报规章制度

医院感染病例的上报规章制度1.经治医师确认患者发生医院感染后，须在诊断后24小时内通过医院感染管理信息系统提交完整病例报告，上报内容须符合《医院感染诊断标准（2021年版）》及本院信息系统填报规范，不得迟报、漏报、谎报、瞒报。2.所有在院执业的医务人员、实习人员、进修人员、劳务派遣人员均为医院感染病例的责任报告人，其中首次明确患者医院感染诊断的医务人员为第一报告责任人。临床科室主任为科室医院感染病例上报工作的第一责任人，全面负责本科室感染病例上报的组织管理、质量把控与监督考核；科室感控医生、感控护士为科室感控工作专职人员，负责每日核对本科室在院患者的感染相关数据，督促经治医师及时上报感染病例，审核上报信息的准确性与完整性，发现漏报、迟报或信息不全的，须在2小时内提醒经治医师补报或修正。3.医院感染管理科为全院医院感染病例上报工作的主管部门，负责制定上报规范、开展人员培训、审核上报病例、开展流行病学调查、分析感染数据、反馈上报质量、落实考核奖惩，专职人员须每日审核全院上报的感染病例，对疑似诊断错误或信息不全的病例，须在24小时内反馈至临床科室核实修正，每周下临床科室开展漏报抽查，每月完成全院感染上报质量分析报告。4.检验科、放射科、药学部、病理科等医技科室须配合做好感染病例上报工作，检验科检出多重耐药菌、特殊病原体或传染病病原体时，须在2小时内通过LIS系统发出预警，同时电话通知临床科室与医院感染管理科；放射科发现新发肺部感染、手术部位感染等影像学证据时，须在报告中明确标注，供临床医师判定感染时参考；药学部须每日监测全院抗感染药物使用情况，发现异常使用线索时及时反馈至医院感染管理科，协助判定感染病例；病理科检出感染相关病理改变时，须在病理报告中注明，及时反馈临床科室。5.后勤保障部门包括保洁中心、设备科、基建科、膳食科、污水站等，负责所辖区域的感染监测，发现环境表面消毒不合格、医疗器械灭菌异常、集中供水污染、食源性疾病聚集、污水排放不达标等感染相关线索时，须立即上报医院感染管理科，配合开展流行病学调查与处置。6.医院感染病例的报告范围涵盖所有在本院范围内发生的感染病例，包括住院患者感染、门诊患者感染、急诊留观患者感染、医院工作人员职业暴露感染，以及在本院获得感染、出院后发病的病例。7.医院感染的判定严格执行《医院感染诊断标准（2021年版）》，其中无明确潜伏期的感染，入院48小时后发生的感染判定为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染判定为医院感染；本次感染直接与上次住院有关的，判定为医院感染；在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原有感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原有混合感染）的，判定为医院感染；新生儿在分娩过程中和产后获得的感染，判定为医院感染；由于诊疗操作激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等感染，判定为医院感染；医务人员在医院工作期间获得的感染，判定为医院感染。8.以下情形不属于医院感染，无需上报：皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现的；由于创伤或非生物性因子（如化学因子、物理因子）刺激产生的炎症反应；新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等；患者原有的慢性感染在医院内急性发作，且无病原学证据证明为新的医院获得性感染的；普通感冒、过敏性鼻炎、非感染性腹泻等非感染性疾病；住院患者入院时已存在的感染，且处于发病期或潜伏期的。9.重点监测的医院感染病例包括侵入性操作相关感染，如呼吸机相关肺炎、中心静脉导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染、各种引流管相关感染；多重耐药菌感染，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌、耐万古霉素金黄色葡萄球菌等；特殊病原体感染，包括甲类传染病病原体、乙类按甲类管理的传染病病原体、新发突发传染病病原体、罕见病原体感染；以及发生在重点科室的聚集性感染，如ICU、新生儿病房、血液透析室、手术室、消毒供应中心、呼吸与危重症医学科、感染性疾病科、肿瘤科、血液科等。10.普通医院感染病例实行24小时报告制，经治医师明确感染诊断后，须在24小时内登录医院感染管理信息系统，填写医院感染病例上报卡，提交后经科室感控医生审核通过，自动流转至医院感染管理科；科室感控医生须在12小时内完成本科室上报病例的初审，发现信息不全或诊断存疑的，及时退回经治医师修正，经治医师须在收到退回通知后12小时内完成补正。11.多重耐药菌感染病例实行2小时预警报告制，检验科检出目标多重耐药菌后，须在2小时内通过LIS系统向临床科室和医院感染管理科发出预警，同时电话通知临床科室护士长或感控护士；临床科室接到预警后，经治医师须立即核实患者感染情况，确认属于医院感染的，须在2小时内补充完善感染病例上报卡中的病原体信息、感染危险因素及防控措施落实情况；医院感染管理科专职人员接到预警后，须在4小时内完成审核，指导临床科室落实接触隔离、环境消毒、耐药菌监测等防控措施，避免耐药菌传播。12.特殊病原体感染病例实行2小时紧急报告制，临床医师发现患者感染甲类传染病病原体（鼠疫、霍乱）、乙类按甲类管理的传染病病原体（传染性非典型肺炎、新型冠状病毒感染、人感染高致病性禽流感、肺炭疽等），或新发突发传染病病原体的，须在2小时内电话上报医院感染管理科和医务科，同时通过信息系统上报病例详情，包含患者基本信息、感染情况、接触史、已采取的防控措施等；医院感染管理科接到报告后，须立即开展流行病学调查，确认属于医院感染的，须在2小时内上报分管院长，同时按照《传染病防治法》等法律法规要求，上报属地卫生健康行政部门和疾病预防控制中心，不得延迟。13.医院感染聚集与暴发病例实行1小时立即报告制，临床科室发现7天内同一病区、同一感染部位、同一病原体的医院感染病例达到3例及以上的疑似暴发情形时，须在1小时内电话上报医院感染管理科，不得迟报；医院感染管理科接到报告后，须立即组织专职人员开展现场流行病学调查、环境卫生学检测、病原体同源性分析，确认属于医院感染暴发的，须在2小时内上报分管院长、医务科、护理部，同时按照《医院感染管理办法》要求，5例及以上暴发的上报属地卫生健康行政部门，10例及以上或发生死亡病例、特殊病原体感染的重大暴发，须在1小时内逐级上报至省级卫生健康行政部门，配合做好后续调查处置工作。14.出院后随访发现的医院感染病例，实行24小时补报制，其中手术部位感染的随访期限为出院后30天，有植入物的为出院后1年，其他感染的随访期限为出院后7天；经治医师或随访护士接到患者出院后发生的与本次住院相关的感染报告时，须立即核实诊断，通过查阅门诊病历、检验结果、影像学报告等确认属于医院感染的，在24小时内通过信息系统补报病例信息，注明出院后发病、随访来源等内容。15.医院工作人员职业暴露感染病例，实行即时报告制，医务人员发生职业暴露后，须立即按照职业暴露处置流程进行局部处理，同时上报医院感染管理科，按照要求进行预防性用药和定期随访监测，确认发生与职业暴露相关的感染后，在24小时内完成正式上报，注明暴露原因、暴露源情况、处置过程、感染诊断等信息。16.门诊及急诊留观患者发生的医院感染，由接诊医师负责上报，其中急诊留观患者入院48小时后发生的感染、门诊手术患者术后30天内发生的手术部位感染、门诊侵入性操作（如内镜检查、介入治疗、穿刺操作等）后发生的相关感染，均属于上报范围，接诊医师确认后须在24小时内完成上报，注明门诊/急诊留观标识。17.患者转科时，转出科室须在转科记录中明确注明患者当前的感染状态、感染部位、病原体类型、防控措施及上报情况，转入科室须接收并继续跟进患者感染情况，后续的感染转归、治疗效果等信息由转入科室负责更新上报；患者转院时，经治医师须在出院记录中注明感染情况，便于后续医院追踪；患者死亡的，经治医师须在死亡记录中明确感染是否为死亡的直接原因或诱因，在感染上报卡中及时更新转归信息。18.医院感染病例上报卡的内容须涵盖六大类核心信息，不得缺项漏项。第一类为患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、床号、入院日期/就诊日期、入院诊断/就诊诊断、主管医师、责任护士、所属科室，信息须与HIS系统中的患者信息一致，不得错误填写。第二类为感染核心信息，包括感染诊断、感染部位、感染发生日期、感染类型（内源性感染/外源性感染）、感染严重程度（轻度/中度/重度/危重度）、是否为多重耐药菌感染、是否为侵入性操作相关感染、是否为医院感染暴发相关病例；感染诊断须符合国家诊断标准，感染部位须填写至具体解剖部位，如肺部感染、手术切口浅部组织感染、中心静脉导管相关血流感染等，不得笼统填写“感染”；感染发生日期指首次出现感染相关症状、体征或实验室检查异常的日期，不得填写为上报日期或诊断日期。第三类为感染诊断依据，包括临床症状、体征、影像学检查结果、实验室检查结果、病原学检查结果、病理检查结果等，其中病原学检查结果须填写标本类型、送检日期、检出病原体名称、药敏试验结果，未做病原学检查的须注明原因；诊断依据须充分，至少满足2项以上临床指标加1项实验室或影像学指标，或1项病原学阳性指标。第四类为感染危险因素评估，包括侵入性操作情况，如气管插管/气管切开、中心静脉置管、导尿管、胸腔引流管、腹腔引流管、手术操作等的操作日期、留置时间、操作科室、操作人员；基础疾病情况，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷、肝肾功能不全、营养不良等；患者免疫状态，如是否使用免疫抑制剂、是否接受化疗放疗、是否为移植术后、是否为新生儿或老年患者等；抗感染药物使用情况，包括使用的药物名称、给药剂量、给药途径、用药疗程、用药目的（预防用药/治疗用药/经验性用药/目标性用药）、联合用药情况、用药前是否送检病原学标本。第五类为防控措施落实情况，包括是否落实手卫生、是否采取隔离措施（接触隔离/飞沫隔离/空气隔离）、是否设置隔离标识、是否开展环境消毒、是否落实医疗器械专人专用、医务人员是否采取职业防护措施、是否对同病房患者开展主动监测等。第六类为感染转归信息，包括感染治愈、好转、未愈、死亡，转归日期，是否与感染相关，是否出现感染并发症等。上报信息须真实准确，不得虚构感染病例、不得隐瞒感染危险因素、不得谎报病原体结果，上报人员须对上报信息的真实性负责。19.科室层面实行每日核对制，科室感控护士每日须核对LIS系统中的病原学阳性结果、体温单中的发热记录、护理记录中的感染相关症状，对比感染病例上报清单，发现未上报的疑似感染病例，须立即提醒经治医师核实诊断，及时上报；科室感控医生每日须审核本科室上报的病例，确保诊断准确、信息完整，每周抽查本科室在院患者病历不少于10份，核对感染漏报情况，发现漏报的及时补报；科室主任每周须主持召开科室感控小组会议，通报本周感染病例上报情况，分析存在的问题，制定改进措施，会议记录留存备查。20.医院感染管理科层面实行每日审核、每周抽查、每月调查制，专职人员每日审核全院上报的感染病例，对诊断存疑的病例，须下科室查阅病历、与经治医师沟通核实，确保诊断符合标准；每周抽查不少于3个临床科室的在院患者病历，每个科室抽查不少于10份，统计漏报率，反馈科室整改；每月开展全院性的医院感染病例漏报率回顾性调查，抽取上月出院病历不少于5%，计算实际漏报率，要求全院医院感染病例漏报率控制在5%以下，上报及时率≥95%，上报完整率≥95%，上报准确率≥90%。21.信息系统层面实行自动预警与全程追溯制，医院感染管理信息系统须与HIS、LIS、PACS、手术麻醉系统、护理系统、电子病历系统实现数据互联互通，自动提取患者的体温、血常规、C反应蛋白、降钙素原、影像学结果、病原学结果、侵入性操作信息、抗感染药物使用信息等数据，根据预设的预警规则自动识别疑似医院感染病例，通过系统消息、短信、OA通知等方式提醒经治医师及时判定上报；系统自动记录每例病例的诊断时间、上报时间、审核时间、修改记录、操作人信息，实现上报全流程可追溯，为质量考核提供客观依据；信息科须定期维护系统，更新预警规则，保障系统稳定运行，数据传输准确及时。22.多部门协作层面，医务科负责将感染病例上报质量纳入医师定期考核与执业注册考核内容，对漏报、瞒报情节严重的医师，按照执业医师管理规定处理；护理部负责将感染监测与上报提醒纳入护士岗位职责，督促护士配合做好感染病例上报工作，将感染上报配合情况纳入护士绩效考核；检验科负责及时准确出具病原学检测结果，保障多重耐药菌预警的及时性，定期开展室内质控与室间质评，确保检测结果准确；药学部负责抗感染药物使用的监测与点评，协助临床医师判定感染病例，指导合理使用抗感染药物；信息科负责维护医院感染管理信息系统的稳定运行，及时解决数据互联互通问题，根据感控工作需求优化系统功能。23.医院感染病例上报工作纳入全院医疗质量考核体系，考核结果与科室绩效分配、评优评先、等级评审、科室主任目标考核挂钩，与医务人员个人职称晋升、岗位聘用、评优评先、绩效工资、执业定期考核挂钩。考核指标包括上报及时率、上报完整率、上报准确率、漏报率、特殊病例报告及时率、暴发报告及时率，由医院感染管理科每月统计核算，报送至绩效考核办公室与医务科、护理部。24.对年度感染病例上报工作表现突出的科室，给予全院通报表扬，发放专项绩效奖励，在年度评优评先中优先考虑；对表现突出的感控医生、感控护士及临床医务人员，授予“医院感染防控先进个人”称号，给予物质奖励，在职称晋升、岗位聘用时给予加分倾斜。25.对迟报病例的，每迟报1例扣罚科室绩效50元，扣罚第一报告责任人绩效20元；迟报时间超过72小时的，加倍扣罚；科室月度迟报率超过5%的，扣罚科室当月绩效的2%。26.对漏报病例的，每漏报1例扣罚科室绩效200元，扣罚第一报告责任人绩效100元；科室月度漏报率超过5%的，扣罚科室当月绩效的5%，约谈科室主任与感控医生，要求提交书面整改报告；连续两个月漏报率超过5%的，扣罚科室当月绩效的10%，对科室主任进行通报批评。27.对谎报、瞒报感染病例的，每发现1例扣罚科室绩效500元，扣罚第一报告责任人绩效200元，给予全院通报批评；情节严重的，暂停当事人3至6个月的执业活动，降低岗位等级；导致医院感染暴发、传染病传播或其他严重医疗安全事件的，依法依规追究相关人员的法律责任，构成犯罪的，移交司法机关处理。28.对医院感染暴发或聚集性感染迟报、漏报、瞒报的，加重处罚，每例扣罚科室绩效1000元，扣罚科室主任、护士长当月管理绩效的50%，情节严重的，给予行政撤职处分；造成重大社会影响的，按照国家相关法律法规严肃处理。29.对医院感染管理科专职人员履职不到位，未及时审核病例、未及时开展暴发调查、未及时上报感染数据、未履行监督考核职责的，按照医院工作人员绩效考核规定处理，情节严重的，给予相应处分；导致严重后果的，依法依规追究责任。30.所有上报相关的处罚记录，均存入个人执业档案与科室医疗质量档案，作为年度考核、职称评审、岗位聘用的重要依据。31.医院感染管理科负责制定全院医院感染病例上报培训计划，每年组织全院医务人员开展不少于2次的专项培训，培训内容包括医院感染诊断标准、上报流程、填报规范、暴发识别与报告、相关法律法规等，培训后开展闭卷考核，考核合格后方可继续执业；新入职医务人员、进修人员、实习人员、劳务派遣人员上岗前须接受医院感染病例上报专项培训，考核合格后方可上岗，考核成绩纳入入职档案。32.重点科室包括ICU、新生儿病房、血液透析室、手术室、消毒供应中心、呼吸与危重症医学科、感染性疾病科、肿瘤科、血液科、移植科等，每季度开展1次专项培训，结合科室感染特点，针对性讲解感染判定要点、上报注意事项、聚集性感染识别方法，提高科室人员的上报能力与感染敏感性；培训形式包括线上课程、线下讲座、病例讨论、现场演练等，确保培训效果。33.医院感染管理科每月对全院感染病例上报数据进行分析，梳理存在的问题，如漏报原因、迟报原因、信息缺项类型、诊断错误类型等，形成