医院医院感染管理制度

医院医院感染管理制度医院感染管理实行三级防控网络架构，一级管理为医院感染管理委员会，由院长任主任委员，分管医疗、护理、后勤的副院长任副主任委员，成员涵盖医务部、护理部、感染管理科、检验科、药学部、手术室、消毒供应中心、重症医学科、新生儿科、血液透析室、后勤保障部、设备管理部等重点科室负责人及临床微生物专家、医院感染管理专职人员，委员会每季度召开1次工作会议，遇重大院感风险事件或防控政策调整时随时召开，主要职责为贯彻落实国家及地方院感防控法律法规、审定全院院感防控工作规划与年度计划、协调解决院感防控工作中的重大问题、组织开展院感防控专项督查与效果评价、审批院感防控相关经费预算与使用方案。二级管理为感染管理科，作为医院感染防控的专职管理部门，人员配置按照每250张实际开放床位配备1名专职人员的标准执行，其中至少包含1名临床微生物专业人员、1名公共卫生专业人员，所有专职人员需经过省级以上院感防控专项培训并考核合格，持证上岗。感染管理科的核心职责包括拟订全院院感防控工作制度、操作规范、应急预案并组织实施；开展全院院感发病率、暴发流行、重点部位、重点人群、重点环节的监测工作，定期分析监测数据，形成监测报告反馈至相关科室并提出可落地的整改建议；组织开展全院各级各类人员的院感防控知识培训，每年对全员开展不少于2次的系统性培训，对新入职人员、进修实习人员开展岗前院感专项培训，考核合格后方可上岗；对消毒灭菌效果、环境卫生学、手卫生依从性开展定期监测，每月对手术室、重症医学科、新生儿科、血液透析室、口腔科、内镜中心、消毒供应中心等重点科室的消毒灭菌效果进行采样监测，每季度对普通临床科室进行抽样监测，监测结果直接纳入科室绩效考核；参与医院新建、改建、扩建项目的流程设计与院感防控风险评估，对医疗废物处置、污水管理、后勤保洁、消毒药械与一次性医疗用品的采购准入进行院感防控合规性审核；承担院感暴发事件的现场调查与处置统筹工作，接到科室报告后2小时内到达现场，开展流行病学调查、病原学检测、防控措施制定与落实督导，及时向医院感染管理委员会及属地卫生健康行政部门、疾病预防控制机构上报相关进展。三级管理为各临床医技科室的院感管理小组，由科室主任任组长，护士长任副组长，配备1-2名科室院感监控医生与1-2名院感监控护士，所有监控人员需经过感染管理科的专项培训并考核合格。科室院感管理小组每月至少召开1次科室院感防控工作例会，排查科室院感风险隐患，制定整改清单并闭环落实，每月组织科室人员开展院感防控知识学习与技能操作演练，监控医生负责科室院感散发病例的上报、重点感染病例的随访、抗菌药物合理使用的科室内部督导，监控护士负责科室消毒隔离措施落实的日常督查、手卫生依从性监测、医疗废物分类收集的指导与检查。手术部位感染防控需覆盖术前、术中、术后全流程，术前需对择期手术患者开展手术部位感染风险评估，评估维度包括患者年龄、基础疾病、免疫功能、手术类型、手术时长等，对存在高风险因素的患者制定个性化防控方案；择期手术患者术前洗浴采用抗菌皂液或氯己定制剂进行皮肤清洁，除非手术部位涉及毛发否则不常规备皮，确需备皮的采用剪毛或脱毛剂方式，禁止使用剃刀刮毛，备皮时间距手术开始不超过2小时；术前预防性使用抗菌药物需严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，静脉输注类抗菌药物在皮肤切开前30分钟至1小时内或麻醉开始时给药，剖宫产手术在脐带夹闭后立即给药，清洁手术预防用药时长不超过24小时，清洁-污染手术不超过48小时，不得无故延长预防用药时间。术中需严格执行外科手消毒规范，手消毒效果监测合格后方可上台，手术过程中严格执行无菌操作技术，手术器械、敷料必须达到灭菌水平，术中保持手术间温度22-25℃、相对湿度40%-60%，手术间人员流动控制在最低限度，禁止非必要人员进入，术中出血量大于1500ml或手术时长超过3小时的，需追加1次预防性抗菌药物；手术切口缝合前采用生理盐水冲洗切口，感染高风险切口可采用碘伏冲洗，缝合时尽量减少组织损伤，不留死腔。术后需保持手术切口敷料清洁干燥，更换敷料时严格执行手卫生与无菌操作，每日观察切口愈合情况，及时发现感染征象并采样送检，鼓励患者早期下床活动，加强营养支持，提高机体免疫力，对糖尿病患者严格控制血糖水平，术后血糖控制在8-10mmol/L为宜。下呼吸道感染防控以呼吸机相关性肺炎为核心，对使用呼吸机的患者每日评估撤机指征，尽早撤机，减少机械通气时间；无禁忌症的患者床头抬高30-45度，采取半卧位；每日进行2次口腔护理，采用氯己定含漱液或凝胶进行口腔清洁，经口气管插管患者需重点清洁口腔死角；严格执行无菌吸痰操作，吸痰时戴无菌手套，使用一次性吸痰管，每次吸痰时间不超过15秒，呼吸机管路每周更换1次，被血液、分泌物污染时随时更换，管路中的冷凝水及时倾倒至指定容器，禁止倒向患者侧，集水杯始终处于管路最低位置；对多重耐药菌感染或定植患者采取接触隔离措施，呼吸机专人专用，特殊感染患者使用的呼吸机需经过彻底消毒并检测合格后方可给其他患者使用；每月统计各科室呼吸机相关性肺炎发病率，反馈至科室并督促制定整改措施。普通病房需加强通风换气，每日通风不少于3次，每次不少于30分钟，对免疫力低下患者采取保护性隔离措施，减少探视人次，医护人员患有呼吸道感染时禁止直接接触患者，必要时佩戴外科口罩上岗。导尿管相关尿路感染防控需严格掌握导尿管留置指征，避免不必要的留置导尿，每日评估留置导尿管的必要性，尽早拔除，减少留置时间；留置导尿时严格执行无菌操作技术，选择合适型号的导尿管，动作轻柔，避免尿道黏膜损伤，导尿管固定妥当，避免牵拉、滑动，集尿袋始终低于膀胱水平，避免接触地面，禁止将集尿袋直接放在床上；每日清洁尿道口2次，女性患者由尿道口向外周擦拭，男性患者先擦拭龟头再擦拭尿道口，大便失禁患者清洁后增加消毒次数；集尿袋每周更换1-2次，普通导尿管每2周更换1次，硅胶导尿管每月更换1次，导尿管堵塞、脱出或被污染时立即更换；留取尿标本时，从导尿管侧孔用无菌注射器抽取，禁止打开集尿袋接口留取标本，避免逆行感染；每月统计各科室导尿管相关尿路感染发病率，对长期留置导尿的患者定期进行尿常规与尿培养监测，及时发现感染迹象。血管导管相关血流感染防控需严格掌握中心静脉导管、外周静脉导管的置管指征，优先选择外周静脉导管，减少中心静脉导管的使用，尤其是非隧道式中心静脉导管；置管时严格执行无菌操作，采用最大无菌屏障，包括戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣、铺覆盖患者全身的无菌洞巾，皮肤消毒采用氯己定乙醇制剂，消毒范围直径不小于15cm，消毒后待干再进行穿刺；置管部位优先选择锁骨下静脉，尽量避免选择股静脉，尤其是成年患者，减少颈内静脉置管；置管后每日评估导管留置的必要性，尽早拔除，非隧道式中心静脉导管留置时间不超过7天，如需继续使用需更换穿刺部位重新置管；穿刺点敷料定期更换，透明敷料每7天更换1次，纱布敷料每2天更换1次，敷料松动、潮湿、污染时立即更换，更换敷料时严格执行手卫生与无菌操作，观察穿刺点有无红肿、渗液、压痛等感染征象；输液管路每24小时更换1次，输注血液、血制品、脂肪乳剂的管路每24小时更换1次，或按照产品说明书要求更换；怀疑发生导管相关血流感染时，立即拔除导管，留取导管尖端与外周静脉血进行同步培养，根据培养结果合理使用抗菌药物。新生儿科实行全封闭管理，工作人员进入新生儿室必须更衣、换鞋、戴帽子口罩、执行手卫生，患有感染性疾病的工作人员禁止进入新生儿室，新生儿室每日通风换气，采用空气消毒机进行空气消毒，每日消毒不少于3次，每次不少于1小时，每月进行空气、物表、手卫生、消毒物品的微生物监测；新生儿的奶瓶、奶嘴一人一用一消毒，暖箱每日用含氯消毒剂擦拭消毒，暖箱内的湿化水使用无菌注射用水，每日更换，暖箱每周彻底更换消毒1次，感染患儿与非感染患儿分室安置，早产儿、极低体重儿安置在层流病房或保护性隔离病房；严格执行探视制度，探视人员必须经过消毒流程方可进入，每次探视时间不超过30分钟，探视人数不超过2人，患有感染性疾病的人员禁止探视。血液透析室建立患者透析前感染筛查制度，所有首次透析患者及转入患者必须进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病的病原学检测，长期透析患者每6个月复查1次，阳性患者安排在隔离透析区进行透析，专人专机，透析器、管路一次性使用，禁止复用；透析室的水处理设备每日进行消毒，透析液每季度进行内毒素与微生物监测，透析用水每月进行微生物监测，每3个月进行内毒素监测，确保符合国家相关标准；工作人员操作时严格执行手卫生与标准预防，每个患者透析后更换床单、被套，对透析机表面、床单元进行彻底消毒，透析室地面每日采用含氯消毒剂擦拭2次，遇污染时随时消毒；透析室工作人员每年进行1次乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病原学检测，乙肝抗体阴性的工作人员需接种乙肝疫苗。重症医学科患者多为免疫力低下人群，需严格落实保护性隔离措施，患者安置在单人房间的比例不低于30%，多重耐药菌感染患者单独安置；进入重症医学科的工作人员必须更换专用工作服、换鞋、戴帽子口罩，严格执行手卫生，外来人员进入需经科主任批准并遵守防控规定；各类侵入性操作严格执行无菌技术，减少不必要的侵入性操作，每日评估各类导管的留置必要性，尽早拔除；科室每月开展院感防控自查，对发现的问题及时整改，感染管理科每季度对重症医学科的院感防控效果进行专项评价。手卫生是院感防控的核心措施，全院所有科室必须配备足够的手卫生设施，包括流动水洗手池、非手触式水龙头、洗手液、干手纸、速干手消毒剂，手卫生设施放置在便于工作人员取用的位置，如病室门口、病床旁、治疗车旁、护士站等；严格执行“两前三后”手卫生指征，即接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后；医院每月对各科室手卫生依从性进行暗查监测，重点科室手卫生依从性需达到95%以上，普通临床科室需达到90%以上，手卫生正确性需达到100%；定期开展手卫生知识与技能培训，每年组织手卫生宣传周活动，提高全员手卫生意识，同时将患者及陪护人员纳入手卫生宣教范围，引导其主动配合手卫生管理。消毒灭菌管理实行分类处置原则，根据物品污染后造成危害的程度，将医疗器械分为高度危险性物品、中度危险性物品、低度危险性物品，分别采取对应级别的消毒灭菌处理：高度危险性物品如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等，必须采用灭菌方法处理，包括压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌、过氧化氢等离子灭菌等，确保灭菌合格率达到100%；中度危险性物品如呼吸机管路、麻醉机管路、胃镜、肠镜、喉镜、体温表等，采用高水平消毒方法处理，包括含氯消毒剂浸泡、过氧乙酸消毒、低温消毒等，消毒后微生物合格率达到100%，不得检出致病性微生物；低度危险性物品如病床、床头柜、椅子、地面、墙面等，采用中低水平消毒方法处理，日常保持清洁，遇污染时及时消毒。消毒供应中心实行集中式管理，所有重复使用的医疗器械均由消毒供应中心统一回收、清洗、消毒、灭菌、发放，临床科室不得自行处理重复使用的器械，消毒供应中心严格按照WS310系列行业标准开展工作，建立器械全流程追溯系统，每批次灭菌物品均有灭菌参数记录与唯一标识，能够追溯到每一件器械的清洗、消毒、灭菌、发放全流程；灭菌植入物每批次进行生物监测，合格后方可发放，紧急情况下可使用快速生物监测，合格后放行并做好详细记录，后续补做常规生物监测；消毒供应中心工作人员需经过专项培训，掌握各类器械的清洗、消毒、灭菌操作技能与质量检测方法，持证上岗。建立多重耐药菌常态化监测与预警机制，临床微生物室对分离出的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱β-内酰胺酶细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌、多重耐药结核分枝杆菌等多重耐药菌，立即发送预警报告至感染管理科与送检科室，感染管理科接到报告后24小时内到科室进行现场督导，指导落实防控措施。临床科室接到多重耐药菌感染或定植报告后，立即对患者采取接触隔离措施，尽量选择单间隔离，没有单间的将同类多重耐药菌感染患者安置在同一房间，禁止将多重耐药菌感染患者与气管插管、深静脉置管、有开放伤口、免疫功能低下患者安置在同一房间；隔离房间门口或床旁悬挂蓝色接触隔离标识，工作人员进入隔离房间必须戴帽子、口罩、手套，接触患者血液、体液、分泌物时加穿隔离衣，离开隔离房间前脱下防护用品并进行手卫生；患者的医疗器械、物品专人专用，不能专人专用的在每次使用后进行彻底消毒，患者转科、出院、死亡后，对病室进行终末消毒；严格执行抗菌药物合理使用规定，避免滥用抗菌药物导致多重耐药菌产生，临床微生物室每季度发布全院及各科室细菌耐药性监测报告，指导临床合理选用抗菌药物，感染管理科每季度对多重耐药菌感染防控效果进行评价，分析存在的问题，提出改进措施。药学部负责抗菌药物临床应用的全流程管理，开展抗菌药物处方点评，每月抽取不少于1%的门急诊处方与不少于5%的住院医嘱进行点评，重点点评围手术期预防性使用抗菌药物的合理性、治疗性使用抗菌药物的病原学送检率，确保治疗性使用抗菌药物前病原学送检率不低于30%，限制使用级抗菌药物病原学送检率不低于50%，特殊使用级抗菌药物病原学送检率不低于80%；感染管理科配合药学部开展抗菌药物相关性感染的监测，包括艰难梭菌感染、抗菌药物相关性腹泻等，定期分析抗菌药物使用强度、使用类别与医院感染发生率、多重耐药菌检出率的相关性，提出针对性的改进建议；临床医生需严格掌握抗菌药物使用指征，根据病原学检测结果与药敏试验结果合理选用抗菌药物，避免无指征用药、越级用药、不合理联合用药。医院感染监测包括全院综合性监测与目标性监测，全院综合性监测覆盖所有临床科室的所有住院患者与医务人员，监测内容包括医院感染发病率、感染部位分布、病原体分布、抗菌药物使用情况等，监测持续时间不少于3年，目标性监测针对高危人群、高发感染部位、重点科室开展，包括手术部位感染监测、重症医学科感染监测、新生儿感染监测、血液透析感染监测、多重耐药菌感染监测等，目标性监测持续时间不少于6个月。医院感染散发病例报告要求临床医生发现医院感染病例后，24小时内通过医院信息系统填写医院感染病例报告卡上报感染管理科，确诊为传染病的医院感染病例，同时按照《中华人民共和国传染病防治法》规定进行传染病报告。医院感染暴发报告要求临床科室发现短时间内出现3例以上同种同源感染病例时，立即报告科主任与护士长，科主任核实后1小时内上报感染管理科与医务部，感染管理科接到报告后立即开展调查核实，确认发生医院感染暴发时，1小时内上报医院感染管理委员会与属地卫生健康行政部门，同时报告属地疾病预防控制机构；发生5例以上医院感染暴发，或者由于医院感染暴发直接导致患者死亡，或者导致3人以上人身损害后果的，按照规定逐级上报至省级卫生健康行政部门，调查处置过程中及时续报进展情况，暴发事件处置结束后10个工作日内提交完整的调查处置报告。全院所有工作人员必须掌握标准预防的核心内涵，认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，接触上述物质时必须采取相应的防护措施，包括洗手、戴手套、戴口罩、戴护目镜/防护面屏、穿隔离衣/防护服等。发生职业暴露后，立即进行规范的局部处理：皮肤发生针刺伤或切割伤等暴露的，立即从近心端向远心端挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水与肥皂水反复冲洗，冲洗时间不少于15分钟，然后用75%乙醇或0.5%碘伏消毒伤口并包扎；黏膜暴露的，用生理盐水反复冲洗黏膜，冲洗时间不少于15分钟。局部处理完成后，立即报告科室主任与感染管理科，填写职业暴露登记表，感染管理科根据暴露源的病原学情况与暴露程度，进行风险评估，制定随访与预防性用药方案：乙肝病毒暴露的，根据暴露者的乙肝抗体水平决定是否注射乙肝免疫球蛋白与乙肝疫苗；丙肝病毒暴露的，定期监测丙肝抗体与肝功能，目前不推荐预防性用药；艾滋病病毒暴露的，在暴露后2小时内开始预防性用药，最好不超过24小时，即使超过24小时也建议预防性用药，用药疗程为28天；梅毒暴露的，预防性注射苄星青霉素。职业暴露后按照规定的时间节点进行随访检测，乙肝、丙肝暴露后随访6个月，艾滋病暴露后随访12个月，梅毒暴露后随访3个月，随访期间出现异常情况及时处置。医疗废物实行分类收集、闭环管理，按照感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物分类放置，感染性废物放入黄色专用包装袋，损伤性废物放入符合防刺穿标准的锐器盒，锐器盒装载量不超过3/4，封口严密，包装袋外粘贴清晰标识，注明产生科室、日期、类别、重量；医疗废物产生科室每日将医疗废物交接给医院医疗废物暂存点的工作人员，交接时双人核对，做好交接记录，记录内容包括医疗废物的种类、重量、交接时间、交接人员，记录保存期限为3年；医疗废物暂存点符合国家相关标准，远离医疗区、食品加工区、人员活动密集区，有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏、防儿童接触的措施，暂存时间不超过2天，定期对暂存点进行消毒；医疗废物交由具备相应资质的医疗废物处置单位进行处置，转移时按照规定填写危险废物转移联单，联单保存期限为5年。医院污水处理设施保持24小时正常运行，污水排放符合《医疗机构水污染物排放标准》，每日对污水的余氯含量进行监测并记录，每月对污水中的粪大肠菌群、肠道致病菌、肠道病毒进行监测，监测结果存档备查，严禁未经处理或处理不达标的污水排入市政管网。后勤保障部负责全院院感防控相关的后勤保障工作，包括消毒供应中心的水电汽保障、医疗废物转运、污水处理、病房保洁、医院环境消杀、中央空调系统的清洗消毒等，中央空调系统每季度进行一次常规清洗消毒，每年进行一次全面的微生物监测，确保送风质量符合国家标准；保洁人员需经过院感防控知识专项培训，掌握不同区域的清洁消毒方法、消毒剂的配制与使用、医疗废物的分类收集、个人防护等知识，考核合格后方可上岗，工作时严格按照操作规范执行，不同区域的清洁工具分开使用，设置明确标识，用后消毒，避免交叉污染。设备管理部与药学部负责消毒药械、一次性医疗用品、消毒灭菌设备的采购准入管理，所有消毒药械与一次性医疗用品必须具有国家相关部门颁发的注册证、生产许可证、经营许可证等资质证件，采购时严格索证索票，建立进货验收制度，对产品的质量、包装、有效期进行检查，不合格产品严禁入库与使用；一次性医疗用品严禁重复使用，消毒灭菌设备定期进行维护与校准，确保运行正常，消毒灭菌效果符合要求。感染管理科每年年初制定全院院感防控培训计划，培训内容涵盖院感防控基础知识、法律法规、标准规范、操作技能、重点环节防控、职业防护、暴发应急处置等，针对不同人群制定差异化的培训内容：对临床医生重点培训院感病例诊断与报告、抗菌药物合理使用、多重耐药菌防控、手术部位感染防控等；对护士重点培训消毒隔离技术、手卫生、无菌操作、医疗废物管理等；对工勤人员重点培