肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊治中国专家共识(2023版)

肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊治中国专家共识(2023版)中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会2023年X月肿瘤化疗是恶性肿瘤综合治疗的核心手段之一，但其所致的骨髓抑制尤其是中性粒细胞减少是最常见且可能危及生命的不良反应。化疗导致的中性粒细胞减少（Chemotherapy-inducedNeutropenia,CIN）可引发发热性中性粒细胞减少（FebrileNeutropenia,FN），显著增加感染风险、化疗延误及治疗费用，严重影响患者的治疗依从性与预后。为规范CIN的临床诊治与预防，中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会组织国内肿瘤学、血液学、感染病学等多领域专家，结合国内外最新循证医学证据及临床实践经验，制定本共识，为临床医师提供科学、实用的诊疗依据。一、概述CIN是指化疗药物抑制骨髓粒系造血祖细胞增殖分化，导致外周血中性粒细胞绝对值（AbsoluteNeutrophilCount,ANC）低于正常参考范围的不良反应。中性粒细胞是机体抵御细菌、真菌等病原体入侵的关键免疫细胞，ANC降低会直接削弱机体抗感染能力，其中FN是CIN最严重的并发症，可进展为脓毒症、感染性休克，甚至死亡。不同化疗方案导致CIN的发生率差异显著：高强度化疗方案（如造血干细胞移植预处理、淋巴瘤BEACOPP方案、乳腺癌AC方案等）FN发生率可达20%~60%；中强度方案FN发生率为10%~20%；低强度方案FN发生率<10%。除化疗方案外，患者自身因素也是CIN的重要危险因素，包括年龄≥65岁、既往接受过放疗或多周期化疗、合并慢性疾病（慢性肾病、肝病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等）、骨髓储备功能低下（如骨髓转移、再生障碍性贫血史）、营养不良、既往发生过FN等。CIN对肿瘤治疗的负面影响不容忽视：一方面，FN或严重CIN可能导致化疗剂量降低、治疗周期延误，甚至终止化疗，从而降低肿瘤治疗的疗效；另一方面，感染相关并发症会延长患者住院时间、增加医疗支出，且严重感染可显著升高患者的短期死亡风险。因此，早期识别CIN高危人群、规范实施预防与治疗措施，是保障化疗顺利进行、改善患者预后的关键环节。二、诊断与分级（一）CIN的定义与分级标准采用美国国家癌症研究所常见不良反应事件评价标准（NCI-CTCAE）5.0版进行CIN分级，具体如下（见表1）：分级中性粒细胞绝对值（ANC）1级1.0×10⁹/L≤ANC<1.5×10⁹/L2级0.5×10⁹/L≤ANC<1.0×10⁹/L3级0.1×10⁹/L≤ANC<0.5×10⁹/L4级ANC<0.1×10⁹/L注：正常成人外周血ANC参考范围为（2.0~7.5）×10⁹/L；儿童ANC参考范围随年龄变化，新生儿为（7.0~22.0）×10⁹/L，1~3岁儿童为（1.5~8.0）×10⁹/L，需结合年龄调整诊断标准。（二）FN的定义FN是指同时满足以下两项条件：

1.单次口腔温度≥38.3℃（或腋温≥38.0℃），或腋温≥38.0℃持续超过1小时；

2.ANC<0.5×10⁹/L，或预计未来48小时内ANC将降至<0.5×10⁹/L。（三）诊断流程与风险分层血常规监测与CIN诊断：化疗后定期监测外周血白细胞计数、ANC及血小板计数，通常在化疗结束后3~5天开始首次监测，之后每周2~3次，直至ANC恢复至正常范围。当ANC低于对应人群正常参考范围时，即可诊断为CIN，并根据NCI-CTCAE5.0标准进行分级。FN的诊断与感染排查：对于出现发热的化疗患者，需立即检测ANC，若符合FN定义则启动感染排查流程：①详细采集病史，包括感染相关症状（咳嗽、咳痰、尿痛、腹痛等）、近期接触史、既往感染史；②全面体格检查，重点关注口腔、咽喉、呼吸道、消化道、泌尿生殖道、皮肤黏膜、肛周等易感染部位；③实验室检查：血常规、CRP、PCT、血培养（双侧双瓶）、尿培养、痰培养（若有呼吸道症状）等；④影像学检查：胸部CT（排查肺部感染）、腹部B超（排查腹腔感染）等，必要时行PET-CT或磁共振成像明确隐匿性感染灶。FN风险分层：根据患者临床状况分为高危与低危人群，指导治疗方案选择：

•高危人群：预计ANC<0.1×10⁹/L持续≥7天、合并2种及以上基础疾病、住院期间发生FN、既往有严重感染史（如脓毒症、感染性休克）、无法密切随访或门诊治疗依从性差；

•低危人群：预计ANC<0.5×10⁹/L但持续时间<7天、无明显基础疾病、门诊患者且依从性良好、无肝肾功能障碍。三、治疗（一）一般治疗措施1.感染防控：保持环境清洁，避免接触感染源，做好口腔、肛周、皮肤黏膜的清洁护理；高危患者需采取保护性隔离措施，避免交叉感染。

2.营养支持：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，保证充足能量摄入，维持水电解质平衡；营养不良者可给予肠内或肠外营养支持。

3.休息与活动：嘱患者卧床休息，减少体力消耗，避免外伤导致出血或感染。（二）FN的治疗1.抗感染治疗经验性抗感染治疗：FN患者一旦确诊，需立即启动经验性抗感染治疗，无需等待病原体检测结果：

•高危患者：住院治疗，首选静脉输注广谱抗生素，推荐方案包括哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、亚胺培南-西司他丁、美罗培南等；若患者有革兰阳性菌感染高危因素（如中心静脉导管、既往耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染史），需联合万古霉素或利奈唑胺；

•低危患者：可门诊口服抗感染治疗，推荐方案包括环丙沙星联合阿莫西林-克拉维酸钾，或左氧氟沙星单药治疗，需密切监测病情变化，若病情恶化立即转为住院静脉治疗。

目标性抗感染治疗：待病原体检测及药敏试验结果回报后，及时调整抗生素方案，选用敏感抗生素进行靶向治疗；若怀疑真菌感染，需加用抗真菌药物（如氟康唑、伏立康唑、卡泊芬净等）。

抗感染疗程：需持续至ANC恢复至≥0.5×10⁹/L且体温正常48小时以上；若存在深部感染（如肺炎、败血症），需适当延长疗程。2.粒细胞集落刺激因子（G-CSF）的应用对于FN患者，尤其是高危人群，在抗感染治疗的同时需给予G-CSF治疗：

•用药时机：确诊FN后24~72小时内启动；

•剂量：重组人G-CSF（rhG-CSF）5μg/kg·d，或聚乙二醇化G-CSF（PEG-rhG-CSF）6mg单次皮下注射；（三）无发热CIN的治疗根据CIN分级及后续化疗计划选择治疗方案：

1.1级CIN：无需特殊药物治疗，密切监测血常规，注意休息与感染防控，后续化疗无需调整剂量（除非合并其他危险因素）；

2.2级CIN：若患者无化疗延误风险，可密切监测血常规；若后续化疗为高强度方案或患者存在高危因素，可给予rhG-CSF5μg/kg·d皮下注射，直至ANC恢复正常；

3.3~4级CIN：立即给予rhG-CSF5μg/四、预防（一）一级预防一级预防是指在首次化疗或后续化疗前，对存在CIN/FN高危风险的患者给予预防性G-CSF治疗，以降低FN发生率：

•适用人群：化疗方案FN发生率≥20%；或化疗方案FN发生率为10%~20%，但患者合并1项及以上高危因素（年龄≥65岁、既往化疗史、基础疾病、骨髓储备低下等）；

•用药时机：化疗结束后24~72小时内；

•药物选择：rhG-CSF5μg/kg·d皮下注射，连用5~7天；或PEG-rhG-CSF6mg单次皮下注射；（二）二级预防二级预防是指既往化疗周期中发生过FN或严重CIN（3~4级）导致化疗剂量降低/延误的患者，在后续化疗周期中给予预防性G-CSF治疗，以避免再次发生CIN/FN：

•适用人群：既往化疗周期发生FN；或既往发生3~4级CIN导致化疗剂量减少≥20%或化疗延迟≥7天；

•用药方案：同一级预防，可根据患者耐受情况调整剂量。（三）其他预防措施1.化疗前评估：全面评估患者的骨髓储备功能、基础疾病、既往治疗史，识别CIN高危人群，个体化调整化疗方案（如降低剂量、调整给药周期）；

2.避免骨髓毒性叠加：尽量避免同时使用具有骨髓抑制作用的药物（如磺胺类、非甾体类抗炎药等）；

3.营养与支持治疗：化疗前改善患者营养状况，纠正贫血、低蛋白血症，增强机体抵抗力；

4.患者教育：告知患者CIN的症状与风险，指导患者自我监测体温，出现发热或不适及时就医。五、特殊人群处理（一）老年患者（≥65岁）老年患者骨髓储备功能低下，合并基础疾病比例高，发生CIN/FN的风险显著升高，且感染后进展为重症的风险更高：

•预防：对接受中高强度化疗的老年患者，无论FN发生率如何，均推荐进行一级预防；

•治疗：FN患者按高危人群处理，立即启动静脉广谱抗感染治疗及G-CSF治疗；

•化疗调整：根据患者骨髓功能耐受情况，适当降低化疗药物剂量，避免高强度化疗方案。（二）合并基础疾病患者•糖尿病患者：感染风险更高，FN时需加强血糖监测与控制，避免高血糖加重感染；

•慢性阻塞性肺疾病患者：易发生肺部感染，FN时需重点排查肺部感染，必要时联合抗真菌治疗；

•肝肾功能不全患者：调整化疗药物及G-CSF剂量，密切监测肝肾功能变化，避免药物毒性叠加。（三）骨髓储备低下患者对于合并骨髓转移、再生障碍性贫血史、既往放疗累及骨髓的患者，化疗前需进行骨髓穿刺评估骨髓造血功能，尽量选择骨髓毒性低的化疗方案，且常规进行G-CSF一级预防；若发生CIN/FN，需给予积极的抗感染及G-CSF治疗，必要时输注粒细胞支持。（四）儿童患者儿童患者CIN的诊治需结合年龄及体重调整药物剂量：

•G-CSF剂量：rhG-CSF5μg/kg·d，PEG-rhG-CSF按体重计算（<10kg：1.2mg；10~20kg：2.4mg；20~30kg：3.6mg；30~45kg：4.8mg；≥45kg：6mg）；

•抗感染治疗：根据儿童年龄选择合适的抗生素剂型与剂量，避免使用喹诺酮类等不适用于儿童的药物；六、随访与监测1.CIN患者随访：化疗后每周监测血常规2~3次，直至ANC恢复至正常范围；若发生3~4级CIN，需每日监测血常规，直至ANC回升至≥1.0×10⁹/L；

2.FN患者随访：住院期间每4~6小时监测体温、生命体征，每日监测血常规、CRP、PCT，评估感染控制情况；出院后每周监测血常规2次，直至ANC恢复正常；

3.后续化疗评估：每次化疗前需检测血常规，评估骨髓功能，根据既往CIN发生情况调整化疗方案或给予预防性G-CSF治疗；

4.长期随访：对于接受多周期化疗的患者，需定期评估骨髓储备功能，监测远期骨髓毒性（如骨髓增生异常综合征）的发生。七、共识推荐意见CIN的诊断与分级采用NCI-CTCAE5.0版标准，FN的诊断需结合发热症状与ANC水平；FN患者需立即启动经验性抗感染治疗，根据风险