癌痛诊断与治疗专家共识

临床路径癌痛诊断与治疗专家共识解读基于2025版中国专家共识与NCCN指南的临床路径全景2026年9月内容导览01认知与评估从疾病定义到评估工具，建立诊断基础02药物基石三阶梯原则与阿片类药物全程管理03进阶手段微创介入与难治性癌痛应对04安全防线不良反应防治与居家安全管理05全程整合多学科协作与安宁疗护体系01认知与评估癌痛是疾病，不是宿命从流行病学认知到规范化评估，建立癌痛诊断的第一道防线从流行病学认知到规范化评估，建立癌痛诊断的第一道防线八成患者经历癌痛疼痛负担近三分之一达到重度疼痛，严重影响生活质量与抗肿瘤治疗新发癌症患者中约四分之一存在疼痛进展期患者疼痛发生率达70%～90%治疗缺口超过50%的癌痛病人未获得充分有效镇痛缺口源于多学科协作不足、个体化方案缺乏，亟需规范化全程管理约80%的癌症病人在疾病全程经历不同程度的疼痛癌痛是独立的疾病癌痛指由癌症自身（原发性或转移性肿瘤）及癌症治疗（手术、化疗、放疗等）引起的疼痛病因构成2项肿瘤本身占比最高，可直接侵犯、压迫组织，或导致骨、神经、内脏浸润转移治疗相关因素次之病理生理分类3项伤害感受性疼痛肿瘤压迫、骨转移等导致的生理性痛觉传导神经病理性疼痛神经浸润、放疗损伤等导致的神经异常冲动混合性疼痛临床最常见，两者共存独立疾病定位2项ICD-11单列编码国际疾病分类第11版已将慢性癌痛单列编码

MG30.0疾病定位明确其为需要系统治疗的独立疾病从忍痛到全程管理2025版NCCN指南首次将癌痛明确分为成人急性癌痛（持续3个月内）与成人慢性癌痛（持续超过3个月），是重大理念变革。癌痛可伴随肿瘤发生发展全过程，早期疼痛管理有助于延长生存期、改善生活质量；从确诊癌症起即应启动癌痛筛查，防治前移是全程管理的起点。1990年理念引进WHO三阶梯癌痛治疗理念开启规范化的癌痛镇痛路径2011年示范病房建设癌痛规范化治疗示范病房（GPM）让规范治疗落地到临床单元2025年理念重大变革首次区分急性与慢性癌痛确立常规·量化·全面·动态四大评估原则量化评估工具矩阵评估工具适用场景要点NRS数字评分法成人常规评估0-10分，1-3轻度、4-6中度、7-10重度VRS主诉分级法文化程度较低患者轻、中、重三级语言描述面部表情量表儿童、老年及交流障碍者以表情对应疼痛程度BPI简明疼痛量表量化评估记录静息与活动状态疼痛强度DN4量表神经病理性癌痛结合神经受损病史与感觉异常Mirels、SINS评分骨转移性癌痛评估骨折风险与脊柱稳定性疼痛综合评估要点评估不止于评分，须覆盖病因、性质、心理与生活质量多维度疼痛评估需分层推进：常规、全面、心理、动态四个维度逐级落实，覆盖病因、性质与心理影响建议患者养成记录

疼痛日记

的习惯，完整记录诱因、规律与用药反应，为个体化方案提供依据常规评估门诊就诊时、住院

8小时

内完成，列入每日护理监测全面评估涵盖病因、部位、性质（胀痛、烧灼痛、绞痛等）、加重或缓解因素，及对睡眠、情绪、日常生活的影响心理评估借助

DT心理痛苦温度计、PHQ-9抑郁量表

识别焦虑抑郁，重视疼痛与情绪的关联动态评估持续监测疼痛变化、治疗效果与不良反应，及时调整方案爆发痛的识别诊断在背景痛控制相对稳定、镇痛药物充分应用的前提下，自发或诱发因素下突然出现的短暂疼痛加重发生率可达33%～95%，常提示预后较差01分型事件性爆发痛由可预测因素诱发（如活动、翻身）02分型自发性爆发痛无特定活动或诱因，不可预测诊断须同时满足三条过去1周存在持续性疼痛，每日持续超过

12小时（背景痛）背景痛充分控制（NRS评分

≤3分）存在短暂疼痛加重（NRS评分

≥4分）02药物基石按阶梯，不爬阶梯三阶梯原则与阿片类药物全程管理，构筑癌痛治疗的药物基石三阶梯原则与阿片类药物全程管理，构筑癌痛治疗的药物基石三阶梯原则总览按阶梯给药，不爬阶梯阶梯适用疼痛用药类别代表药物第一阶梯轻度（NRS1-3

分）非阿片类

±

辅助药对乙酰氨基酚、布洛芬、塞来昔布第二阶梯中度（NRS4-6

分）弱阿片类

±

非阿片类

±

辅助药可待因、曲马多第三阶梯重度（NRS7-10

分）强阿片类

±

非阿片类

±

辅助药吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮按阶梯给药，不爬阶梯阶梯不是爬楼梯按疼痛强度直接选药，而非逐级递进高疼痛强度直达强阿片2项重度疼痛起始即用强阿片类药物，避免镇痛不足中度疼痛可直接用小剂量强阿片，起效更快、调整更灵活作用差异与疗效2项天花板效应非阿片与弱阿片存在此限制，强阿片无此限制总体有效率正确实施三阶梯方案，90%以上癌痛患者可有效缓解用药五项基本原则5项口服给药首选方便、安全、经济；无法口服时再考虑贴剂、栓剂或注射，不推荐肌注按时给药按固定间隔规律用药，维持稳定血药浓度，而非疼痛发作时临时服用按阶梯给药根据疼痛强度选择对应阶梯的药物个体化给药阿片类药物无标准剂量，以疼痛缓解且副作用可耐受为准，需剂量滴定注意具体细节密切监测疗效与不良反应，及时处理便秘等问题，定期复诊调整方案第一阶梯非阿片类轻度疼痛一线选择：NSAIDs

与

对乙酰氨基酚，可酌情联用辅助药物基础用药警戒警戒一对乙酰氨基酚肝毒性低，最大日剂量不超过4g警戒二NSAIDs存在天花板效应，需警惕胃肠道不适、溃疡、出血风险及肝肾影响警戒三避免同类药物叠加使用辅助药物选择抗惊厥药加巴喷丁、普瑞巴林，为神经病理性疼痛一线用药抗抑郁药文拉法辛、度洛西汀，改善情绪及疼痛传导其他双膦酸盐（骨转移痛）、糖皮质激素（脊髓压迫）剂量滴定的路径剂量滴定是在

最佳镇痛效果

与

不良反应

之间取得平衡的用药过程理想药物最佳属性起效迅速、半衰期短且不易过量常用药物吗啡、羟考酮、氢吗啡酮、他喷他多给药途径口服即释制剂口服联合缓释背景用药联合即释制剂非口服静脉、皮下给药不推荐阿片类激动-拮抗剂作为滴定药物耐受判断等效剂量每日≥60mg吗啡、30mg羟考酮、8mg氢吗啡酮或25μg/h芬太尼贴剂持续用药≥1周下调时机触发条件出现不可控不良反应，且疼痛强度低于4分处理方式剂量下调10%～25%并重新评估维持与爆发痛解救癌痛居家治疗的标准模式：缓释制剂打底，即释制剂应对突破维持治疗3项按时给药有效控制并确定稳定背景剂量后，用缓释制剂维持稳定血药浓度常用缓释制剂吗啡缓释片、羟考酮缓释片、氢吗啡酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等用药原则不建议同时使用2种及以上缓释制剂爆发痛解救3项备用即释制剂应用缓释制剂期间须备用即释制剂控制爆发痛解救剂量为前24小时用药总量的

10%～20%剂量上调每日解救超过3次时，换算前24小时用量并上调缓释制剂剂量新型双机制药物新型药物为个体化用药提供更多选择，尤其适用于不良反应不耐受或肝肾功能不全背景的患者盐酸他喷他多双重机制双重机制μ-阿片受体激动+去甲肾上腺素再摄取抑制镇痛效果与吗啡、氢吗啡酮、羟考酮相当不良反应肝肾功能损害明显小于上述三种药物羟考酮纳洛酮缓释片复方制剂阿片类药物便秘发生率80%以上复方制剂有效缓解便秘，兼顾镇痛与肠道功能保护杜冷丁为何被摒弃杜冷丁（哌替啶）不推荐用于慢性癌痛治疗用药禁忌2项去甲哌替啶毒性代谢产物去甲哌替啶具中枢神经毒性，易引发抽搐等不良反应不用于PCA不作为PCA持续输注药物，其蓄积风险高于镇痛获益误区澄清与用药安全3项成瘾风险极低专业医生规范指导下用于癌痛治疗，成瘾发生率极低，临床证据已否定吗啡止痛会成瘾的担忧严格遵医嘱调整突然停药可能导致疼痛反弹，随意加量则可能引发严重副作用，须严格遵医嘱调整患者教育患者教育与澄清误区是保证用药依从性的重要环节03进阶手段药物之外，仍有可为微创介入与难治性癌痛应对，拓展癌痛治疗的技术边界微创介入与难治性癌痛应对，拓展癌痛治疗的技术边界介入治疗介入时机介入治疗·介入时机介入时机：药物无法满意镇痛，或出现难以耐受的不良反应时，应积极考虑介入治疗强调个体化策略与MDT协作，术前综合评估疼痛特征、肿瘤情况及全身状况常用介入治疗技术对比技术核心原理适应方向PCA自控镇痛预设方案持续输注+自控追加滴定、爆发痛、吞咽困难神经毁损术破坏痛觉神经纤维阻断信号难治性局部癌痛PVP椎体成形椎体内注入骨水泥稳定椎体骨转移痛、病理性骨折IDDS鞘内输注药物入蛛网膜下腔起效难治性癌痛低高PCA自控镇痛技术PCA是医护人员预设给药方案、镇痛泵持续输注、患者疼痛加重时自行按压追加适应证与药物选择2项适应证剂量滴定、频繁爆发痛控制、吞咽困难或胃肠道功能障碍、临终持续镇痛(证据等级A,专家赞同率96.7%)药物选择首选单一强效μ阿片受体激动剂(吗啡、氢吗啡酮等)，不推荐哌替啶及激动-拮抗剂；不常规推荐联合用药禁忌证与全程管理3项绝对禁忌证意识障碍、认知功能障碍、病人拒绝相对禁忌证严重全身感染、重要脏器功能不全、无法操作自控按钮全程管理应用前完成疼痛、镇静及生命体征基线评估，签署知情同意并培训患者及家属规范操作神经毁损术应用选择性破坏痛觉神经纤维，阻断疼痛信号传递，分为物理性毁损与化学性毁损01射频热凝物理性毁损高频电流产生的热量毁损神经组织蝶腭神经节、半月神经节毁损用于头面部癌痛脊髓背根神经节毁损用于胸部和骶尾部癌痛02无水乙醇、苯酚化学性毁损破坏神经纤维，常用于内脏神经毁损腹腔神经丛毁损术用于缓解上腹部癌性内脏痛所有毁损操作推荐在影像学引导下进行，确保精准性并最大限度降低手术风险；适用于药物难治性局部癌痛，需由受过专门培训的专业人员实施椎体成形与鞘内输注经皮椎体成形术（PVP）微创介入稳定椎体+镇痛双效向椎体内注入骨水泥，稳定椎体、缓解骨转移痛、降低病理性骨折风险针对机械性疼痛针对椎体转移所致机械性疼痛，兼具稳定与镇痛双重作用鞘内药物输注系统（IDDS）难治性癌痛剂量仅为口服的三百分之一药物直接注入蛛网膜下腔证据等级B·专家赞同率87.5%适用于难治性癌痛全植入封闭输注通路全植入吗啡泵形成封闭输注通路，相较半植入或体外系统可降低感染风险越早期使用越好建议越早期使用，治疗效果越好，避免延迟造成疼痛中枢敏化VS爆发痛治疗策略治疗原则：病因治疗至关重要，同时积极对症处理针对癌症本身的病因治疗放疗减轻骨转移痛及肿瘤压迫导致的神经病理性疼痛化疗、内分泌治疗减轻肿瘤对组织、内脏、神经的损伤或压迫合并肠道梗阻者可采用姑息手术治疗针对疼痛本身的对症治疗首选

PCA技术，常用吗啡、氢吗啡酮注射剂，静脉或皮下途径联合辅助镇痛药：抗抑郁药、抗惊厥药、NSAIDs、对乙酰氨基酚及糖皮质激素必要时评估局部靶点介入治疗，如神经毁损术04安全防线镇痛有效，安全有界不良反应防治与居家安全管理，守住癌痛治疗的安全底线不良反应防治与居家安全管理，守住癌痛治疗的安全底线不良反应全景认知阿片类药物不良反应须预防性治疗，而非等出现后再处理预防·常见不良反应常见不良反应便秘恶心呕吐瘙痒谵妄运动和认知受损呼吸抑制初期可耐受：除便秘外，恶心、呕吐、嗜睡、头晕等多出现于用药初期，患者会逐渐耐受影响情绪社交：不良反应会不同程度影响患者情绪、社交与日常活动，甚至影响镇痛药物的继续使用防治参照共识：《阿片类药物不良反应综合防治专家共识（2024年版）》，重点管理便秘、恶心呕吐、呼吸抑制便秘必须主动预防阿片类药物相关性便秘（OIC）发生率高达51%～87%，且患者不会随用药时间延长而产生耐受，必须主动预防。发生率51%～87%OIC发生率高，且不会随用药时间延长产生耐受，必须主动预防。预防策略预防性用药：刺激性泻药+大便软化剂生活方式：增加液体摄入、膳食纤维并适当锻炼排便目标：保持每

1～2天

一次非用力的顺利排便主动预防阶梯处理基础处理：排除肠梗阻，评估严重程度，考虑氢氧化镁、乳果糖、山梨醇、聚乙二醇等顽固升级：换用羟考酮纳洛酮缓释片，或联合肠道动力药物及神经毁损性治疗阶梯升级恶心呕吐与呼吸抑制恶心呕吐存在早期耐受规律，而呼吸抑制是阿片类药物治疗中最需警惕的不良反应。恶心呕吐存在早期耐受规律，呼吸抑制是最需警惕的不良反应01不良反应处理恶心、呕吐发生率约

30%，多发生于用药早期，症状多在

4～7天

缓解。出现时先排除脑转移、化疗、放疗或高钙血症等其他原因。初用阿片类药物第1周可预防性联用止吐药；已发生时选用丙氯拉嗪、甲氧氯普胺等。02最需警惕呼吸抑制最需警惕，严重时可危及生命，需严密监测呼吸频率与血氧饱和度。动态评估镇静评分，联合用药、肝肾功能不全时风险升高。一旦出现应立即停用或减量，必要时使用纳洛酮拮抗并给予呼吸支持。居家用药安全隐忧规范化居家管理指南的制定已刻不容缓核心对策药物需加锁保存，剩余药物无偿交回医院药学部门杜绝药物流向非医疗用途3.2%妥善存放阿片类药物49.8%不了解正确处理方法44.3%存在不安全用药情况居家规范宣教要点宣教时机覆盖首次用药前、药物调整时、出院前等关键节点。宣教节点全覆盖：首次用药前、药物调整时、出院前，确保用药安全。法规范用药方法口服片剂整片服用，缓释制剂禁止咀嚼、掰开透皮贴剂无毛发平坦区域；芬太尼每72小时更换，丁丙诺啡每7天更换热源警示发热或接触热源可能加速芬太尼吸收，须严格避免访合并用药与随访合并用药避免与苯二氮䓬类药物联用，谨慎合用肝药酶抑制剂随访体系首次用药或未控痛者3天内首访，稳定者延长至1～2周一次酗酒警示禁止联合使用酒精，以降低过量风险和死亡率特殊人群用药警戒针对肝肾功能不全、慢性肺病及颅脑损伤等特殊人群给出差异化用药安全建议。严重肝肾功能不全、呼吸功能不全、睡眠呼吸暂停及体能状态不佳者，剂量滴定需格外谨慎护理资质：参与居家管理的护士需具备5年以上工作经验、护师以上职称，并接受肿瘤护理与用药管理培训肝肝肾功能不全者监测密切监测不良反应禁忌肾功能不全者慎用芬太尼、羟考酮，避免使用吗啡、哌替啶例外丁丙诺啡透皮贴剂无需调整剂量监测不良反应肺慢性肺部疾病患者选药优先选用非阿片类镇痛药慎用阿片类慎用监测严密监测呼吸指标严密监测呼吸颅颅脑损伤患者给药谨慎给药监测居家期间监测呼吸频率与血氧饱和度谨慎给药05全程整合让生命有尊严地无痛多学科协作与安宁疗护，构建癌痛全程管理的完整闭环多学科协作与安宁疗护，构建癌痛全程管理的完整闭环多学科协作模式NCCN指南核心要求：癌痛治疗需

疼痛介入科及心理科早期介入，构建系统化、全方位的综合管理方案多学科团队构成核心学科疼痛科、肿瘤科、康复科协同学科护理学、心理学、药学、中医学、营养科疼痛科肿瘤科康复科护理学心理学药学中医学营养科协作原则整合多学科资源，形成协同诊疗模式，避免单一学科视角局限对难治性癌痛，由MDT共同评估介入、心理、营养等综合方案的适宜性MDT共同评估全程管理五大原则癌痛全程管理是贯穿预防、筛查、评估、诊断、治疗、康复及安宁疗护全周期的综合管理模式优化镇痛疼痛控制为核心优化日常生活功能状态最大化最小化不良反应安全底线不放松避免不恰当给药规范用药防滥用重视疼痛与情绪关系身心并重基本原则·

多学科协作·

遵循常规、量化、全面、动态的评估原则·

及早干预·

综合治疗·

动态调整·

提升病人自我管理能力最终目标·

有效镇痛·

提高生活质量·

改善预后·

维护生命尊严管理理念从单纯镇痛转向身心并重、全疾病周期、多场景联动的全程管理支持治