颅脑损伤的抢救流程

2026/09/08颅脑损伤抢救流程汇报人：临床教学组课程导览01伤情识别GCS评分与伤情分层标准02现场急救气道循环管理与安全转运03急诊评估影像检查与生物标志物04手术决策手术指征与时机判断05重症管理颅内压控制与多模态监测06预后康复全周期管理与功能恢复伤情识别01GCS三维度量化意识障碍格拉斯哥昏迷评分（GCS）由Teasdale和Jennett于1974年提出，通过三个维度客观量化意识障碍程度，总分3-15分，是创伤性脑损伤（TBI）严重程度评估的金标准。三个维度分别评测睁眼、语言与运动反应，分值越低提示意识障碍越重。“运动反应是最重要的预后指标，M3向M2转变是病情恶化的危险信号。”睁眼反应（E，1-4分）自动睁眼计4分呼唤睁眼计3分刺痛睁眼计2分无反应计1分语言反应（V，1-5分）定向准确计5分言语错乱计4分用词不当计3分仅能发音计2分无反应计1分运动反应（M，1-6分）提示中脑/脑干受损遵嘱动作计6分定位刺痛计5分肢体回缩计4分异常屈曲（去皮层强直）计3分，提示中脑受损异常伸展（去脑强直）计2分，提示脑干严重受损无运动反应计1分GCS分级锁定伤情轻重根据GCS总分，TBI被划分为三个严重程度等级，直接指导后续救治策略的选择。分级GCS总分典型表现救治策略轻型13-15分短暂意识丧失、头痛头晕观察随访，警惕迟发恶化中型9-12分嗜睡、定向力障碍住院严密观察，复查CT重型3-8分昏迷、瞳孔异常紧急插管与重症监护关键临界值GCS≤8分即定义为昏迷，此时气道保护性反射通常消失，误吸与缺氧风险急剧升高，必须

立即气管插管

保护气道。特重型预警其中GCS3-5分

为特重型，提示广泛脑损伤或脑疝形成，死亡率和致残率显著升高，需最高级别的抢救响应。原发与继发双重打击颅脑损伤的病理演变分为两个阶段，理解这一时间差，是把握抢救窗口的核心。重型TBI导致的死亡多发生于伤后最初数小时，而继发性脑损伤是可干预的核心环节。院前与急诊阶段对继发性损伤的早期处置——纠正低氧、维持灌注、控制颅压——是改善预后的决定性因素，这也正是抢救流程的价值所在。原发性损伤发生时机伤后即刻发生，由外力直接作用导致病理类型脑挫裂伤、颅内出血、弥漫性轴索损伤可逆性一旦形成即难以逆转，只能靠预防继发性损伤发生时机伤后数小时至数天内进展病理类型脑水肿、颅内压升高、脑缺血、低氧血症可逆性加重病情、导致死亡的主要原因动态评估与瞳孔修正GCS评分不是一次性动作，而是一个动态追踪的过程。分数变化往往比单次分值更具临床意义。评分是工具，趋势才是信号。结合瞳孔与生命体征动态追踪，才能准确预判病情走向。动态评估原则中重度患者每

15-30分钟

复评一次GCS下降

≥2分

提示病情恶化，需立即复查CT评估时取

最佳反应，双侧不对称以较好一侧为准GCS-P瞳孔修正版2018年

提出计算公式：GCS-P=GCS−瞳孔反应分（PRS）双侧瞳孔对光反射消失时

PRS=2，总分进一步降低相比传统GCS更能反映

脑干功能

状态现场急救02现场一分钟快速评估重型颅脑损伤抢救的起点在现场。救援人员到达后，须在1分钟内完成致命性问题的快速评估。现场分拣三问（2026版指南）快速分拣评估①能否睁眼？②能否完成简单指令？③收缩压能否维持在

≥90mmHg？1分钟红线快速评估动作4项核心操作看胸廓起伏、听呼吸声音、感觉口鼻气流，判断自主呼吸触摸颈动脉搏动，评估循环状态快速GCS评分，初步判断意识障碍程度同步呼叫专业急救团队，通报患者情况与现场位置快速分拣红色标签转送危急响应任何一项否定，立即挂红色标签直接转送具备24小时开颅能力的创伤中心最高级别响应ABCDE原则系统排查ABCDE原则是院前急救的标准化评估框架，按优先级排序，确保第一时间处理最致命的问题。A气道管理Airway清除口腔异物，怀疑颈椎损伤时采用托颌法舌根后坠是昏迷患者气道梗阻的首要原因B呼吸评估Breathing评估频率、节律与血氧饱和度SpO₂＜95%

或呼吸异常者立即辅助通气C循环评估Circul.检查脉搏、血压及体表出血收缩压

＜90mmHg

提示休克，需快速补液D意识评估DisabilityGCS快速评分，判断意识障碍程度观察瞳孔大小与对光反射E充分暴露Exposure排查胸腹腔等多发合并伤，避免漏诊气道管理守住第一关缺氧几分钟，脑损伤不可逆。气道优先不是选项，是铁律。双风险数据2项误吸率

34%-48%重型颅脑损伤患者（GCS3-8分）继发脑损伤风险

升高2.7倍低氧血症（PaO₂＜60mmHg）气道管理是抢救的第一道生死关口。三栏通气策略3项插管指征①GCS≤8分、呼吸频率＜10次/分或＞30次/分；②咽喉部血块或异物梗阻，颌面严重变形插管方案①GCS≤8分者预充氧3分钟后快速序贯插管；②优先经口路径，推荐视频喉镜；③困难气道联合喉罩过渡通气目标①SpO₂≥94%，PaCO₂35-45mmHg；②仅脑疝征象时短时过度通气（PaCO₂30-35mmHg）；③禁止长时间预防性过度通气循环稳定防止二次缺血缺氧几分钟，脑损伤不可逆。气道优先不是选项，是铁律。液体复苏3项快速建立1-2条

大口径静脉通路优先输注等渗晶体液（生理盐水）补液量

10-20ml/kg严禁使用低渗糖水及低渗盐水防止加重脑水肿血压目标3项收缩压目标

≥110mmHg平均动脉压

≥70mmHg年龄≥65岁患者可适当上调收缩压

≥120mmHg补液后仍低血压者首选去甲肾上腺素升压止血固定与安全转运止血处理头皮出血用无菌纱布加压包扎，避免反复擦拭开放性颅脑损伤用无菌敷料覆盖伤口禁止回纳脱出脑组织，禁止取出伤口内异物耳鼻出血不可堵塞，避免颅内压升高脊柱保护怀疑颈椎损伤者立即佩戴颈托固定平移担架保持身体轴线一致，至少3-4人同步操作一人专责头部固定，避免屈伸旋转体位管理昏迷患者头偏一侧防误吸头位抬高30度降颅压转运监测全程监测呼吸、心率、血压并记录伤后尽快转运，时间窗建议控制在4小时内急诊评估03头颅CT是首选检查所有怀疑重型颅脑损伤的患者，需在接诊后1小时内完成头颅CT平扫。时间就是脑组织。CT是急诊评估的第一只眼睛，耽误不得。CT观察要点中线结构移位程度血肿部位、体积与类型（硬膜外、硬膜下、脑内）脑挫裂伤范围与占位效应脑室受压、脑池闭塞情况补充检查怀疑颅底骨折、静脉窦损伤者，补充CT骨窗成像及CTVCT阴性但高度怀疑轴索损伤者，行MRI首选DWI、SWI序列MRI需在生命体征稳定后

24-48小时内

完成动态复查抓住恶化先兆“首次CT只是起点，动态复查才能抓住继发性恶化的先兆。”“影像不是终点，而是动态追踪病情的连续记录。”首次扫描要求首次CT需在25分钟内完成明确损伤类型、出血量及占位效应复查触发指征首次CT未见出血，但GCS下降≥2分或新出现局灶体征：30分钟内复查首次CT见血肿：6小时±30分钟必须二次扫描，评估血肿体积是否超过首次的1.4倍颅内压持续＞20mmHg、瞳孔变化、生命体征波动时立即复查保守治疗监测病情稳定者每1-3天复查CT，直至稳定迟发性血肿是复查重点关注对象生物标志物提前预警当影像还没说话，血液与超声已在报警。生物标志物与床旁超声，让颅内压升高的信号提前抵达。影像之外，生物标志物与床旁超声为颅内压升高提供了更早期的无创预警窗口。血清生物标志物4项“双阳”标准GFAP＞0.45ng/ml

且UCH-L1＞0.25ng/ml风险增加

4.2倍“双阳”提示6h内ICP＞20mmHg脑损伤提示S100β＞0.15μg/L

或NfL＞50pg/ml采血节点院前/到院/2h/6h/12h/24h双阳标准风险倍数采血节点视神经鞘超声（ONSD）3项测量位置与阈值横切眼球后3mm，ONSD≥5.0mm

等同ICP≥20mmHg灵敏度

0.91·特异度

0.85动态测量每2h测量，可减少

1/3

有创监测测量位置阈值灵敏度特异度动态监测价值Rotterdam评分伤情分层其中重型风险层常合并多脏器损伤，病死率可达

60%以上，需最高级别的监护与干预。分层的目的不是贴标签，而是匹配资源——风险越高，监测越密，干预越早。Rotterdam评分风险分层风险层级Rotterdam评分临床特征进展风险轻型风险层1-2分GCS6-8分，无瞳孔异常，ICP＜20mmHg＜15%中型风险层3分GCS4-5分，单侧瞳孔散大15%-40%重型风险层4-6分GCS3分，双侧瞳孔散大固定＞70%手术决策04血肿手术阈值一目了然不同部位血肿手术体积阈值幕下小脑阈值最低（10ml），因后颅窝容积狭小、临近脑干，需更早更积极手术干预。手术干预要点幕下小脑血肿超过

10ml

即需手术，因其易压迫脑干呼吸中枢硬膜下血肿急性期≥40ml

伴GCS≤8分需手术清除硬膜外血肿≥30ml

伴中线移位＞5mm或脑疝征象需紧急开颅阈值是参考线，结合意识、瞳孔与CT动态变化综合判断，才是手术决策的完整逻辑。脑疝征象就是冲锋号脑疝是颅脑损伤最危急的并发症，一旦出现相关体征，意味着立即手术的最高警报。—紧急处置总纲脑疝不等人。看到瞳孔散大，下一秒就应该站在手术室门口。瞳孔改变一侧瞳孔散大、对光反射消失——颞叶钩回疝双侧瞳孔进行性散大——脑疝进展，预后极差库欣反应血压升高、心率减慢、呼吸深慢典型颅内压危象三联征意识变化清醒后再次昏迷——典型的中间清醒期，硬膜外血肿特征表现GCS进行性下降——血肿扩大或水肿加重处理原则疑似脑疝可快速给予20%甘露醇125-250ml静脉滴注立即复查CT，明确占位性病变性质同时联系手术室，做好急诊开颅准备开放损伤六小时清创开放性颅脑损伤因硬脑膜破裂、脑组织暴露，感染风险极高，清创是刻不容缓的感染控制手段。清创是开放性颅脑损伤刻不容缓的感染控制手段，把握时间窗是降低风险的关键。开放伤口的每一分钟裸露，都是感染风险的累积。清创越快，感染越少。清创时间窗伤后

6小时内

完成清创缝合特殊情况可延长至12小时，需具备术中监护条件超过24小时者手术风险显著增加绝对手术指征脑组织外露或明显缺损合并重要血管损伤导致搏动性血肿异物嵌入脑组织无法取出术中要点彻底清创，去除坏死脑组织与碎骨片修复硬脑膜，重建解剖屏障凹陷性骨折凹陷深度＞1cm需手术整复保守转手术的预警信号约

80%

的颅脑损伤患者可不经手术通过保守治疗恢复，但保守治疗期间必须紧盯恶化信号，及时转向手术。影像学预警CT复查血肿体积较前明显增加脑水肿进行性加重，病灶周围水肿带扩大脑室受压变形、环池闭塞临床预警GCS持续降低

≥2分新出现或加重的肢体偏瘫、病理征阳性头痛呕吐剧烈，药物难以缓解颅内压预警：脱水治疗无效，ICP持续

＞25mmHg脑灌注压

＜60mmHg特殊人群的个体化权衡手术指征不是刻板的数字，必须结合患者的年龄、解剖特点与代偿能力综合权衡。老年人个体化权衡合并脑萎缩者，血肿量可适当放宽至40-50ml脑萎缩增加代偿空间，早期症状可能不典型需同时评估凝血功能与基础疾病儿童个体化权衡婴幼儿（＜3岁）颅缝早闭伴颅高压者需手术儿童颅骨弹性大、脑血管脆弱，易现弥漫性脑肿胀血肿阈值需结合生长发育特点调整特殊部位小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝形成者须紧急手术脑室出血铸型伴梗阻性脑积水需脑室外引流脑干附近挫裂伤压迫脑干者手术风险与获益并存重症管理05ICP监测与灌注目标进入重症监护后，颅内压（ICP）与脑灌注压（CPP）的精确管理，是防止继发性损伤的核心。ICP监测指征GCS3-8分且CT发现颅内异常（脑出血、脑挫裂伤、脑水肿、脑室受压）者CT未见明显异常但合并双侧瞳孔散大者推荐右侧额角（Kocher点）植入探头，颅骨钻孔

≤5mm02管理目标双目标管理ICP目标

＜20mmHgCPP目标

60-70mmHg头位抬高

30度、颈中立位是基础措施自动调节监测PRx＞0.2

提示自动调节受损，CPP上调至

70-80mmHgPRx＜-0.3

提示过度灌注，需降低MAPICP阶梯治疗五级方案阶梯的意义在于：每一步都用最小干预换取最大获益，逐级而上，直至控制。Tier0基础措施Tier0基础措施头位抬高

30度，颈椎中立位；CPP目标

60-70mmHg。Tier1脑室引流Tier1脑室引流释放

3ml

脑脊液可降ICP5-7mmHg。Tier2渗透治疗Tier2渗透治疗甘露醇

0.25-0.5g/kg，15分钟内输完；血浆渗透压控制在

≤320mOsm/kg。Tier3镇静治疗Tier3镇静治疗短效丙泊酚

1.5-3mg/kg·h，维持RASS-4；同步脑电监测，爆发抑制比例

10-20%。Tier4亚低温治疗Tier4亚低温治疗目标体温

35℃，持续

48小时；每小时降

1℃，复温速度

0.25℃/h。Tier5去骨瓣减压Tier5去骨瓣减压骨瓣

≥12cm，开放基底池，硬膜扩大修补。脑氧管理双二十法则颅内压控制住了，脑组织缺氧依然存在。2026版提出'20/20法则'：ICP＜20mmHg与PbtO₂≥20mmHg双目标并行管理。PbtO₂＜20mmHg即启动"氧阶梯"干预。脑组织不是只看压力，更要看供养。压降下来了，氧还得送进去。1氧阶梯

①提高吸入氧浓度FiO₂调整至

0.62氧阶梯

②调整PEEPPEEP调至

5–8cmH₂O3氧阶梯

③维持血红蛋白血红蛋白

≥90g/L4氧阶梯

④微量去甲肾上腺素0.05μg/kg·min，提升MAP约

10mmHg凝血管理与癫痫预防重型TBI常合并凝血功能障碍，早期癫痫发作会加剧继发损伤，两者的规范管理直接影响预后。💊凝血管理干预阈值TEGR时间＞8分钟或INR＞1.3氨甲环酸1g静脉推注10分钟，随后1g/8h维持输血比例红细胞、血浆、血小板1:1:1癫痫预防适用人群GCS≤8分或脑挫裂伤、颅内血肿者，伤后72小时内预防用药首选药物左乙拉西坦1000-2000mg/d疗程限制避免超过7天长期使用，无额外获益细节决定预后。凝血与癫痫，都是容易被忽略却足以致命的环节。💉镇静用药注意