2026年医疗纠纷调解知情同意书

2026年医疗纠纷调解知情同意书一、第一章总则1.1第一条目的与依据为保障医疗纠纷当事人依法行使调解申请权，确保当事人在充分知情、完全自愿的前提下选择人民调解途径解决医疗纠纷，依据《中华人民共和国人民调解法》《医疗纠纷预防和处理条例》《人民调解委员会组织条例》等法律法规，结合本调解委员会工作实际，制定本知情同意书。本知情同意书适用于患方（患者及其近亲属、代理人）与医方（医疗机构及其医务人员）之间因医疗活动产生的民事权益纠纷，向本调解委员会申请调解的全部案件。1.2第二条基本概念医疗纠纷，是指医患双方因诊疗活动引发的争议，包括对诊疗行为是否存在过错、损害后果与诊疗行为之间是否存在因果关系、赔偿数额等问题的争议。人民调解，是指在人民调解委员会的主持下，依据法律、法规、规章和政策，通过说服、疏导等方式，促使当事人在平等协商基础上自愿达成调解协议，解决医疗纠纷的活动。人民调解不收取任何费用。本调解委员会，是指依法设立、专门从事医疗纠纷调解工作的群众性组织，全称为「\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\」，办公地址为「\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\」，联系电话为「\\\\\\\\\\\\\\\_」。1.3第三条适用范围本知情同意书适用于下列医疗纠纷：1.患者与医疗机构之间因诊疗活动产生的损害责任争议；2.患者与医疗机构之间因医疗服务合同履行产生的争议；3.患者与医务人员之间因诊疗行为引发的争议；4.其他适合通过人民调解方式解决的医疗纠纷。下列纠纷不属于本调解委员会受理范围：1.已向人民法院提起诉讼且人民法院已受理的；2.已向卫生行政部门申请行政处理且处理程序已启动的；3.已申请医疗事故技术鉴定且鉴定程序已启动的；4.纠纷涉及刑事犯罪的；5.非法行医、无证行医造成的损害纠纷；6.不以金钱给付或以特定行为给付为内容的纠纷；7.当事人一方明确拒绝调解的；8.其他依法不适用人民调解的纠纷。1.4第四条调解的基本原则本调解委员会开展调解工作，遵循以下原则：1.自愿原则：是否申请调解、是否接受调解方案、是否达成调解协议，均由当事人自主决定。调解委员会不得强迫任何一方当事人接受调解或达成协议。2.合法原则：调解过程与调解协议的内容不得违反法律、行政法规的强制性规定，不得损害国家利益、社会公共利益和第三方合法权益。3.公平原则：调解委员会平等对待双方当事人，不偏袒任何一方；调解员与纠纷有利害关系的，依法回避。4.保密原则：除法律法规另有规定外，调解过程不公开，调解参与人对知悉的他人隐私、商业秘密负有保密义务。5.效率原则：调解委员会自受理之日起30日内完成调解；情况复杂需延长的，经双方当事人同意可延长30日。延长的理由和期限应书面告知当事人。二、第二章医疗纠纷解决途径告知与选择2.1第五条医疗纠纷的法定解决途径发生医疗纠纷，当事人可以自主选择下列途径解决：1.双方自愿协商：医患双方就赔偿等事宜自行协商解决。协商一致的，可以签订书面和解协议书。协商不成的，可以申请调解或提起诉讼。自行协商应当在7日内完成；协商不成的，应当告知患者可以向人民调解委员会申请调解。索赔金额10万元以下的，可以自行协商解决。2.申请人民调解：即向本调解委员会申请调解。索赔金额10万元以上（含10万元）的，应当通过人民调解途径解决，医疗机构不得自行协商赔偿。3.申请行政调解：向医疗机构所在地的县级人民政府卫生行政部门申请调解处理。4.向人民法院提起诉讼：当事人可以直接向人民法院提起民事诉讼；对调解协议不服或对方不履行调解协议的，也可以提起诉讼。5.其他合法途径：如当事人达成仲裁协议并约定仲裁条款的，可以申请仲裁。2.2第六条各途径的利弊比较为帮助当事人作出理性选择，现将各途径的主要特点对比如下：途径所需时间（估算）费用法律效力适合情形自行协商7日左右免费和解协议为民事合同，无强制执行力；对方不履行时仍需诉讼争议较小、索赔金额10万元以下、双方关系尚可人民调解一般30日内免费调解协议自生效之日起具有法律约束力；经司法确认后具有强制执行力，可申请法院强制执行绝大多数医疗纠纷，索赔金额不限，双方愿意接受第三方居中调解行政调解一般30-60日免费调解协议为民事合同性质，无直接强制执行力涉及医疗事故争议，当事人希望由卫生行政部门介入处理民事诉讼一审3-6个月，二审另需3个月；可能进入再审程序需预交诉讼费（按标的额比例计算），可申请缓交、减交、免交法院判决具有强制执行力；不服一审判决可上诉争议重大、责任认定难度高、对方拒绝调解、需要法院查明事实并强制执行特别提示：选择诉讼途径应当正确评估时间成本与诉讼风险。医疗损害责任纠纷通常需要经过司法鉴定程序以确定医疗机构是否存在过错及过错与损害后果之间的因果关系，一审审理期限往往超过3个月；同时，诉讼请求能否获得支持存在不确定性，诉讼成本（诉讼费、鉴定费、律师费、时间成本）显著高于调解。人民调解程序相对简便灵活，且不收取费用，建议在起诉前先行考虑调解。2.3第七条选择调解的效力说明当事人选择人民调解并达成调解协议的，产生以下法律后果：1.调解协议自双方当事人签字（盖章）之日起生效，对双方具有法律约束力；2.调解协议生效后30日内，双方当事人可以共同向有管辖权的人民法院申请司法确认。经司法确认的调解协议，一方当事人拒绝履行或未全部履行的，对方当事人可以直接向人民法院申请强制执行，无需再行起诉；3.调解协议未经司法确认的，一方不履行时，对方只能就原纠纷或调解协议向法院起诉，在获得生效判决后方可申请强制执行。三、第三章调解参与人权利告知3.1第八条当事人的权利申请调解的当事人享有下列权利，调解委员会在调解全程予以保障：1.申请权与撤回权：自主决定申请调解，调解过程中随时可以书面撤回调解申请；2.委托代理权：可以委托1-2名代理人参加调解；委托代理人的，应当向调解委员会提交授权委托书。授权委托书应当载明委托事项和权限。特别授权代理的，应当明确载明代为承认、放弃、变更调解请求，代为和解，签收调解协议书等权限；3.申请回避权：认为调解员、记录员、鉴定人、评估人与本纠纷有利害关系或者存在其他可能影响公正调解情形的，可以书面或口头申请其回避；4.知情权：有权了解调解程序进展、查阅与调解相关的材料（涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私的材料除外）、知悉专家咨询意见或鉴定评估结论；5.陈述与举证权：有权充分陈述事实与理由，提供证据，对对方证据发表质证意见；6.拒绝与退出权：有权拒绝任何调解方案，有权在调解协议签署前随时退出调解，不因退出调解而承担任何不利后果；7.起诉权：调解不成的，或者调解协议达成后反悔的，依法向人民法院提起诉讼；8.申请司法确认权：调解协议达成后，可以共同向人民法院申请司法确认。3.2第九条当事人的义务申请调解的当事人应当履行下列义务：1.如实陈述纠纷事实，不得虚构、隐瞒、夸大或缩小损害事实；2.如实提供证据材料，并对所提供材料的真实性、合法性负责；3.按时参加调解活动，遵守调解秩序，尊重调解员和其他参与人；4.自觉履行已经生效的调解协议；5.负有保密义务的参与人，不得泄露在调解过程中知悉的他人隐私或商业秘密；6.不得实施任何可能激化矛盾、损害对方当事人合法权益或影响调解秩序的行为。禁止性规定。调解过程中严禁下列行为：1.严禁伪造、变造、隐匿或毁灭证据（该行为将导致相应证据不被采信，情节严重者依法承担法律责任；替代做法：如实说明证据形成过程，必要时申请调解委员会调取病历等原始资料）；2.严禁对调解员或其他参与人进行威胁、恐吓、侮辱、诽谤或人身攻击（该行为将被记录在案并终止调解，情节严重者移送司法机关处理；替代做法：通过代理人理性表达诉求，必要时书面陈述意见）；3.严禁在调解场所聚众喧闹、滞留或实施其他妨害调解秩序的行为（该行为将导致调解终止并由公安机关依法处理；替代做法：推举1-2名代表参加调解会议）。3.3第十条特殊情形下的权利行使1.患者死亡或丧失民事行为能力的：由其近亲属（配偶、子女、父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母）作为当事人参加调解。多名近亲属的，应协商确定1-2名代表人；协商不成的，由调解委员会指定代表人或由近亲属推选代表人参加。涉及赔偿款分配的，由近亲属内部协商确定，协商不成的，建议通过诉讼途径解决。2.患者为未成年人或限制民事行为能力人的：由其法定代理人代为参加调解。3.患者无近亲属或近亲属无法联系的：由患者所在单位、住所地居民委员会、村民委员会或民政部门担任监护人参加调解，或依法由人民法院指定代理人参加。四、第四章调解机构职责与调解员纪律4.1第十一条调解委员会的职责本调解委员会履行下列职责：1.受理医疗纠纷调解申请，审查申请材料并决定是否受理；2.指定调解员，组织调解活动3.根据调解需要，向有关方面调查核实情况，查阅病历资料；4.根据需要咨询医学、法律等专家意见，委托医疗损害鉴定或医疗事故技术鉴定；5.促使当事人自愿达成调解协议，制作调解协议书；6.督促当事人履行调解协议，对不履行协议的情况进行回访和督促；7.统计分析医疗纠纷信息，向卫生行政部门、医疗机构反馈情况，提出防范建议。4.2第十二条调解员的任职条件与纪律调解员由本调解委员会聘任，应当具备下列条件：1.品行端正、公道正派、热心人民调解工作；2.具有一定医学知识或法律知识，熟悉医疗纠纷处理的法律法规；3.经过人民调解业务培训并考核合格。调解员在调解活动中必须遵守下列纪律：1.不得徇私舞弊、偏袒任何一方当事人；2.不得索取、收受当事人财物或者谋取其他不正当利益；3.不得泄露在调解过程中知悉的国家秘密、商业秘密、个人隐私，不得私自会见当事人及其代理人；4.与纠纷有利害关系或者其他可能影响公正调解情形的，必须主动申请回避；5.不得侮辱、压制、打击报复当事人；6.不得对外披露调解过程及调解协议内容；7.不得代替当事人表达意愿，不得强迫当事人接受调解方案。4.3第十三条调解员的回避调解员有下列情形之一的，必须回避，当事人也有权以书面或口头方式申请其回避：1.是本案当事人或者当事人、代理人的近亲属；2.与本案有利害关系（包括但不限于曾在涉案医疗机构任职、曾为涉案医务人员提供法律服务、与涉案人员存在债权债务关系等）；3.与本案当事人、代理人有其他关系，可能影响公正调解的；4.私自会见当事人、代理人，或者接受当事人、代理人请客送礼的。当事人申请回避的，应当在调解会议开始前提出；回避事由在调解会议开始后知道的，可以在调解会议结束前提出。调解员的回避由调解委员会主任决定；调解委员会主任担任调解员的，由调解委员会集体讨论决定，并记录在案。4.4第十四条参与调解的其他人员下列人员可以参与调解活动，并负有与调解员同等的保密义务：1.调解记录员；2.应调解委员会邀请参与调解的医学专家、法律专家；3.受委托进行鉴定、评估的机构和人员；4.经调解委员会允许到场旁听的患者近亲属或医疗机构相关人员（人数原则上不超过2人）。五、第五章调解程序5.1第十五条调解的申请当事人申请医疗纠纷调解，应当符合下列条件：1.申请人与纠纷有直接利害关系；2.有明确的被申请人；3.有具体的调解请求、事实和理由；4.属于本调解委员会受理范围。申请调解应当提交下列材料：1.调解申请书（格式见附件一）；2.申请人身份证明材料（身份证或户口簿复印件；委托代理的，一并提交授权委托书）；3.医疗机构出具的诊疗情况说明或病历资料复印件；4.与纠纷有关的其他证据材料（医疗费票据、交通费票据、误工证明、护理证明、伤残证明等）；5.被申请人为医疗机构的，应当提供医疗机构名称、地址及法定代表人信息。材料真实性义务。申请人提交的材料是调解委员会审查受理和后续调解的基础，必须真实、完整。提交虚假材料将导致：申请不予受理或已受理的案件终止调解；已经达成调解协议的，协议可能因欺诈被人民法院撤销；造成对方损失的，依法承担赔偿责任。申请人无法提供某项材料原件的，应当在复印件上注明提供时间并签字确认，同时说明原件存放处。5.2第十六条申请的受理与审查调解委员会自收到调解申请之日起5个工作日内完成审查，并按下列情形分别处理：1.符合受理条件的，向双方当事人送达《受理通知书》（格式见附件二），同时向被申请人送达调解申请书副本；2.申请材料不齐全的，一次性告知申请人补正，补正期限为5个工作日；逾期不补正的，视为撤回申请；3.不属于受理范围的，向申请人书面说明理由，并告知可以寻求的其他救济途径；4.被申请人书面拒绝调解的，终止调解程序，并告知申请人可以通过诉讼等途径解决。受理审查的证据标准。受理阶段不对纠纷实体权利义务作判断，申请人的主张成立与否、证据是否充分，不属于受理审查范围。只要申请人提交的材料初步表明医患双方存在医疗纠纷、属于本调解委员会管辖范围，即应予受理。5.3第十七条受理后的准备工作调解委员会受理调解申请后，应当在3个工作日内完成下列准备工作：1.指定1-3名调解员组成调解组，确定首席调解员；2.向双方当事人送达调解员名单，告知回避权利；3.向被申请人送达调解申请书副本，并要求被申请人在10日内提交书面答辩意见及证据材料；4.必要时向医疗机构调取病历资料原件或复制件；5.根据纠纷复杂程度，确定调解时间、地点并通知双方当事人；6.需要委托鉴定的，向双方当事人说明鉴定程序、鉴定费用承担原则。5.4第十八条病历资料的查阅、封存与启封病历资料是认定医疗行为是否存在过错的核心证据。调解过程中，当事人享有病历查阅权。1.患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用票据等全部病历资料；2.医疗机构应当提供查阅、复制服务，并在复印的病历资料上加盖证明印记；3.发生医疗纠纷时，患者提出封存病历的，医患双方应当共同对病历原件进行封存。封存件由医疗机构保管，或双方协商由第三方保管；4.封存的病历由医患双方共同启封。任何一方单独启封的，该病历的证据效力将受到严重影响，另一方有权对该病历材料的完整性提出异议并拒绝作为调解依据。病历真实性的审查。调解过程中，一方对病历真实性提出异议的，调解员应先组织双方对异议部分进行核对。经核对仍不能消除异议的，可以通过下列途径处理：申请笔迹鉴定；申请卫生行政部门调查；或者在调解协议中载明「病历真实性争议不影响本协议其他条款的履行」，由双方协商决定是否继续调解。5.5第十九条调解会议程序调解会议按下列程序进行：1.核对身份：调解员核对双方当事人的身份证明、代理人授权委托书，宣布调解纪律；2.宣布调解员与回避情况：宣布调解员、记录员名单，询问双方是否申请回避；3.陈述与答辩：申请人陈述纠纷事实、调解请求及依据；被申请人针对请求进行答辩；4.举证与质证：双方分别出示证据，说明证据来源与证明目的；对方对证据的真实性、合法性、关联性发表意见。发现证据是复印件且对方不认可真实性的，应当要求提交原件核对；5.辩论与协商：双方围绕争议焦点（诊疗过错、因果关系、损害后果、赔偿数额等）发表意见，在调解员引导下提出各自的解决方案；6.单独沟通：调解员在必要时可分别与一方当事人沟通，了解其调解底线与真实意愿；7.提出方案：调解员根据已查明的事实和相关法律规定，提出参考性的调解方案，供双方协商；8.达成协议：双方协商一致的，当场制作调解协议书；协商不一致的，调解员可以再次组织协商，或者宣布本次调解结束，另行安排调解时间。缺席处理。当事人无正当理由缺席调解会议的：申请人缺席的，视为撤回调解申请；被申请人缺席的，调解委员会可以再次安排调解时间，缺席两次以上的，可以终止调解，并告知申请人通过诉讼途径解决。5.6第二十条调查取证与专家咨询调解员在调解过程中，可以采取下列方式查明事实：1.向医疗机构、卫生行政部门及其他有关单位和个人调查核实情况；2.向医疗机构的医务人员了解诊疗经过；3.邀请具有医学、法学等专业知识的专家参与调解，提供咨询意见。专家意见的效力。专家咨询意见仅供调解员和当事人参考，不构成对医疗损害的最终认定。损害赔偿数额仍由双方协商确定；协商不成的，可以委托医疗损害鉴定。专家咨询与医疗损害鉴定在证据效力上的区别，将在第二十一条和第二十二条中说明，当事人可以自主选择。5.7第二十一条医疗损害鉴定对诊疗行为是否存在过错、过错与损害后果之间是否存在因果关系、损害后果的严重程度等专门性问题，双方存在争议且通过专家咨询仍不能消除的，可以启动医疗损害鉴定程序。1.医疗损害鉴定由双方协商委托或由调解委员会建议委托具有资质的司法鉴定机构进行；2.双方不能就鉴定机构协商一致的，由调解委员会在备选鉴定机构名录中随机确定；3.鉴定费用由申请鉴定方预交，最终由责任方承担或按责任比例分担；双方共同申请的，各预付50%；4.鉴定意见是调解的重要依据，但调解委员会和当事人均不受鉴定意见的绝对约束；5.任何一方对鉴定意见有异议的，可以申请鉴定人出庭接受质询，相关费用由申请方承担。5.8第二十二条鉴定材料质证与异议处理鉴定材料的真实性、完整性直接决定鉴定意见能否采信。申请鉴定前，调解委员会必须组织双方对下列事项进行确认：1.提交鉴定的病历资料是否完整，有无缺页、涂改；2.影像学资料、病理切片等客观材料是否封存完好；3.双方对病历材料的真实性有无异议及其具体内容；4.鉴定事项是否明确、具体。异议处理规则：1.一方对病历真实性质疑且该异议直接影响鉴定事项的，调解委员会应中止鉴定程序，先行处理异议。处理方法包括：由双方协商剔除争议病历后继续鉴定；委托文书鉴定；或者由调解委员会决定终止调解并建议当事人通过诉讼解决，由法院在诉讼中通过证据规则认定病历效力。2.一方无正当理由拒不配合确认鉴定材料的，视为放弃对鉴定材料发表意见的权利，鉴定程序可以继续推进。该方事后以鉴定材料未经质证为由否定鉴定意见的，调解委员会不予支持，但对于确未经过质证程序且真实性存疑的病历，不作为鉴定依据。3.病历经确认后提交鉴定的，任何一方不得在鉴定过程中再行提出病历真实性问题。5.9第二十三条委托医疗事故技术鉴定的特别说明当事人也可以申请委托医学会进行医疗事故技术鉴定。医疗事故技术鉴定是卫生行政部门处理医疗纠纷的重要依据，其结论分为四级：一级医疗事故（造成患者死亡、重度残疾）、二级医疗事故（造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍）、三级医疗事故（造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍）、四级医疗事故（造成患者明显人身损害的其他后果）。医疗事故技术鉴定与医疗损害鉴定的区别：医疗事故技术鉴定侧重于是否构成医疗事故及事故等级，医疗损害鉴定侧重于过错认定、因果关系与伤残等级评定。两者的鉴定机构、鉴定标准、适用范围不同。构成医疗事故的，属于卫生行政部门行政处理的范畴；不构成医疗事故但存在医疗过错的，医疗机构仍应承担民事赔偿责任。调解委员会委托医疗事故技术鉴定的，费用由医疗机构承担（属《医疗事故处理条例》规定的义务），但双方另有约定的除外。5.10第二十四条调解期限与中止1.调解委员会应当自受理之日起30日内完成调解；2.情况复杂需要延长的，经双方当事人书面同意，可以延长30日；3.下列期间不计入调解期限：◦委托鉴定、评估所占用的时间；◦等待当事人补充证据材料的时间；◦当事人申请回避后确定新调解员所占用的时间；◦双方当事人共同申请中止调解的时间。4.有下列情形之一的，调解程序中止：◦一方当事人死亡，需要等待继承人表明是否继续参加调解的；◦一方当事人丧失民事行为能力，尚未确定法定代理人的；◦作为一方当事人的法人或其他组织终止，尚未确定权利义务承受人的；◦其他确需中止的情形。中止事由消失后，调解程序恢复进行。5.11第二十五条调解终止有下列情形之一的，调解程序终止：1.当事人自行和解或经调解达成调解协议；2.一方当事人在调解协议签署前撤回调解申请；3.一方当事人明确表示无法接受调解方案，且经再次沟通仍无调解意愿的；4.调解期限届满，未能达成调解协议的；5.纠纷具有本文件第三条第4、5、6、7项规定情形，受理后发现不应受理的；6.当事人一方就同一纠纷向人民法院提起诉讼或向卫生行政部门申请处理，且已被受理的；7.调解过程中发现存在虚假调解、恶意串通损害他人合法权益情形的；8.其他导致调解不能继续进行的情形。调解终止后，调解委员会应当向当事人出具《调解终止通知书》（格式见附件三），载明终止原因、日期及后续救济途径，自送达之日起生效。5.12第二十六条调解参与人的保密义务调解过程不公开。下列信息未经当事人书面同意，不得向任何第三方披露：1.调解过程中当事人陈述的内容、出示的证据；2.调解员提出的调解方案、专家咨询意见；3.当事人为促成调解而单方作出的让步性表态、认诺意见；4.调解协议的内容（经双方同意依法申请司法确认或用于强制执行的除外）；5.在调解过程中知悉的患者隐私、个人信息、病历资料。保密义务的除外情形：1.法律法规规定应当披露的（如涉及刑事犯罪线索的报告义务）；2.卫生行政部门依法履行监督管理职责需要查阅调解案卷的；3.统计机构依法进行统计调查的；4.为履行司法确认程序向法院提交调解协议等必要材料的。违反保密义务造成对方损失的，依法承担赔偿责任。六、第六章调解协议6.1第二十七条调解协议的达成与内容经调解达成一致的，调解委员会制作调解协议书。调解协议书应当载明下列事项：1.当事人的基本情况（姓名、性别、年龄、身份证号、住址、联系方式；医疗机构名称、地址、法定代表人）；2.纠纷的主要事实、争议事项；3.调解请求；4.经调解达成的协议内容——包括给付义务（赔偿项目、计算依据、数额、支付期限、支付方式）和行为义务（赔礼道歉、协助办理转诊等）的，应当具体明确，便于履行；5.履行方式、期限；6.协议的生效时间；7.双方当事人签字（盖章）、调解员签字、调解委员会盖章；8.协议书的制作日期。6.2第二十八条赔偿项目与计算依据调解协议中涉及金钱赔偿的，赔偿项目以《中华人民共和国民法典》侵权责任编及相关司法解释规定的范围为准，包括但不限于：序号赔偿项目计算依据与说明1医疗费以医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证为准，结合病历和诊断证明确定（含已发生的费用和后续治疗费）2护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定；护理人员原则上为1人3交通费以正式票据为凭，与就医地点、时间、人数、次数相符合4误工费根据误工时间和收入状况确定；误工时间以医疗机构出具的休假证明为准5住院伙食补助费参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准6营养费根据伤残情况参照医疗机构的意见确定7残疾赔偿金根据伤残等级，按当地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，自定残之日起按20年计算；60周岁以上的，年龄每增加1岁减少1年；75周岁以上的，按5年计算8残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算；更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定9死亡赔偿金按当地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，按20年计算；60周岁以上的，年龄每增加1岁减少1年；75周岁以上的，按5年计算10丧葬费按当地上一年度职工月平均工资标准，以6个月总额计算11被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按当地上一年度城镇居民人均消费支出标准计算；被扶养人为未成年人的计算至18周岁；无劳动能力又无其他生活来源的计算20年，但60周岁以上的，年龄每增加1岁减少1年，75周岁以上的按5年计算12精神损害抚慰金参照侵权人的过错程度、侵权行为造成的后果、侵权人获利情况、侵权人承担责任的经济能力、当地生活水平等因素确定13后续治疗费根据医疗机构出具的证明或鉴定意见确定；确需发生的，可以一并主张赔偿总额的控制。医疗损害责任纠纷的赔偿权利主体为患者本人；患者死亡的，其近亲属有权主张赔偿。调解协议中的赔偿总额应当与医疗机构的过错程度、损害后果、因果关系参与度相适应，避免畸高或畸低。调解员有义务向当事人解释各项赔偿项目的法定计算标准，并说明所提方案的依据。6.3第二十九条协议履行与督促回访1.调解协议约定一次性履行的，义务方应当在协议约定的期限内一次性支付完毕；2.约定分期履行的，应当明确每期金额与支付时间；首期款项应在协议签署后15日内支付；3.调解委员会在协议约定的履行期限届满后7日内对义务方履行情况进行回访，并记录回访结果；4.义务方未按约履行的，调解委员会应当及时督促；经督促在30日内仍未履行的，调解委员会书面提示权利方可以在法定期限内向人民法院申请司法确认后申请强制执行，或者直接向人民法院提起诉讼；5.调解委员会可以应当事人请求，协助办理司法确认所需的材料。逾期履行保障条款的建议。为保障协议得到履行，调解协议中可以约定：义务方逾期履行的，除继续履行外，还应按未履行金额的每日万分之五向权利方支付逾期履行违约金；但违约金总额以未履行金额的20%为上限。该条款属于双方自愿约定事项，不当然写入协议，由当事人协商决定。6.4第三十条调解协议司法确认调解协议达成后，双方当事人可以在30日内共同向人民法院申请司法确认。申请司法确认应当注意：1.司法确认必须由双方当事人共同申请，只有一方申请的，人民法院不予受理；2.申请司法确认应当提交调解协议书、双方当事人身份证明、调解委员会出具的相关证明材料；3.司法确认不收取费用；4.经司法确认的调解协议具有强制执行力，一方不履行的，另一方可径行申请法院强制执行；5.调解协议内容涉及物权、股权等需要办理变更登记的，司法确认后当事人可以凭确认裁定书办理相关手续；6.人民法院裁定驳回司法确认申请的，当事人可以就原纠纷重新协商，或通过诉讼途径解决。6.5第三十一条调解协议的效力与救济1.依法达成的调解协议，具有法律约束力，当事人应当按照约定履行；2.一方当事人不履行调解协议的，对方可以就调解协议向人民法院起诉，要求对方履行协议义务，也可以就原纠纷向人民法院起诉；3.当事人可以请求人民法院变更或撤销调解协议，但应当举证证明存在下列情形：◦一方以欺诈、胁迫手段订立协议，损害国家利益或对方利益的；◦双方恶意串通，损害国家、集体或第三人利益的；◦协议内容违反法律、行政法规强制性规定的；◦显失公平的。显失公平的判定。医疗纠纷调解协议是否显失公平，人民法院会结合下列因素综合判断：损害后果的严重程度与赔偿金额的差距是否明显超出合理范围（如构成一级伤残仅赔偿数万元）；调解时受害方是否因缺乏专业知识而明显处于弱势地位；调解程序是否存在诱导、误导等情形。为防止协议被撤销，调解协议中应当载明「当事人在充分了解损害后果及相关法律规定的基础上，自愿达成如下协议」，并在制作协议前向当事人书面说明法定赔偿的大致区间（格式见附件四）。七、第七章费用与救济7.1第三十二条调解费用向本调解委员会申请调解，不收取任何费用。调解过程中可能产生的下列费用，由相关当事人自行或协商承担：1.医疗损害鉴定费、医疗事故技术鉴定费（按第二十一条、第二十三条规定承担）；2.笔迹鉴定、文书鉴定费（由申请方预交，最终由过错方承担）；3.鉴定人出庭接受质询的费用（由申请方承担）；4.专家咨询费（由调解委员会承担，不向当事人收取）；5.当事人为参加调解产生的交通费、误工费、律师费等（由各方自行承担）。7.2第三十三条调解不成的救济途径调解程序终止或调解不成的，当事人享有下列救济权利：1.就原纠纷向人民法院提起民事诉讼；2.就原纠纷向卫生行政部门申请行政调解或行政处理；3.符合法律援助条件的，可以向当地法律援助机构申请法律援助；4.经济困难且符合司法救助条件的，可以向人民法院申请减免诉讼费用。调解委员会应当在调解终止通知书中向当事人书面告知上述救济途径和相应联系方式。7.3第三十四条调解时效的中断当事人申请调解的，产生诉讼时效中断的效果，从中断时起诉讼时效期间重新计算。当事人撤回调解申请或调解程序终止的，诉讼时效期间从撤回之日或终止之日起继续计算。诉讼时效期间为3年，自权利人知道或应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。八、第八章档案管理与监督检查8.1第三十五条调解档案调解委员会对调解案件实行一案一卷、一案一号管理。调解档案包括：1.调解申请书、受理通知书、调解通知书、调解终止通知书等程序性文书；2.当事人身份材料、授权委托书；3.病历资料、证据材料；4.调解记录、专家咨询意见、鉴定意见书；5.调解协议书、送达回证；6.回访记录、履行情况记录。调解档案保管期限不少于5年，自调解程序终结之日起计算。档案查阅限于下列情形：1.当事人及其代理人持有效身份证明查阅与本纠纷有关的档案材料（涉及其他当事人隐私的材料除外）；2.人民法院、人民检察院、公安机关、卫生行政部门等依法查阅；3.上级人民调解组织、司法行政机关进行质量评查。8.2第三十六条监督与投诉当事人对本调解委员会或调解员的工作有异议的，可以通过下列途径反映：1.向本调解委员会主任反映，调解委员会应当在5个工作日内核查并答复；2.向设立本调解委员会的司法行政机关投诉；3.向当地卫生健康行政部门反映调解工作中涉及医疗专业的问题。调解员违反调解纪律，经查证属实的，调解委员会予以解聘或辞退；涉嫌违法犯罪的，移送司法机关依法处理。九、第九章当事人声明与签署9.1第三十七条当事人声明当事人确认，在签署本知情同意书之前，调解员已经就下列事项进行了充分的告知与说明，当事人已充分理解：1.医疗纠纷可以选择的解决途径及各途径的利弊；2.人民调解的性质、原则、程序、期限和法律效力；3.调解协议达成后的法律后果——包括申请司法确认的必要性、未经司法确认的协议不具有强制执行力；4.调解过程中当事人享有的各项权利和应当履行的义务；5.涉及鉴定事项时鉴定费用的承担原则；6.本知情同意书记载的其他全部内容。9.2第三十八条签署栏9.2.1患方当事人签署项目内容患者姓名\\\\\\\\\\\\\\\\\\与患者关系□本人□配偶□子女□父母□其他近亲属（请注明：\\\\\\\\）身份证号\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\联系电话\\\\\\\\\\\\\\\\\\联系地址\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\委托代理人姓名：\\\\\\\\电话：\\\\\\\\与申请人关系：\\\\\\\\本人已阅读（或由调解员口头告知）并充分理解本知情同意书全部内容，自愿选择通过人民调解方式解决本次医疗纠纷，并承诺如实陈述事实、如实提供材料、遵守调解秩序、履行调解协议。患方当事人（签字/捺印）：\\\\\\\\\\\\\\\\\\日期：\\\\\\年\\\月\\\日委托代理人（签字）：\\\\\\\\\\\\\\\\\\日期：\\\\\\年\\\月\\\日9.2.2医方当事人签署项目内容医疗机构名称\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\法定代表人\\\\\\\\\\\\\\\\\\统一社会信用代码\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\委托代理人姓名：\\\\\\\\职务：\\\\\\\\电话：\\\\\\\\本机构已阅读（或由调解员口头告知）并充分理解本知情同意书全部内容，自愿选择通过人民调解方式解决本次医疗纠纷，并承诺如实陈述事实、如实提供材料、遵守调解秩序、履行调解协议。医方代表（签字/盖章）：\\\\\\\\\\\\\\\\\\日期：\\\\\\年\\\月\\\日法定代表人/负责人（签字）：\\\\\\\\\\\\\\\\\\日期：\\\\\\年\\\月\\\日9.2.3见证签署项目内容调解员姓名\\\\\\\\\\\\\\\\\\调解员证号\\\\\\\\\\\\\\\\\\告知时间\\\\\\年\\\月\\\日\\\时\\\分告知地点\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\调解员声明：本人已向上述当事人逐项告知本知情同意书的全部内容，并就当事人提出的疑问进行了充分解答。以上告知过程已如实记录。调解员（签字）：\\\\\\\\\\\\\\\\\\日期：\\\\\\年\\\月\\\日十、第十章附则10.1第三十九条文本份数与效力本知情同意书一式\\\\份，患方当事人执\\\\份，医方当事人执\\\\份，调解委员会存档\\\\份。本知情同意书自最后一方当事人签字（盖章）之日起生效。10.2第四十条生效与解释本知情同意书自发布之日起施行，由本调解委员会负责解释。此前本调解委员会发布的相关规定与本文件不一致的，以本文件为准。附件一：医疗纠纷调解申请书（样表）项目内容申请人姓名：\\\\\\\\\\\\性别：□男□女出生日期：\\\\\\\\身份证号\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\联系地址\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\联系电话\\\\\\\\\\\\\\\\\\被申请人医疗机构名称：\\\\\\\\\\\\\\\\\\法定代表人\\\\\\\\\\\\\\\\\\医疗机构地址\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\纠纷发生时间\\\\\\年\\\月\\\日纠纷发生地点\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\诊疗经过简述（写明就诊时间、科室、诊疗经过、损害后果，限500字以内）调解请求（写明具体要求，如：请求被申请人赔偿医疗费、误工费等共计人民币\\\\\\元；请求被申请人赔礼道歉等）事实与理由（写明医疗机构存在的过错、损害后果、因果关系，限1000字以内）证据材料清单1.\\\\\\\\\\\\\\\\\\2.\\\\\\\\\\\\\\\\\\3.\\\\\\\\\\\\\\\\\\是否申请回避□否□是（回避对象及理由：\\\\\\\\\\\\\\）申请人签字\\\\\\\\\\\\\\\\\\申请日期\\\\\\年\\\月\\\日附件二：受理通知书（格式）编号：\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\（当事人姓名/名称）：你（你单位）于\\\\\\年\\\月\\\日提交的关于\\\\\\\\\\\\（医方名称）医疗纠纷调解申请，经本调解委员会审查，符合受理条件，决定予以受理。现将有关事项通知如下：1.本调解委员会已指定\\\\\\\\（首席调解员）、\\\\\\\\（调解员）负责本案调解工作；2.你方如认为上述调解员与本案有利害关系或其他可能影响公正调解的情形，可以在调解会议开始前向本调解委员会书面或口头申请回避；3.首次调解会议定于\\\\\\年\\\月\\\日\\\\时在\\\\\\\\（地点）召开，请准时参加；4.如委托代理人参加调解，请提前提交授权委托书；5.请你方于调解会议前准备相关证据材料原件及复印件。＿＿＿＿＿＿＿＿调解委员会（盖章）\\\\\\年\\\月\\\日附件三：调解终止通知书（格式）编号：\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\（当事人姓名/名称）：关于你（你单位）与\\\\\\\\（对方当事人姓名/名称）之间的医疗纠纷调解一案，因下列第\\\\项情形，本调解委员会决定终止调解：1.双方达成调解协议；2.申请人撤回调解申请；3.一方当事人明确拒绝继续调解；4.调解期限届满未能达成调解协议；5.发现本案不属于人民调解受理范围；6.一方当事人就同一纠纷已向人民法院提起诉讼或向卫生行政部门申请处理；7.其他情形：\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\。调解程序自\\\\\\年\\\月\\\日终止。特此告知：你方可以就原纠纷向人民法院提起民事诉讼（诉讼时效期间为3年，自权利受到损害及义务人确定之日起算），也可以向卫生行政部门申请行政调解。符合法律援助条件的，可以向当地法律援助机构申请法律援助。＿＿＿＿＿＿＿＿调解委员会（盖章）\\\\\\年\\\月\\\日附件四：法定赔偿标准告知书（格式）案号：\\\\\\\\\\\\