2026年医疗美容项目知情同意书

2026年医疗美容项目知情同意书一、基本信息登记本部分信息由医患双方共同填写，所有内容必须真实可追溯，涂改处需签字确认。1.1医疗机构信息项目内容机构名称___________________________医疗机构执业许可证编号___________________________机构地址___________________________24小时应急联系电话___________________________1.2实施医师信息项目内容医师姓名___________________________医师执业证编号___________________________职称□执业医师□主治医师□副主任医师□主任医师专业方向___________________________1.3受术者信息项目内容姓名___________________________性别□男□女年龄____岁身份证号___________________________联系电话___________________________紧急联系人及电话___________________________药物/材料过敏史___________________________既往病史（含免疫性疾病、凝血障碍、慢性病史等）___________________________妊娠/哺乳状态□否□妊娠期（孕周____）□哺乳期近7天用药情况（含保健品、中药）___________________________1.4项目与产品信息项目内容项目全称（需具体到部位+术式）___________________________（如：双侧颞部交联透明质酸钠填充术）麻醉方式□表面麻醉□局部浸润麻醉□静脉全身麻醉□气管插管全麻所用材料/药物名称___________________________生产厂家___________________________国家药监局注册证号___________________________规格/批号___________________________项目总费用￥______元（大写：__________）若采用静脉全麻/气管插管全麻，需另行签署《麻醉知情同意书》，作为本同意书附件。二、术前告知核心内容本部分为法定告知内容，医师必须逐项向受术者解释，受术者需确认全部理解后再签署。2.1项目适应症与禁忌症2.1.1本项目适应症（由医师填写）___________________________（如：双侧颞部软组织凹陷、面部轮廓不对称等）2.1.2绝对禁忌症（符合以下任一情况者，严禁实施本项目）1.凝血功能障碍性疾病（血友病、血小板计数<50×10⁹/L等）：操作可能引发大出血、血肿压迫器官2.术区皮肤/软组织活动性感染（痤疮脓疱、疱疹、疖肿等）：感染可能随操作扩散至深部组织甚至入血引发败血症3.妊娠期、哺乳期女性：麻醉药物、抗菌药物可能影响胎儿/婴儿发育4.对本项目所用材料/药物明确过敏：可能引发过敏性休克5.未控制的严重系统性疾病（收缩压>180mmHg、空腹血糖>11.1mmol/L、恶性肿瘤放化疗期等）：可能加重基础病、引发术后愈合不良2.1.3相对禁忌症（需医师评估后确定是否延期/调整方案）1.女性月经期：凝血功能下降，淤青、出血风险升高2~3倍，优先建议错开经期2.瘢痕体质：术后可能出现瘢痕过度增生，需提前使用抗瘢痕药物预防3.免疫功能低下（长期服用激素、HIV感染等）：术后感染风险升高，需预防性使用抗菌药物4.体象障碍/心理预期过高：对效果要求脱离医学实际，优先建议心理评估后再实施2.2术前准备要求2.2.1受术者必须完成的准备1.术前3天完成对应术前检查（检查清单见附件1），提交报告给医助核验，不合格者必须延期手术，严禁隐瞒检查结果2.术前7天必须停用阿司匹林、氯吡格雷、华法林等抗凝药物，停用丹参、三七、红花等活血类中药/保健品；因病情需要无法停药者，必须提前3天告知主治医生3.全麻/静脉麻醉项目，术前8小时禁食、4小时禁水；局麻项目术前2小时禁食固体食物4.术前当天不得化妆、佩戴金属首饰、涂抹指甲油，需携带本人身份证核验身份5.必须如实告知医师病史、过敏史、妊娠情况，隐瞒信息引发的不良后果由受术者自行承担2.2.2医疗机构必须完成的准备1.术前72小时内完成病史采集、术前评估，评估表需由医师签字存档2.术前48小时内完成受术者正面、侧面、45°角素颜照片存档，照片需打印后由医患双方共同签字确认3.术前1天核对产品批号、有效期，确认手术器械灭菌合格（灭菌指示卡变色达标）4.术前30分钟再次确认受术者身体状态，测量血压、心率、血糖（糖尿病患者）2.3术中风险与并发症分级告知本同意书已列明主要风险，因个体差异可能出现未列明的意外情况，医师将本着生命优先原则采取救治措施。风险等级发生率具体表现形成机理处置方式常见风险10%~30%术区红肿、淤青、轻微疼痛，持续3~7天穿刺/切开导致局部组织损伤、毛细血管破裂术后48小时内冷敷（每次15分钟，间隔1小时），48小时后温敷，无需特殊用药少见风险1%~10%局部不对称、硬结、肿胀延迟（超过14天）注射剂量不均、组织纤维化反应差异、个人代谢速度不同术后1个月复诊，可通过补充注射、溶解酶注射、手法按摩调整罕见风险<0.1%血管栓塞、重度感染、瘢痕增生、过敏性休克1.注射物误入血管→沿血供逆行至眼动脉/脑动脉→失明/脑梗/皮肤坏死；2.术中无菌操作不达标→深部脓肿；3.个人体质异常→瘢痕过度增生1.立即停止操作，注射透明质酸酶（玻尿酸类）/扩容/抗凝，2小时内转诊三甲医院血管外科/眼科；2.静脉输注敏感抗生素，必要时切开引流；3.局部注射糖皮质激素+激光治疗2.4术后护理与随访要求2.4.1分阶段护理要求1.术后0~7天（急性期）：受术者必须保持术区干燥清洁，避免按压、揉搓，避免剧烈运动，禁止饮酒、食用辛辣刺激食物；若出现术区剧烈疼痛、皮肤发黑、视力模糊、发热超过38.5℃，必须24小时内联系主治医生，严禁自行涂抹药膏、口服不明药物2.术后8~30天（恢复期）：受术者可正常护肤，避免暴晒，手术类项目需按医嘱每天2次涂抹硅酮类瘢痕膏，每次涂抹厚度≤0.5mm3.术后31~90天（稳定期）：受术者需按约定时间复诊，评估效果；注射类项目代谢过快者可在术后6个月补充注射2.4.2随访要求1.机构医助必须在术后第1天、第7天、第14天主动电话/微信随访，记录恢复情况，随访记录永久存档2.受术者必须在术后1个月、3个月到院复诊，无故逾期超过6个月不复诊者，视为自动放弃后续保障权益3.机构必须为受术者建立永久就医档案，所有记录保存期限不少于30年2.5效果预期与替代方案2.5.1效果预期1.本项目效果维持时间：____个月（如：交联玻尿酸6~12个月、A型肉毒毒素4~6个月、假体隆鼻永久）2.效果受个人代谢速度、年龄、生活习惯、皮肤张力影响存在个体差异，机构不承诺“100%完美”“永久不变”，所有效果宣传图片仅作参考，不作为效果承诺依据3.手术类项目瘢痕稳定需6~12个月，恢复期内出现的肿胀、不对称属于正常现象，不得以此要求退费或赔偿2.5.2替代方案（按优先级排序）•优先方案：____（如：玻尿酸填充，微创、恢复期7天内、可逆，适合希望短期调整的人群）•备选方案：____（如：假体隆鼻手术，创伤较大、恢复期1~3个月、效果永久，适合希望长期维持的人群）•严禁方案：使用无国家药监局注册证的不明注射材料/假体，可能导致慢性肉芽肿、反复感染、组织坏死，且无法完全取出，后果自负2.6受术者权利与责任2.6.1受术者权利1.有权知晓项目全部信息、医师资质、产品溯源信息，有权要求医师出示产品注册证、检验报告2.有权在项目实施前随时终止项目，未发生的费用全额退还，已开封的定制化产品费用按实际损失结算3.有权查阅、复制本人全部就医记录，机构必须在3个工作日内提供4.有权对服务质量提出投诉，机构必须在7个工作日内给出书面答复2.6.2受术者责任1.必须如实提供个人健康信息，不得隐瞒病史、过敏史、妊娠情况2.必须严格遵医嘱进行术后护理，不得自行处置异常情况3.必须按约定时间复诊，配合机构完成随访4.不得要求医师实施超出医学规范的操作，不得索要虚假医疗证明三、责任界定与争议处理1.因医师操作失误、产品质量问题导致的医疗损害，机构按《中华人民共和国民法典》《医疗事故处理条例》相关规定承担赔偿责任2.因受术者隐瞒病史、未遵医嘱护理、自行处置导致的不良后果，机构不承担责任3.效果争议需以术前签字确认的照片为判定依据，由双方共同委托属地医学会进行医疗损害鉴定4.争议处理优先级：优先双方协商解决→协商不成的向属地卫生健康委员会申请医疗纠纷人民调解→调解不成的向属地人民法院提起诉讼四、知情确认与签署1.本人已仔细阅读本同意书全部内容，医师已向我逐条解释项目风险、效果、替代方案、注意事项，我已完全理解并自愿接受本项目，愿意承担相应风险2.本人确认未被强迫、诱导签署本同意书，所有决定均为本人真实意思表示签署方签字/盖章日期（精确到分钟）按手印受术者本人__________________年月日时__分□监护人（未成年人/限制民事行为能力人必填）______________与受术者关系：____年月日时__分□主治医生__________________年月日时__分-见证护士__________________年月日时__分-医疗机构公章__________________年月__日-本同意书一式两份，医患双方各执一份，具有同等法律效力；签署时间必须早于项目实施时间至少30分钟，严禁术中补签、代签。附件1医疗美容项目术前检查清单（可直接打印）项目类型必查项目可选项目是否完成（√/×）核验人签字无创类（光电、水光等）血压、心率妊娠试验（育龄女性）微创注射类血常规、凝血四项、感染四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）血糖、妊娠试验小型手术类（双眼皮、眼袋等）血常规、凝血四项、感染四项、心电图肝肾功能、血糖大型手术类（隆胸、颌面等）血常规、凝血四项、感染四项、肝肾功能、电解质、心电图、胸片心脏彩超、肺功能全麻项目上述对应项目+麻醉评估-附件2术后护理随身卡（可撕式）4.1【紧急联络】主治医生：______电话：______

机构24小时应急电话：________

机构地址：________4.2【术后7天必守规则】1.术区不沾水、不按压、不揉搓2.不饮酒、不吃辣、不做剧烈运动3.出现剧烈疼痛、皮肤发黑、视力模糊，立即打电话4.按医嘱服药/涂药，不自行用偏方4.3【随访时间】术后7天电话随访□术后1个月复诊□