康复科病历诊疗计划

康复科病历诊疗计划以功能障碍为中心的病历书写与诊疗计划规范2026年康复医学内容导览01病历规范康复病历书写标准与核心要求02评估工具功能评定量表体系与选用03计划制定诊疗计划核心流程与要素04动态管理质控考核与持续改进01病历规范以功能障碍为中心康复病历是功能评定、综合评估与跨科性评估的专业病历康复病历以功能障碍为核心康复病历是以

功能障碍

为中心、功能评定为基础、综合评估与跨科性评估相结合的专业病历。书写原则客观、真实、准确、及时、完整、规范现实痛点格式未统一、重点不突出、功能障碍特色弱化核心定位以功能障碍为中心区别于以疾病为中心的内科病历，聚焦功能障碍与健康状况的关联四个特征4项功能评定综合评估跨科性评估全人管理医学模式生物-心理-社会基于生物-心理-社会医学模式，在ICF框架下关注障碍与参与能力入院记录结构与时限要求书写要点现病史须记录发病以来ADL能力变化（进食、转移、行走等）；主诉若多项功能障碍并存，按出现先后次序列出并标注各自持续时间。记录类型完成时限入院记录入院后

24

小时内首次病程记录入院后

8

小时内初始康复评估入院后

48

小时内每次治疗记录治疗结束后

24

小时内中期康复评估每

2

周1次末期康复评估出院前

3

天内出院记录出院后

24

小时内康复病历核心模块依次为：入院记录、首次病程记录、康复评估记录、治疗记录、出院记录、随访记录；入院记录重点围绕主诉所涉功能障碍展开。专科检查按病种突出特色专科情况决定病历的专业深度，不同病种的检查侧重各有不同。骨科病历侧重受伤机制、固定方式、关节活动度与肿胀畸形记录脑卒中病历必备项高级功能意识、言语、定向、注意、记忆运动功能Brunnstrom分期、改良Ashworth、MMT、ROM平衡步行Berg量表、Holden分级、步态分析其他评估感觉、反射、ADL评分脊髓损伤病历必备项反射评估球海绵体反射、肛门反射、骶部感觉与运动ASIA评分ASIA评分和分级：运动平面、感觉平面、运动与感觉评分关节肌张力被动关节活动度、损伤平面以下肌张力功能评估改良Barthel指数、膀胱容量测定功能为中心，规范为底线康复病历是以功能障碍为中心的专业病历，核心特征是功能评定、综合评估与跨科性评估书写原则客观·真实·准确遵循客观、真实、准确，所有记录须源于临床事实，避免主观推断。评估框架生物-心理-社会基于生物-心理-社会医学模式，在ICF框架下关注功能障碍与健康状况的关联分析。书写模式临床医学模式尚无独立统一格式，采用临床医学模式书写，同时充分体现康复医学专业特色。严守时限，分层记录所有记录围绕评估到再评估闭环，时限管理是病历质量的

第一道防线记录类型完成时限入院记录入院后

24小时

内初始康复评估入院后

48小时

内治疗记录治疗结束后

24小时

内中期康复评估每

2周1次末期康复评估出院前

3天

内出院记录出院后

24小时

内分病种突出专科特色脑卒中病历侧重脑高级功能、运动功能、平衡与步行能力、ADL评定脊髓损伤病历侧重ASIA评分与分级、ADL能力、膀胱容量测定骨折及骨关节病病历重点描述疼痛、畸形、肿胀、关节活动度演变诊断书写规则先写原发疾病名，功能障碍诊断分列其后，为康复治疗提供明确依据02评估工具量化是计划的前提标准化量表贯穿评估、目标设定与疗效评价全程量表体系分类与选用逻辑量表是功能评定的语言，选用要匹配病种、阶段与评估目的。量表是功能评定的语言，选用要匹配病种、阶段与评估目的。阶段适配脑卒中急性期多用NIHSS，恢复期侧重FMA与FIM；骨科康复联合VAS与关节功能评分运动功能肌力·肌张力·运动模式MMT

肌力分级改良

AshworthBrunnstrom

分期Fugl-Meyer（FMA）平衡与步行平衡·步态Berg

量表Tinetti

量表Holden

步行功能分级认知与心理认知·情绪MMSEMoCAHAMDSDSSAS日常生活ADL能力Barthel

指数改良

BarthelFIM言语吞咽言语·吞咽洼田饮水试验汉语失语症检查法（ABC）BDAE疼痛疼痛评估VASNRSMcGill

问卷简表运动与平衡核心量表0-5级MMT徒手肌力分级法，从完全瘫痪到正常肌力0-4级+1+改良Ashworth评估肌张力与痉挛，1+细化等级6期Brunnstrom分期偏瘫运动恢复，从弛缓到协调运动226分Fugl-Meyer（FMA）量化上肢、下肢与平衡，总分226分量表评分范围关键临界值Berg平衡总

56分≤40分

提示跌倒高风险Brunnstrom1-6期分上、下肢与手分别评定FMA总

226分上肢满分

66、下肢

34MMT肌力分级改良Ashworth

肌张力评估Brunnstrom

运动恢复分期运动功能恢复主线运动功能恢复是多数康复病历的主线与核心评价指标辅助评估：ADL与认知言语ADL评估定义评估日常生活活动能力，反映功能独立水平核心量表Barthel指数、FIM功能独立性评定量表关键指标进食、穿衣、转移、如厕等基础性ADL与工具性ADL适用场景：入院基线评定、出院前功能结局评定认知言语评估定义评估认知功能与言语交流能力，识别参与受限因素核心量表MMSE、MoCA、失语症筛查量表关键指标定向力、记忆力、注意力、语言理解与表达适用场景：脑损伤、卒中后及疑似认知言语障碍患者评估全景·定位辅助评估补全功能评估全景，与运动功能评定共同构成康复评定的完整维度。评估协同·互补ADL与认知言语评估互为补充，共同识别功能受限与参与障碍，为康复计划提供依据。运动评估贯穿治疗全程运动功能评定是康复诊疗计划的

基础数据源，贯穿入院到出院全程维度常用量表关键信息运动恢复分期Brunnstrom6期

分级运动功能量化Fugl-Meyer（FMA）总分

226分肌张力改良Ashworth0-4级平衡功能Berg量表56分，≤40分

提示跌倒风险徒手肌力MMT0-5级关键阈值：Brunnstrom6期|FMA226分|Ashworth0-4级|Berg56分/≤40分

提示跌倒|MMT0-5级ADL与认知量化评估ADL与认知评估决定康复目标和出院计划的

量化依据维度常用量表关键信息日常生活能力Barthel指数10项，≤40分重度依赖功能独立性FIM18项任务认知筛查MMSE总分30分，≤24分提示异常轻度认知障碍MoCA比MMSE更敏感，含执行功能关键信息突出分界值与敏感度：Barthel≤40分重度依赖·MMSE≤24分提示异常·FIM18项任务·MoCA更敏感含执行功能言语吞咽疼痛心理全覆盖功能评估必须覆盖言语、吞咽、疼痛与心理，缺一不可吞咽功能2项洼田饮水试验分级判断误吸风险必要时行吞咽造影言语功能2项汉语失语症检查法ABCFrenchay构音障碍评定疼痛评估3项VAS视觉模拟评分NRS数字评分McGill疼痛问卷心理状态3项SDSSASHAMD评分，指导心理康复介入动态选表，按需组合量表选择没有绝对统一，按病种、按分期、按目的灵活组合病种选表策略脑卒中急性期多用以NIHSS评估缺损程度脑卒中恢复期侧重FMA或FIM骨科康复常联合VAS与Harris评分，疼痛与功能双维度监测评定节奏要求入院48小时康复病历要求完成初始评估每2周中期评估住院期间每2周中期评估一次共3次系统评定完成初期、中期、末期3次系统康复评定选表三原则结合评估目的、患者耐受度与临床适用性03计划制定评估到行动的闭环评估、目标、实施、调整四步闭环驱动康复进程四步闭环贯穿康复全程评估、目标、实施、调整四步闭环，是康复计划有效性的机制保障1评估病史采集、体格检查、功能评估，由康复医师与治疗师多学科协作›2目标依据评估结果设定短期与长期目标，所有目标必须可量化›3实施选择PT、OT、ST等方法，分阶段执行并逐步提升难度›4调整定期评估治疗效果，结合反馈及时修正康复方案全程坚持个体化·科学性·系统性·安全性·动态调整五大原则目标可量化，计划有方向可量化目标让康复节奏可感知、疗效可评价，是计划执行的行动坐标可量化目标让康复节奏可感知、疗效可评价，是计划执行的行动坐标目标设置可用Barthel指数等评估工具锚定基线，量化改善幅度康复目标需同时覆盖运动、认知、心理与社会参与多维度短期目标数周或数月内可实现如

关节活动度增加10°

、握力提升5kg长期目标最终希望达到的状态如恢复ADL独立、重返工作岗位治疗手段与分阶段设计治疗手段按患者功能需求组合，项目设计需量化且分阶段治疗手段按患者功能需求组合，项目设计需量化且分阶段设计治疗项目需明确治疗频率、时长与强度，分阶段逐步提升难度阶段1物理治疗PT运动疗法物理因子治疗（热疗、电疗、光疗）阶段2作业治疗OT生活技能训练工作模拟训练环境改造阶段3言语治疗ST发音训练沟通训练吞咽功能训练阶段4康复工程假肢矫形器配置辅助器具适配SOAP模式规范记录结构化记录让诊疗思路可追溯，是临床推理与计划调整的文字载体结构化记录让诊疗思路可追溯，是临床推理与计划调整的文字载体SOAP四要素S主观资料O客观资料A评估P计划首次治疗记录六项核心简要病史评估情况存在的功能障碍近期与出院目标治疗计划注意事项记录频率要求原则上前3天每天记录，3天后每周记录一次特殊变化与治疗变更需及时记录，并分析常见原因04动态管理规范落地靠质控病历质量是康复医疗质量与医保合规的双重保障三级质控严把质量关病历质控三级评分直接挂钩责任，倒逼规范书写落地100元乙级病历扣罚300元丙级病历扣罚质控考核直接约束书写行为评分标准三级甲级符合规范乙级轻度缺陷丙级严重缺陷罚则标准经济处罚乙级病历一份扣罚

100元丙级病历一份扣罚

300元质控闭环闭环管理定期评价反馈质量管理小组组织培训考核三级医师与主管治疗师未通过需整改持续改进质控对标指南落实规范病历书写与诊疗计划需对标最新指南，同时服务医保合规要求病历书写与诊疗计划需对标最新指南，同时服务医保合规要求指南更新规范评定与诊断2026版《康复医学科诊疗指南》已发布，明确评定流程、诊