康复病房工作流程

康复医学部康复病房工作流程规范以患者为中心·以功能恢复为核心DATE2026年9月流程导览01入院评估建立功能基线，明确康复起点02计划制定从评估数据到个性化方案03治疗实施多学科协作与护理SOP落地04出院随访延续康复与质量闭环章节01入院评估评估是康复的基石24小时内完成初评，48小时内完成全面功能评定入院24小时内完成初评评估不等人，48小时内

锁定功能基线，后续每一步才有科学起点初评与全面评定均在要求时限内完成，为康复计划提供科学起点初评·24小时内由康复医师完成初次临床查体与专科评估。要点描述：完成初次临床查体与专科评估。全面评定·48小时内由主治医师主持，治疗师共同参与。完成全面初期功能评定，为后续康复提供完整基线。MDT团队协同推进康复医师物理治疗师作业治疗师言语治疗师康复护士心理治疗师所有评估数据必须客观准确，及时录入电子病历系统。作为制定康复计划的依据。四维评估建立功能基线从身体到环境，四大维度缺一不可，才能画出真实的康复起点躯体功能身体基础肌力、肌张力、关节活动度、平衡、协调、步态、感觉及疼痛VAS评分活动与参与日常功能日常生活活动能力ADL（Barthel指数或FIM量表）、言语、吞咽、认知、心理功能社会环境外部支持家庭支持情况、居家环境无障碍评估评估方法多源采集交谈、观察、体格检查、量表评定、查阅病历，确保结果全面准确量表先行筛查五大风险量表不是形式，是并发症防线的第一道哨卡五大风险筛查各有专属量表工具，先行筛查、及时干预，守好第一道防线意识与运动功能GCS量表评估意识，MMT评估肌力，改良Ashworth量表评估肌张力吞咽与认知洼田饮水试验评估吞咽功能，MoCA筛查认知障碍压疮与血栓Braden量表评估压疮风险，Caprini量表评估深静脉血栓风险情绪状态SAS/SDS量表筛查焦虑、抑郁情绪评估记录书写规范评估记录须及时、准确、完整，符合医疗文书书写规范章节02计划制定一人一方案MDT协作，SMART原则设定康复目标MDT协作，SMART原则设定康复目标MDT评价会六步定方案第一步报告病例主管医师汇报病史、体检、实验室检查、诊断与当前主要问题第二步分科检查分专业检查找出主要功能障碍第三步知情同意听取意见与要求签订康复治疗同意书第四步评价讨论交流诊疗意见确定近期与远期康复目标第五步业务指导上级医师补充新经验、新进展第六步归纳总结组长制定处方与计划康复处方与治疗计划六个环节环环相扣，让每一个方案都经得起协作验证SMART原则分层定目标目标清晰可衡量，康复每一步都看得见进度S具体M可衡量A可实现R相关T有时限短期目标1-2周皮肤完整无压疮、每日完成踝泵运动预防DVT长期目标1-3个月ADL评分显著提升、恢复独立穿衣能力阶段分层急性期预防并发症恢复期促进功能恢复后遗症期提升日常生活能力章节03治疗实施规范即安全多学科治疗协同，护理SOP全程护航六亚专业各司其职专业分工清晰，协作才有默契，患者才能获益康复医师评估诊断、制定康复处方、主持评价会。物理治疗PT运动疗法与物理因子，改善运动及心肺功能。作业治疗OT改善ADL、职业与社会参与，辅助器具适配。言语吞咽ST改善沟通能力与摄食吞咽安全。康复护士执行医嘱、延续性训练、体位管理与健康宣教。假肢矫形师辅助器具需求评估、制作、适配与训练指导。良肢位摆放防四大并发症一个正确的体位，可能就是一次并发症的终结良肢位摆放·防四大并发症2小时轴线翻身90°患侧上肢前伸18-24mmHg压力袜体位摆放要点3项仰卧位患侧肩部垫枕防后缩，肘关节伸展、腕指关节背伸健侧卧位患侧上肢前伸与躯干呈90°，下肢屈髋屈膝置于枕上轴线翻身每2小时翻身，头、颈、躯干保持直线防脊柱扭曲并发症预防要点2项压疮预防Braden评分

≤12分

者使用减压床垫，骨隆突处贴减压贴DVT预防踝泵运动每组10个动作、每次3组，配

18-24mmHg

梯度压力袜吞咽分级护理保安全安全无小事，每一次监护都是对患者回归的守护安全是康复治疗的底线护吞咽分级护理Ⅲ级及以上患者选择糊状食物，如米糊、蛋羹进食体位取坐位或半卧位，头稍前屈并转向患侧，减少食物残留误吸高风险遵医嘱留置鼻饲管，配合冰刺激与空吞咽训练防病房安全防护防护设施安装防滑垫、扶手，床栏拉起时包裹软布防磕碰训练陪护平衡障碍患者训练时全程陪护，备好轮椅、助行器等辅助器具护士一日流程标准化流程有刻度，护理有温度，标准化背后是稳定的照护质量晨间护理7:50-8:15卫生清洁、晨间护理扫床，保持病房整洁输液核对8:15-8:30核对液体为输液患者实施输液核心时段8:30-11:30巡视病房、加药换液处理医嘱迎接新入院患者、协助理疗体征监测13:30-15:30测量体温血压核对医嘱协助理疗项目日间收尾15:30-16:30整理护理文件擦拭康复设备整理床单位章节04出院随访康复不止于出院延续康复与质量闭环，回归家庭与社会末期评定与出院指导出院的评定，是下一程康复的起点末期评定·出院指导评末期评定效果判定出院前完成末期评定，判定治疗效果遗留问题对遗留问题提出改善建议与方法评估时限出院前

24-48小时

完成，总结康复效果导出院指导康复计划制定出院后康复计划与家庭护理要点重点覆盖转移技巧、并发症预防资源衔接社区康复资源、延续康复支持方向家属培训衔接持续随访康复不止于病房，家庭与社区是最长情的延续出院即衔接，培训与随访双轨并行，让康复延续至家庭与社区家属培训出院前完成康复知识培训辅助器具使用日常辅助技巧应急处理随访机制全面复评每2-4周动态调整康复计划协同合作与社区医疗服务提供者协同反馈改进鼓励患者与家属反馈，驱动质量改进家庭病床标准9月落地标准落地，让卧床患者在家也能享有规范的康复服务居家康复进入标准化时代程五步申请流程1社区申请2上门评估3签订协议4医保备案5开启服务五步一站式标标准