认知疗法、接纳承诺疗法和危机干预在护理中的应用培训课件

护士专业培训系列认知疗法、接纳承诺疗法和危机干预在护理中的应用培训对象：医养结合护士·安宁疗护护士培训形式：理论讲解+案例分析+互动演练杨晓斌

德阳市精神卫生中心德阳市精神卫生中心党总支副书记院长副主任医师、心理治疗师、法医师中国民间中医医药研究开发协会催眠心理分会常务理事四川省医师协会精神科青年医师委员会副主任委员四川省预防医学会行为与健康分会常务委员四川省预防医学会精神卫生分会常务委员四川省国际医学交流促进会精神健康促进专委会常务委员四川省老年医学会精神卫生分会常务委员四川省卫健系统精神（心理）专家库专家德阳市精神病与精神卫生质控中心行政主任德阳市医学会精神病与精神医学专委会主委德阳市医学会心身医学专委会副主任委员德阳市卫健系统学术技术带头人德阳市“最美医者”学习目录01认知疗法认知三角·认知扭曲·认知重构技术02接纳承诺疗法六大核心过程·认知解离·价值与承诺03危机干预识别评估·六步法·自杀风险干预04·整合应用与护士自我关怀三种方法的整合应用·护士自我关怀与情绪管理·总结与行动清单本次培训包含5个互动环节破冰体验·认知扭曲识别·价值探索·危机情景演练·话术改写练习互动环节一·破冰：你的自动思维请回想最近一次工作中让你情绪波动的场景，写下你当时脑海中闪过的第一个念头场景描述什么时候？在哪里？发生了什么事？涉及哪些人？你当时在做什么？________________________________________________自动思维与情绪你脑海中闪过的第一个念头是？你当时的情绪是什么？（0-10分）你的身体有什么反应？你后来做了什么？________________________________________________两人分享（5分钟）·与旁边的同事分享你写下的场景和自动思维·听对方分享时，不评价、不建议，只是倾听·思考：同样的场景，不同的人会不会有不同的自动思维？为什么？自动思维是认知疗法的核心概念——它决定了我们的情绪和行为，而我们往往没有意识到它的存在第一部分·认知疗法（CBT）什么是认知疗法？核心定义认知疗法（CognitiveBehavioralTherapy,CBT）由美国心理学家阿伦·贝克（AaronBeck）创立，是目前证据最充分的心理治疗方法之一。核心观点：不是事件本身，而是我们对事件的解释和想法，决定了我们的情绪和行为。认知疗法在护理中的应用价值·简短实用：不需要长时间治疗，护士在日常沟通中即可运用·结构化强：有明确的步骤和技术，容易学习和掌握·证据充分：对抑郁、焦虑、失眠等老年常见心理问题有明确疗效·赋能患者：帮助患者学会识别和调整自己的想法，增强自我管理能力认知三角：情境·思维·情绪认知疗法的核心模型：事件本身不直接导致情绪，中间经过"思维"这个关键环节情境发生了什么事？（客观事实）思维我怎么想？（自动思维）情绪/行为我有什么感受？我做了什么？护理案例：同样的情境，不同的思维情境：医生告诉老人"检查结果不太好，需要进一步检查"思维A："完了，我肯定得了癌症，没救了"→情绪：绝望、恐惧→行为：拒绝进一步检查、不吃饭、不说话思维B："还好发现得早，进一步检查才能明确诊断，积极治疗应该没问题"→情绪：紧张但有希望→行为：配合检查、询问注意事项、寻求家人支持护士的作用：帮助老人识别自己的自动思维，评估思维是否合理，尝试更平衡的思维方式常见认知扭曲类型认知扭曲是自动思维中常见的不合理模式，老年人尤其容易出现以下几种1.非黑即白思维"我要么完全健康，要么就是得了绝症。"看不到中间地带，凡事走极端。2.灾难化思维"稍微有点不舒服，肯定是大病，马上就不行了。"把小事想象成最坏结果。3.以偏概全"这次检查没做好，我这辈子都完了。"一次失败就概括全部。4.情绪推理"我觉得自己没用，所以我真的没用。"把情绪感受当成事实。5.应该陈述"我应该能自己照顾自己，不应该麻烦别人。"用"应该"苛求自己。6.贴标签"我就是个废人、负担。"用负面标签定义自己的全部。护士如何识别老人的认知扭曲？·听关键词："肯定""完了""没用""应该""总是""从来"等绝对化词语·看情绪反应：小事引发过度强烈的情绪反应，往往背后有认知扭曲·问开放性问题："您为什么会这么想？""有没有其他可能？""证据是什么？"·不直接否定：不说"您想多了""不是这样的"，而是温和地引导老人自己发现·记录思维：帮助老人用"思维记录表"写下情境、思维、情绪，便于识别和调整护理中的认知重构技术认知重构是认知疗法的核心技术，护士在日常沟通中可以运用以下四步法帮助老人调整不合理思维认知重构四步法：识别→评估→替代→验证第一步：识别帮助老人意识到自己的自动思维提问："您当时在想什么？""这个想法让您有什么感受？"第二步：评估检验思维是否有事实依据提问："支持这个想法的证据是？""有没有其他可能的解释？"第三步：替代共同寻找更平衡的思维方式提问："如果是您的朋友，您会怎么劝？""更现实的想法是什么？"第四步：验证用行动验证新思维是否有效提问："我们可以做什么小尝试？""尝试后感觉有什么不同？"实操示范：老人说"我就是个负担，活着没意思"识别："您刚才说自己是负担，能告诉我是什么让您有这种感觉吗？"（共情+具体化）评估："您说自己是负担，那您觉得孩子们怎么看？他们有没有说过感谢您的话？"（寻找证据）替代："您看，您虽然身体不如以前，但您的经验、您对家人的爱，对他们来说很重要。我们能不能这样想：我现在需要帮助，但我仍然是有价值的人？"（共同建构）验证："今天下午我们试着给孙子打个电话，看看他的反应，好吗？"（小步行动验证）互动环节二·识别认知扭曲请阅读以下老人的话语，判断其中包含哪种认知扭曲，并讨论你会如何回应案例1"我这次血压没控制好，我这个人就是没用，什么事都做不好。"认知扭曲类型：__________你的回应：________________________案例2"医生说需要进一步检查，肯定是癌症，我没几天活头了。"认知扭曲类型：__________你的回应：________________________案例3"我应该能自己照顾自己，不应该麻烦别人，我真是个没用的人。"认知扭曲类型：__________你的回应：________________________小组讨论（8分钟）·4-5人一组，讨论三个案例·每组选一个代表分享讨论结果·思考：直接说"您想多了"为什么无效？·思考：如何用认知重构四步法回应？·记录你在工作中遇到的类似案例第二部分·接纳承诺疗法（ACT）什么是接纳承诺疗法？核心定义接纳承诺疗法（AcceptanceandCommitmentTherapy,ACT）由美国心理学家史蒂文·海斯（StevenHayes）创立，是第三代行为疗法的代表。核心观点：痛苦是生命的正常部分，我们无法控制所有的想法和感受，但可以选择如何回应它们，过有价值的生活。与认知疗法的区别认知疗法：改变不合理的想法，让想法更合理ACT：不试图改变想法，而是改变与想法的关系认知疗法：减少痛苦症状ACT：提升心理灵活性，过有价值的生活在护理中的应用价值·适合无法改变的现实：疾病、衰老、丧失·帮助老人与痛苦的想法和平共处·引导老人关注什么对自己真正重要·鼓励老人采取与价值一致的小行动·减轻护士"必须让老人开心"的压力ACT的六大核心过程六大核心过程围绕"心理灵活性"展开，分为正念过程和承诺行为过程两组正念过程（与想法和感受的关系）承诺行为过程（朝向价值的行动）1.接纳允许痛苦的感受存在，不回避、不抗争护理应用："您感到害怕是正常的，我们可以一起面对"2.认知解离把想法看作想法，不是事实护理应用："您有一个想法说自己没用，这只是一个想法"3.接触当下活在此时此刻，不沉溺过去或担忧未来护理应用：引导老人关注当下的呼吸、感受、环境4.以己为景观察自己的想法和感受，不被它们定义护理应用："您是那个注意到自己难过的人，不是难过本身"5.价值澄清什么对自己真正重要，想成为什么样的人护理应用："在您生命的这个阶段，什么对您最重要？"6.承诺行动采取与价值一致的小行动，即使有痛苦也坚持护理应用："我们今天可以做一件小事，朝您重视的方向前进"核心目标：心理灵活性心理灵活性=接纳痛苦+活在当下+做重要的事不是没有痛苦，而是即使有痛苦也能过上有意义的生活护士的角色：陪伴老人练习这六个过程，不评判、不催促记住：ACT是体验式的，不是说教式的，需要在互动中练习认知解离技术：与想法保持距离认知解离是ACT的核心技术，帮助老人把想法看作"头脑里的文字"，而不是事实本身融合vs解离认知融合："我没用"→我真的没用→陷入绝望（想法=事实，被想法抓住）认知解离："我注意到我有一个想法说'我没用'"→这只是一个想法→可以选择如何回应（想法≠事实，与想法保持距离）常用解离技术·加前缀："我有一个想法说……"·命名故事："这是'我没用'的故事又来了"·唱歌/怪声：用滑稽的声音说出想法·屏幕想象：把想法投射到屏幕上，像看电影一样·树叶溪流：把想法放在树叶上，随溪流漂走护理实操：老人说"我活着就是家人的负担"无效回应（认知融合）："您怎么能这么想呢？您不是负担，您对家人很重要！"（直接否定，老人会觉得不被理解）有效回应（认知解离）："我听到您说，您有一个想法是'我活着就是家人的负担'。这个想法什么时候会来？它来的时候，您身体有什么感觉？"（先承认想法的存在，把它外化）继续引导："我们给这个想法起个名字，叫它'负担先生'好不好？当'负担先生'来的时候，您可以跟它说：'哦，你又来了，我知道你在这儿，但我现在要做我重要的事。'"（命名故事，减少想法的力量）关键：不是说服老人"你不是负担"，而是帮助老人与"我是负担"这个想法保持距离，不被它控制，然后去做对自己重要的事价值澄清与承诺行动价值是方向，不是目标；承诺行动是朝着价值方向迈出的小步子，即使有痛苦也坚持价值澄清：什么对您最重要？常见价值领域（老年期）：·家庭关系：与家人保持连接、表达爱、留下回忆·尊严与自主：保持选择权、被尊重、做决定·意义与贡献：帮助他人、分享经验、留下传承·精神与信仰：宗教信仰、内心平静、与自然连接·健康与舒适：减轻痛苦、保持功能、享受生活提问："如果您的身体完全健康，您最想做什么？"承诺行动：小步子原理承诺行动的原则：·小：小到不可能失败，5分钟内能完成·具体：明确做什么、什么时候、在哪里·与价值一致：这个行动朝哪个价值方向前进·接纳痛苦：行动可能带来不适，但仍然去做·反馈调整：做完后评估效果，调整下一步提问："这周我们可以做一件什么小事，朝您重视的方向前进？"护理案例：张爷爷，82岁，中风后卧床，觉得"活着没意思"价值澄清：护士："张爷爷，您以前最开心的事是什么？"张爷爷："我以前最喜欢给孙子讲故事，教他下棋。"护士："那您觉得，和孙子保持连接，对您重要吗？"张爷爷："当然重要，我就是怕拖累他们。"认知解离：护士："我听到您有一个想法是'我怕拖累他们'。我们给这个想法起个名字，叫它'拖累先生'。当'拖累先生'来的时候，您可以跟它说：'我知道你在这儿，但我现在要做对我重要的事。'"承诺行动：护士："这周我们做一件小事好不好？周三下午让孙子来，您给他讲一个您小时候的故事，或者教他一步棋。您觉得可以吗？"张爷爷："好，我试试。"关键：不是让张爷爷"开心起来"，而是帮助他即使在痛苦中也能做对自己重要的事，重新找到生活的意义互动环节三·个人价值探索请花5分钟思考并写下：在您生命的这个阶段，什么对您最重要？价值探索练习（先个人思考，再两人分享）1.如果您的身体完全健康，您最想做什么？最想和谁在一起？2.您希望别人怎么记住您？您希望留下什么样的回忆？3.在您生命的这个阶段，哪些事情让您觉得"活着真好"？4.如果您只能再做一件事，您会做什么？为什么？5.从以下领域中选出对您最重要的3个：家庭、尊严、意义、信仰、健康、友谊、学习、贡献、自然、艺术6.针对您选出的最重要的价值，本周可以做一件什么小事来靠近它？两人分享（8分钟）·每人分享3分钟，不打断、不评价·听的人只说："我听到您说……对您很重要"·分享后讨论：作为护士，我们如何帮助老人做这个练习？·思考：您在工作中遇到的老人，他们的价值可能是什么？·记录您想在工作中尝试的一个小行动注意事项·价值没有对错，每个人的价值都值得尊重·老人可能说"没什么重要的"，不要强迫，慢慢来·可以从具体的回忆入手，而不是抽象的问题·价值探索是一个过程，不是一次就能完成的·护士自己先做这个练习，才能更好地引导老人第三部分·危机干预什么是心理危机？核心定义心理危机是指个体遇到重大生活事件，用惯常的应对方式无法解决，导致心理失衡的状态。三个特征：①有重大应激事件；②惯常应对失效；③出现心理失衡（情绪、认知、行为紊乱）。危机不是疾病，而是一个特殊的心理状态，及时干预可以避免严重后果。老年人常见的危机触发事件与表现常见触发事件：·配偶或亲密亲友去世·确诊严重疾病（癌症、中风等）·突然失去自理能力（跌倒、骨折）·被迫离开熟悉的环境（搬家、入住机构）·经济困难或被诈骗·家庭矛盾或被虐待/忽视危机状态的表现：·情绪：极度悲伤、焦虑、愤怒、麻木、绝望·认知：注意力不集中、记忆力下降、思维混乱、消极念头·行为：失眠、食欲改变、退缩、冲动、自伤/自杀念头·身体：心慌、气短、头晕、乏力、疼痛加重·社交：回避他人、拒绝帮助、与家人冲突危机的识别与评估护士是危机的第一发现者，需要掌握观察要点和评估方法，及时识别高危老人观察要点：护士能看到什么情绪变化：突然变得沉默、易怒、哭泣、焦虑、麻木行为变化：失眠、不吃饭、不洗漱、拒绝治疗、藏药言语变化：说"活着没意思""我走了你们就轻松了""谢谢你们照顾我"社交变化：突然疏远亲友、逐一告别、赠送贵重物品身体变化：疼痛突然加重、心慌气短、头晕乏力事件触发：近期有亲人去世、确诊重病、跌倒、搬家等评估方法：怎么问、怎么评建立信任："我注意到您最近不太开心，能和我说说吗？"直接询问："您有没有觉得活着没意思？有没有想过伤害自己？"评估计划："您有没有想过怎么做？有没有准备？"评估意图："您觉得自己会真的去做吗？"保护因素："有没有什么让您舍不得？有没有人能帮您？"记录报告：详细记录评估结果，立即报告医生和护士长风险分级与处理原则风险等级判断标准处理原则护士行动高风险有明确自杀计划+准备+意图24小时专人看护，立即转介报告医生，移除危险物品，陪伴中风险有自杀念头但无计划/意图弱密切观察，心理干预，家属参与每班评估，记录情绪，加强巡视低风险有消极情绪但无自杀念头情绪支持，心理疏导，定期随访倾听陪伴，鼓励活动，关注变化危机干预六步法由吉利兰（Gilliland）提出的危机干预六步法，是护士在危机现场可以遵循的结构化流程1确定问题从老人角度理解发生了什么倾听、共情、不评判"您能告诉我发生了什么吗？"2保证安全评估自杀/自伤风险移除危险物品必要时24小时陪伴3提供支持表达关心和理解让老人感到不孤单"我在这里，我会帮您"4检查替代共同寻找应对方法回顾过去成功经验有哪些人可以帮忙5制定计划具体、可执行的小步骤明确谁做什么、什么时候写下安全计划和求助电话6获得承诺让老人承诺执行计划确认理解和同意安排后续随访护士在危机干预中的注意事项·安全第一：永远把老人和自身安全放在首位，不要单独处理高风险情况，立即寻求帮助·倾听共情：危机干预的核心是关系，先建立信任再解决问题，不要急着给建议或讲道理·不评判：不说"您怎么能这么想""您太脆弱了"，而是说"我理解您很痛苦""您的感受是正常的"·不承诺保密：如果有自杀风险，必须告诉医生和家属，不能替老人保密，但要告诉老人你会怎么做·及时转介：护士是危机干预的第一道防线，但不是专业治疗师，评估后要及时转介心理科/精神科·记录完整：详细记录危机事件、评估结果、干预措施、老人反应、后续计划，便于团队协作和随访·自我关怀：处理危机会给护士带来心理压力，事后要及时倾诉、复盘、寻求支持，避免替代性创伤自杀风险识别与干预老年人自杀率高、隐蔽性强，护士需要掌握识别信号和干预要点，做到早发现、早干预自杀预警信号言语：说"活着没意思""谢谢照顾""我准备好了"行为：安排后事、赠送物品、逐一告别、藏药、突然平静情绪：抑郁后突然好转、极度绝望、焦虑不安情境：亲人去世、确诊重病、失去自理、孤独、被忽视高危：男性、独居、有自杀史、慢性疼痛、抑郁如何询问自杀念头误区：问了会诱导自杀→事实：直接问不会增加风险原则：直接、平静、不评判、不带恐惧提问：①"您觉得很痛苦吗？"②"您觉得活着没意思吗？"③"您想过伤害自己吗？"④"您想过怎么做吗？有准备吗？"⑤"您会真的做吗？"发现自杀风险时的立即行动清单立即做：1.保持冷静，不要离开老人独处2.立即报告医生和护士长3.移除房间内危险物品（药品、锐器、绳索等）4.24小时专人看护，交接班清晰5.通知家属，说明风险和需要配合的事项不要做：1.不说"您怎么能这么想""您太脆弱了"2.不承诺"我替您保密"3.不让老人独处，哪怕几分钟4.不留危险物品在老人能拿到的地方5.不独自处理，及时寻求团队帮助后续：心理科会诊，制定安全计划，定期随访互动环节四·危机情景演练分组角色扮演：根据以下情景，演练护士如何识别、评估和干预危机情景：李奶奶，78岁，老伴半年前去世，最近确诊糖尿病，情绪低落·李奶奶最近经常说"活着没意思，老伴走了我也不想活了"·不吃饭、不洗漱，拒绝打胰岛素，把药藏在枕头下·昨天突然把金戒指送给护工，说"谢谢你照顾我，我没什么能给你的"·女儿来看她，她反复说"我走了你就轻松了，不用两头跑了"·今天早上护士发现她把所有药片都倒在床头柜上，正在数演练任务（15分钟）·3人一组：1人演护士，1人演李奶奶，1人观察记录·护士进入病房，发现李奶奶正在数药片·演练：如何开口、如何询问自杀念头、如何评估风险·演练：如何保证安全、如何报告、如何与家属沟通·观察者记录：做得好的地方、可以改进的地方·5分钟后交换角色，每人都体验护士和老人讨论问题（10分钟）·李奶奶有哪些自杀预警信号？哪些是高危信号？·你会如何开口询问？直接问会不会让她更想自杀？·评估后你判断她是高风险、中风险还是低风险？依据是什么？·你会立即采取哪些行动？哪些事情绝对不能做？·如何与李奶奶的女儿沟通？需要告诉她哪些信息？·后续如何制定安全计划和随访安排？三种方法的整合应用三种方法不是互斥的，而是互补的；根据老人的具体情况和需求，灵活选择和组合使用方法核心目标适用场景护士常用技术不适用场景认知疗法改变不合理思维抑郁、焦虑、有认知扭曲识别自动思维、认知重构无法改变的现实、急性危机接纳承诺疗法提升心理灵活性慢性病、临终、丧失、痛苦认知解离、价值澄清、承诺行动急性危机、有自杀风险危机干预恢复心理平衡急性应激、自杀风险、创伤六步法、安全评估、转介慢性心理问题的长期治疗整合应用案例：王爷爷，80岁，肺癌晚期，情绪低落，说"活着没意思"第一步·危机干预：评估自杀风险——"您有没有想过伤害自己？"如果有风险，立即保证安全、报告医生、通知家属、24小时陪伴；如果没有急性风险，进入下一步第二步·认知疗法：识别自动思维——"您说活着没意思，能告诉我您在想什么吗？"如果发现认知扭曲（如"我是负担""一切都没希望了"），用认知重构技术帮助老人评估思维的合理性第三步·接纳承诺疗法：对于无法改变的现实（肺癌晚期），用认知解离帮助老人与"我是负担"的想法保持距离；用价值澄清帮助老人找到对自己重要的事（如与家人共度时光、完成心愿）；用承诺行动帮助老人采取小行动（如每天和家人视频、写回忆录）关键：三种方法不是按顺序使用，而是根据老人的状态灵活切换；危机时用危机干预，稳定后用认知疗法调整思维，面对无法改变的现实时用ACT提升心理灵活性护士自我关怀：先照顾好自己，才能照顾好别人从事心理护理和临终关怀工作的护士，容易出现共情疲劳、替代性创伤和职业倦怠，需要主动自我关怀警惕信号：你还好吗？·持续感到疲惫、无力，休息后也无法恢复·对工作失去热情，变得麻木、冷漠·频繁出现头痛、失眠、食欲改变等身体症状·容易发脾气、情绪波动大，或变得退缩·反复想起患者的痛苦场景，做噩梦·觉得自己的工作没有意义、没有价值·出现消极念头，甚至想伤害自己出现以上信号时，要主动寻求帮助，不要硬扛自我关怀策略身体层面：保证睡眠、规律饮食、适度运动、定期体检情绪层面：允许自己有情绪、找人倾诉、写日记、正念冥想认知层面：用认知疗法调整自己的不合理思维，不追求完美行动层面：设定边界、学会说不、安排休息、培养爱好社交层面：与同事互相支持、参加督导、与家人朋友