老年医学科建设与管理指南（2025版）

老年医学科建设与管理指南（2025版）第一章功能定位与建设目标为积极应对人口老龄化，规范二级以上医疗机构老年医学科建设与管理，提升老年健康服务能力，改善老年人群健康结局，依据《中华人民共和国老年人权益保障法》《“健康中国2030”规划纲要》《国家积极应对人口老龄化中长期规划》等政策文件要求，结合我国老年医学发展实际，制定本指南。截至2023年底，我国60岁及以上老年人口达2.97亿，占总人口的21.1%，65岁及以上老年人口达2.16亿，占总人口的15.4%，我国已进入中度老龄化社会，老年人群慢性病患病率达78%，共病（同时患2种及以上慢性病）患病率超过68%，高龄、失能、空巢老年人比例持续上升，对专业化老年医学服务的需求日益迫切。本指南适用于各级各类综合医院、中医医院、专科医院开设的老年医学科，是老年医学科建设、管理、评价的基本依据。一、建设目标到2025年底，实现二级以上综合性医院老年医学科覆盖率不低于85%，建立符合我国国情、覆盖急性期诊疗、慢性期管理、长期照护、安宁疗护的连续型老年医学服务体系，核心技术应用规范化，服务质量同质化，人才队伍结构合理，满足不同年龄、不同健康状况老年人群的多层次健康需求。二、功能定位老年医学科是以维护老年人群健康功能、提高生活质量为核心，面向老年人提供全方位、全周期健康服务的临床学科，核心功能包括：1.诊疗老年常见疾病、共病、老年综合征，开展老年重症救治和围手术期管理；2.推广应用老年综合评估、共病管理、多重用药优化等老年医学核心技术，为老年人提供个性化健康管理方案；3.牵头构建老年医学分级诊疗体系，承接基层医疗机构转诊，指导基层、养老机构开展老年健康服务，推进医养结合深度发展；4.开展老年医学人才培养、科学研究和适宜技术推广，推动学科持续发展。第二章科室设置与基础设施建设第一节科室布局与床位配置1.门诊设置：二级以上医院老年医学科应当设置独立门诊区域，包括普通门诊、专家门诊、专病门诊，必设老年综合评估门诊，有条件的机构可开设老年认知障碍、老年跌倒、老年营养、多重用药管理等专病门诊。门诊区域应当设置独立的综合评估室、多学科会诊室，满足功能评估、认知评估、营养评估等多项目评估的空间需求。2.病房设置：三级综合医院老年医学科开放床位不低于30张，二级综合医院不低于20张，床位使用率控制在75%-90%之间，预留足够空间应对老年患者突发病情变化和季节性批量老年患者就诊需求。有条件的三级医院可根据服务需求设置老年重症监护单元（GICU）、老年康复单元、认知障碍照护单元、安宁疗护病区等亚专科病区，满足差异化服务需求。3.适老化改造要求：所有诊疗区域、病房区域必须完成适老化改造，具体要求包括：所有通道设置无障碍设施，地面采用防滑降噪材料，走廊、卫生间、浴室安装1.1米高的连续助力扶手，卫生间配备紧急呼叫装置，呼叫装置高度距地面0.8-1.0米，符合老年人使用习惯；病房病床高度调整为0.4-0.5米，床旁配备可折叠护栏，病房门口、走廊设置明显的夜光导向标识，候诊区、病房配备带扶手的靠背座椅，室温控制在22-24℃，相对湿度控制在50%-60%，满足老年人生理需求；针对认知障碍患者活动区域，设置防护围栏，出入口设置身份登记系统，避免坠床、走失风险。第二节人员配置老年医学科应当建立以医师、护士为核心，覆盖康复治疗师、临床药师、临床营养师、心理治疗师/心理咨询师、社会工作者的多学科（MDT）服务团队，人员配置满足以下要求：1.医师配置：执业医师与开放床位比不低于0.3:1，其中至少有1名具备副高级以上职称的老年医学专业医师，三级医院应当至少有2名具备正高级职称的学科带头人，学科带头人应当具备5年以上老年医学临床工作经验，在本区域老年医学领域具备一定影响力。2.护士配置：注册护士与开放床位比不低于0.6:1，其中至少有2名具备老年护理专科资质的护士，三级医院应当配备专职老年护理督导，负责老年护理质量管控和护理技术推广。3.多学科团队配置：每100张开放床位至少配备1名全职康复治疗师、1名全职临床营养师、1名全职/兼职临床药师、1名全职/兼职心理卫生专业人员，有条件的机构配备专职社会工作者，负责链接老年患者社会支持资源、协调医患沟通、开展出院准备服务。第三节设备配置老年医学科应当配备满足服务需求的专业设备，除常规诊疗设备、生命监护设备、急救设备外，还应当配备以下老年医学专用设备：1.功能评估设备：包括握力计、步速测量工具、平衡功能评估训练设备、日常活动能力评估工具；2.认知心理评估设备：包括标准化认知功能筛查工具、情绪评估量表、计算机辅助神经心理测试设备；3.营养评估设备：包括体质指数测量尺、体成分分析仪、营养评估软件系统；4.干预设备：包括平衡运动干预设备、言语训练设备、吞咽功能训练设备、助行器具；5.安全防护设备：包括床栏、防坠落防护垫、防坠床报警器、防走失定位设备等。第三章核心业务与服务规范第一节常见病与共病诊疗老年医学科主要接诊65岁及以上老年患者，重点收治共病、存在老年综合征、功能下降、需要综合干预的老年患者。我国老年人群共病患病率随年龄增长升高，65-74岁老年人共病患病率约为55%，75-84岁升高至78%，85岁及以上超过90%，针对老年共病应当遵循“以患者为中心、以功能为核心”的原则，避免分科诊疗导致的碎片化服务，统筹制定整体诊疗方案，平衡治疗获益与治疗负担，优先处理影响老年患者生活质量和预期寿命的疾病，避免过度医疗。对于预期寿命较短、身体功能差的老年患者，应当充分尊重患者个人意愿，减少非必需的有创检查和治疗，优先保障生活质量。第二节老年综合评估技术应用老年综合评估（CGA）是老年医学区别于传统专科的核心技术，所有老年医学科应当将CGA作为常规诊疗内容，应用规范要求：1.评估对象：收住入院的≥75岁老年患者、初诊的≥65岁存在功能下降的慢性病患者、拟行大中手术的老年患者、存在可疑老年综合征的患者、需要入住长期照护机构的老年患者，全部开展CGA；2.评估内容：常规包括疾病评估、躯体功能评估、认知功能评估、情绪心理评估、营养状况评估、跌倒/压疮风险评估、用药评估、社会支持评估、生命质量评估9个维度，可根据患者具体情况增加照护需求评估、环境风险评估等内容；3.评估频率：住院患者入院72小时内完成首次评估，出院前完成复评，门诊慢性病患者每6个月评估1次，病情变化时随时评估；4.结果应用：根据CGA结果，分层分类制定干预方案，筛查出的高风险人群纳入重点管理，为患者制定个性化的诊疗、照护方案，保障干预的针对性。要求二级以上老年医学科≥75岁住院患者CGA开展率不低于90%。第三节多重用药管理我国≥65岁老年患者中，同时使用5种及以上药物的比例达51.8%，10种及以上的比例达10.3%，药物不良反应发生率是年轻人的2-3倍，多重用药已经成为威胁老年患者健康的重要公共卫生问题，老年医学科应当建立规范的多重用药管理制度：1.所有住院老年患者、门诊使用5种及以上药物的老年患者，全部开展用药评估，优先采用适合我国人群的评估标准，包括中国老年医学学会发布的《中国老年人潜在不适当用药目录》，结合国际通用的Beers标准、STOPP/START标准，识别潜在不适当用药；2.定期开展处方精简，对存在潜在不适当用药、药物不良反应风险的患者，逐步调整用药方案，减少非必需用药，要求5种及以上用药患者处方精简率不低于60%；3.为所有老年患者出院提供清晰易懂的用药清单，标注药物名称、剂量、服用时间、不良反应注意事项，开展面对面用药教育，提高老年患者用药依从性；4.临床药师定期参与多学科会诊，参与用药方案制定，对高风险用药进行动态监测。第四节老年综合征管理老年综合征是导致老年患者功能下降、生活质量降低、不良健康结局的主要原因，老年医学科应当对常见老年综合征开展规范化管理：1.跌倒管理：所有患者入院24小时内完成跌倒风险筛查，高风险患者落实标识告知、环境改造、平衡运动干预、高风险跌倒药物调整等干预措施，定期开展跌倒不良事件根因分析，持续改进预防措施；2.谵妄管理：针对术后、重症、合并基础认知障碍的老年患者，常规开展谵妄筛查，落实早期活动、定向刺激、减少约束等非药物预防干预措施，减少镇静催眠药物使用，早期识别早期干预，降低谵妄持续时间和并发症发生率；3.认知障碍与抑郁管理：常规对65岁以上老年患者开展认知功能和情绪筛查，早期识别轻度认知障碍和抑郁，开展认知训练、运动干预等非药物干预和规范化治疗，对重度认知障碍患者为家属提供照护技能指导；4.营养不良管理：所有住院患者入院72小时内完成营养筛查，存在营养不良风险的开展全面营养评估，制定个性化营养干预方案，改善老年患者营养状况，降低不良结局风险；5.尿失禁、慢性疼痛、睡眠障碍等其他老年综合征，制定相应的诊疗规范，开展规范化分层干预。第五节围手术期管理与重症救治目前我国三级医院手术患者中≥65岁老年患者占比已经超过42%，老年患者由于共病多、生理储备差，围手术期并发症发生率和死亡率是年轻患者的1.5-3倍，老年医学科应当积极参与老年患者围手术期管理，对拟行大中手术的≥70岁老年患者，术前开展CGA评估手术耐受性，优化术前基础疾病控制和用药方案，术后开展并发症预防，降低不良事件发生率。三级医院老年医学科可开设老年重症监护单元，收治老年重症患者，提供专业化老年重症救治服务，在救治过程中充分尊重患者生前预嘱和个人意愿，兼顾生命长度和生活质量。第六节连续型健康服务与安宁疗护老年医学科应当建立覆盖诊疗、康复、照护的连续型服务体系：1.开展出院准备服务，患者出院前评估照护需求，链接康复机构、养老机构、社区卫生服务中心，落实转诊转介，为出院患者提供延续性护理和用药指导；2.建立长期随访制度，对共病、认知障碍、失能老年患者定期随访，及时调整干预方案；3.提供安宁疗护服务，针对预期生存期小于6个月的终末期老年患者，开展舒缓治疗、症状控制、心理支持、灵性关怀，减轻患者痛苦，提高终末期生活质量，尊重患者死亡尊严。第四章质量管理与安全管理第一节质量控制指标体系老年医学科应当建立标准化质量控制指标体系，定期开展质量监测与评估，核心质量控制指标分为两类：1.过程指标：≥75岁住院患者老年综合评估开展率≥90%，住院老年患者多重用药评估率≥85%，入院跌倒/压疮风险评估率100%，住院老年患者谵妄筛查率≥90%，营养筛查率≥95%，5种及以上用药患者处方精简率≥60%，每周开展多学科会诊次数不低于1次；2.结果指标：住院老年患者跌倒发生率≤1%，压力性损伤发生率≤3%，药物不良反应发生率≤5%，非计划30天再入院率≤15%，老年患者满意度≥90%，终末期老年患者疼痛控制率≥85%。老年医学科应当每月开展质量分析，针对不达标指标制定针对性改进措施，持续提升服务质量，按要求向同级老年医学质控中心上报质控数据，接受质控考核与专业指导。第二节医疗安全管理针对老年患者生理功能减退、认知功能下降的特点，老年医学科应当重点管控以下安全风险：1.用药安全：建立老年患者用药审核制度，针对抗凝药物、镇静催眠药物、降糖药物、抗心律失常药物等高风险药物落实术前处方审核，动态监测血药浓度，及时调整用药剂量，防范药物不良反应；2.环境安全：每月排查诊疗区域和病房的安全隐患，重点检查防滑地面、扶手、呼叫装置、床栏等设施，及时整改松动、损坏设施，保持通道畅通，避免障碍物绊倒老年患者；3.意外事件防控：针对认知障碍、躁动老年患者，落实带联系方式的身份识别腕带，必要时使用约束带并履行知情告知义务，床旁配备防护设施，防范坠床、跌倒、走失，针对吞咽功能障碍老年患者，指导正确进食体位和食物选择，防范误吸窒息；4.不良事件管理：建立非惩罚性不良事件上报制度，鼓励医护人员上报跌倒、用药不良反应、走失等不良事件，定期开展根因分析，完善管理制度，持续改进安全管理水平。第五章人才队伍建设与学科发展第一节人员培训与能力提升所有老年医学科从业人员应当接受规范化老年医学培训：1.医师培训：新入职老年医学科执业医师，应当在3年内完成省级及以上老年医学专科规范化培训，考核合格后方可独立执业，骨干医师每年参加国家级或省级继续教育项目不少于1次，更新老年医学知识，提升核心技术应用能力；2.护士培训：老年医学科注册护士应当完成不少于3个月的老年护理专科培训，掌握老年护理核心技术，包括跌倒预防、压疮护理、吞咽照护、认知障碍照护等，专科护士每2年完成一次专科资质复核；3.多学科团队培训：康复治疗师、临床药师、营养师等团队成员，应当完成不少于40学时的老年医学相关知识培训，掌握老年人群生理特点和老年医学全人服务理念，满足老年患者综合服务需求。第二节人才激励机制医疗机构应当在职称晋升、绩效分配、岗位设置方面对老年医学科予以政策倾斜：1.职称晋升：老年医学科医务人员职称评审，突出临床服务能力、服务质量和社会贡献，不单纯以论文、科研成果作为硬性考核指标，对长期在老年医学科岗位工作、群众满意度高的医务人员予以优先晋升；2.绩效分配：充分考虑老年医学科服务强度大、技术劳务价值高、检查治疗占比低的特点，建立符合岗位价值的绩效分配机制，绩效分配向老年医学科倾斜，体现多劳多得、优绩优酬，提高从业人员积极性；3.学科带头人培养：支持老年医学科带头人参与国家级、省级学术组织，提升学科影响力，加大青年骨干人才培养力度，搭建合理的学科发展梯队。第三节学科建设与科研创新三级医院老年医学科应当开展亚专科建设，根据区域服务需求设置老年认知障碍、老年心血管病、老年骨质疏松、老年康复、老年营养、老年重症、安宁疗护等亚专科，每个亚专科配备固定的专业团队，提升专科服务能力，争创国家级、省级临床重点专科。鼓励开展符合临床需求的科学研究，重点围绕老年共病管理、老年综合征干预、多重用药优化、适宜技术推广开展研究，建立区域老年人群健康队列，开展真实世界研究，开发适合中国老年人群的评估工具和干预方案，加强与国内外优质老年医学机构的学术交流，引进先进技术理念，推动学科持续发展。第六章分级诊疗与医养结合协同第一节构建分级诊疗服务体系老年医学科应当牵头构建区域老年医学分级诊疗体系，建立上下联动的协作机制：三级医院老年医学科主要收治复杂共病、重症、需要特殊检查干预的老年患者，开展技术指导和人才培训；二级医院老年医学科主要收治常见疾病、稳定期共病老年患者，承接三级医院转诊的稳定期患者，向基层转诊病情稳定的长期照护患者。建立双向转诊绿色通道，对基层医疗机构转诊的老年患者落实优先接诊、优先检查、优先住院，对病情稳定进入康复照护期的老年患者及时转回基层或养老机构，落实连续型服务。第二节推进医养结合深度发展老年医学科应当主动对接区域内养