老年综合评估（CGA）技术规范与实施指南

老年综合评估（CGA）技术规范与实施指南一、适用范围本规范适用于各级医疗机构、社区卫生服务中心、长期护理机构中，60周岁及以上存在以下情况的老年人群：①日常生活能力下降；②共病（同时患有2种及以上慢性疾病）；③多重用药（同时使用5种及以上药物）；④存在认知、情绪或营养风险；⑤计划接受重大手术或侵入性操作；⑥存在跌倒、压疮、坠床等不良事件风险；⑦独居、社会支持不足的老年群体。不适用于终末期恶性肿瘤等预期生存期不足3个月的急危重症临终老年患者，可根据临床需求简化评估。二、评估核心维度与技术规范（一）一般状况评估1.基础信息采集：准确记录年龄、性别、婚姻状况、文化程度、居住方式（独居/与配偶同住/与子女同住/机构居住）、职业史、吸烟饮酒史、过敏史、疫苗接种史（流感、肺炎球菌、带状疱疹等）。2.生命体征测量：采用经过计量校准的电子血压计测量静息坐位右上臂血压，间隔2分钟重复测量1次，取2次平均值；测量静息心率、体温、呼吸频率；采用身高体重秤测量脱鞋后身高、空腹脱外衣体重，计算体重指数BMI=体重(kg)/身高²(m²)，腰围测量取脐水平位置，男性腰围≥90cm、女性≥85cm判定为腹型肥胖。中国老年医学学会2023年数据显示，我国72%的老年人群BMI不在18.5~23.9kg/m²的正常范围，准确测量是后续干预的基础。（二）日常生活能力ADL评估1.评估内容：分为基础性日常生活能力BADL和工具性日常生活能力IADL两个层级，BADL反映老人基本自我照料能力，IADL反映老人独立参与社会生活的能力。2.技术规范：采用巴氏指数BI评估BADL，包含进食、穿衣、洗澡、转移、如厕、大小便控制、平地行走45m、上下楼梯共10项，总分0~100分：≥95分为完全独立，75~94分为轻度依赖，50~74分为中度依赖，25~49分为重度依赖，＜25分为完全依赖。采用LawtonIADL量表评估IADL，包含使用电话、购物、做饭、做家务、洗衣、乘坐交通工具、服药、管理财物共8项，总分0~8分，＜6分提示存在IADL功能受损，无法独立完成户外社会活动。*评估要求*：优先通过现场观察完成评估，避免仅依靠老人或家属口述；对于行动受限老人，可在病床上模拟转移、如厕等动作判断能力，禁止直接默认受损。（三）共病与健康状况评估1.评估规范：系统梳理近6个月经二级及以上医疗机构确诊的慢性疾病，按照ICD-10编码分类整理，重点记录心脑血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、慢性肾脏疾病、恶性肿瘤、骨关节疾病、神经精神疾病等。采用查尔森合并症指数CCI对共病严重程度分层：总分0分为低危，1~2分为中危，≥3分为高危，CCI评分每增加1分，老年患者1年死亡率升高19%。2.特殊要求：对共病老人需明确疾病控制情况，例如记录近3个月空腹血糖、糖化血红蛋白、血压控制达标情况，避免仅罗列疾病名称。（四）多重用药评估1.评估流程：要求老人或家属携带所有正在使用的药物（包括处方药、非处方药、中药、保健品、外用贴剂），逐一核对药名、剂量、给药频次、用药时长、启动用药原因，记录是否存在漏服、错服、自行加药情况。2.风险评估规范：采用Beers标准（2023版）和中国老年人潜在不适当用药目录（2022版）筛查潜在不适当用药PIM，符合以下任意一项即判定为高风险：①使用年龄禁忌药物如苯二氮䓬类镇静催眠药用于认知障碍老人；②重复用药如同时使用2种及以上非甾体类解热镇痛药；③用药与诊断不符；④剂量超过老年人群推荐剂量；⑤存在明确的药物相互作用，例如华法林与阿司匹林联用增加出血风险。据中华医学会老年医学分会2022年调研数据，我国社区老人多重用药发生率为47.8%，潜在不适当用药发生率为19.7%，规范评估可降低32%的药物不良事件发生率。（五）认知功能评估1.初筛规范：采用简易精神状态检查MMSE进行初筛，总分0~30分：≥27分为认知正常，21~26分为轻度认知障碍，10~20分为中度认知障碍，≤9分为重度认知障碍；对于文化程度偏低的老人，可采用蒙特利尔认知评估MoCA-B进行筛查，总分0~30分，＜26分提示认知受损，受教育年限≤12年总分加1分校正偏倚。2.复评规范：初筛阳性的老人，需进一步采用画钟试验CDT、听觉词语学习测验AVLT进行复评，结合既往认知功能变化情况，明确是否为轻度认知障碍或痴呆，禁止单次筛查异常即下诊断。流行病学数据显示，我国60岁及以上人群阿尔茨海默病患病率为3.9%，血管性痴呆患病率为1.5%，早期筛查可延缓认知下降速率15%~20%。（六）情绪与精神心理评估1.筛查规范：采用9项患者健康问卷PHQ-9筛查抑郁，总分0~27分：0~4分为无抑郁，5~9分为轻度抑郁，10~14分为中度抑郁，≥15分为中重度抑郁；采用7项广泛性焦虑障碍量表GAD-7筛查焦虑，总分0~21分，≥5分提示存在焦虑症状。2.注意事项：对于认知功能严重受损无法自主回答的老人，可通过观察老人是否存在频繁哭泣、激越、失眠、躯体不适等症状，结合家属陈述判断情绪状态，避免漏诊。（七）营养风险评估1.评估规范：采用简易营养评估量表MNA-SF进行常规筛查，总分0~14分：≥12分提示营养正常，8~11分提示存在营养不良风险，≤7分提示明确营养不良。2.补充评估：对于筛查异常者，进一步检测血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白水平，结合近3个月体重变化情况明确诊断：近3个月体重下降超过5%为显著体重下降，血清白蛋白＜35g/L提示低蛋白血症营养不良。《中国老年营养不良预防与控制指南（2023）》数据显示，我国社区老年人群营养不良发生率为12.5%，住院老年人群发生率为44.6%，营养不良会使老年患者不良事件发生风险升高2.3倍。（八）跌倒风险评估1.评估规范：采用TimedUpandGo测试TUG快速筛查：让老人从靠背椅站起，向前行走3米，转身走回椅子坐下，记录完成时间，≥12秒提示跌倒高风险；进一步采用摩尔斯跌倒评估量表MFS进行风险分层，总分≥45分为高度风险，25~44分为中度风险，＜25分为低度风险。2.环境评估补充：针对居家老人，需评估居住环境危险因素：地面湿滑、无扶手、光线昏暗、物品堆放杂乱等，社区评估需覆盖环境风险筛查。国家卫健委2022年监测数据显示，我国65岁及以上老人跌倒发生率为29.8%，跌倒致死占老年伤害致死的40%以上，规范筛查可降低40%的跌倒发生率。（九）压疮与皮肤完整性评估1.评估规范：针对长期卧床、坐轮椅的老年人群，采用Braden压疮风险评估量表，包含感觉、潮湿、活动度、移动能力、营养、摩擦力剪切力共6项，总分6~23分：15~18分为低度风险，13~14分为中度风险，10~12分为高度风险，≤9分为极高风险。2.评估要求：必须充分暴露骨隆突部位（骶尾部、足跟、坐骨结节、股骨大转子等）直接观察，记录是否存在红斑、破溃、水疱，禁止仅靠量表评分不做体格检查。（十）社会支持与环境评估1.评估内容：采用肖水源社会支持评定量表SSRS，总分0~66分：＜33分提示社会支持不足，重点评估主要照料者的照护能力、经济状况、照料负担，询问老人每月可支配收入、医疗保障类型、居住环境无障碍改造情况。2.风险分级：独居、无固定照料者、家庭年收入低于当地最低生活保障线、居住环境无扶手坡道的老人，判定为社会支持高风险，需要链接社会救助资源。（十一）老年综合征评估除上述维度外，需补充评估尿失禁、睡眠障碍、慢性疼痛、吞咽障碍、视听障碍5类常见老年综合征：①尿失禁采用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表ICI-Q-SF评估；②慢性疼痛采用数字疼痛评分法NRS，≥4分需要干预；③吞咽障碍采用洼田饮水试验筛查，Ⅲ级及以上提示吞咽障碍；④视听障碍采用问卷调查联合粗测：无法正常交谈、佩戴助听器仍无法听清提示听力障碍，无法辨认普通字体提示视力障碍。三、实施流程规范（一）评估前准备1.人员准备：评估人员需为经过CGA系统培训的执业医师、护士或老年专科护师，培训时长不少于40学时，考核合格后方可独立开展评估。2.场地准备：选择光线充足、安静私密、温度适宜的房间，面积不小于10㎡，配备靠背椅、秒表、身高体重秤、血压计、量尺等工具，提前10分钟告知老人评估流程，消除紧张情绪，要求老人排空膀胱，避免评估中断。3.知情同意：提前向老人及家属说明评估目的、内容、耗时，常规CGA评估耗时约30~45分钟，获得同意后方可开展。（二）评估实施1.初筛分层：对于社区健康体检老人，先开展CGA初筛，初筛项目包括一般状况、MMSE、MNA-SF、TUG测试、PHQ-9、ADL，初筛阴性者每1~2年复评1次，初筛阳性者进入全面评估。2.全面评估：按照本文第二部分维度逐一完成所有项目评估，优先完成需要老人配合的认知、情绪项目，再完成体格测量、皮肤检查；对于认知受损无法自主回答的项目，向主要照料者核实信息，标注信息来源，不得主观臆断。3.问题梳理：评估完成后，按照功能受损、疾病问题、用药问题、营养问题、社会支持问题分类整理所有异常结果，形成个体化问题清单。（三）干预计划制定与随访1.多学科团队协作：CGA完成后，由老年科医师牵头，联合营养师、临床药师、康复治疗师、社工、护士共同制定干预计划，针对高风险问题优先干预：①多重用药高风险由临床药师进行用药重整，删减不必要药物；②营养不良由营养师制定个体化膳食指导，必要时给予口服营养补充；③跌倒高风险由康复师进行平衡功能训练，指导环境改造；④社会支持不足由社工链接照料资源、救助政策。2.随访规范：①低风险老人每6个月复评1次，中风险每3个月复评1次，高风险每个月复评1次；②老人出现急性疾病、功能状态突然下降、更换照料者时，随时复评调整干预方案。四、质量控制规范1.工具校准：所有测量工具每6个月校准1次，血压计符合JJG1103-2015计量检定规程，身高体重秤误差不超过±0.1kg/±0.1cm。2.信度控制：同一医疗机构内，不同评估人员对同一老人评估结果的一致率（Kappa值）≥0.75，每年度开展1次评估人员一致性检验，不合格者重新接受培训。3.记录规范：所有评估结果逐项记录在统一的CGA档案中，电子档案需加密存储，纸质档案存入老人健康档案，不得遗漏项目，修改记录需签名标注日期。4.禁忌要求：禁止为追求评估效率省略核心维度，禁止伪造评估结果，禁止将非适应证老人排除在评估范围外。五、不同场景实施要点1.社区卫生服务场景：重点开展初筛工作，针对辖区65岁及以上常住老人每年完成1次CGA初筛，建立老年健康档案，将阳性结果转诊至上级医疗机构完成全面评估，跟进干预落实情况，定期随访。2.综合医院老年科场景：针对所有60岁及以上住院患者入院72小时内完成全面CGA，围手术期老年患者术前必须完成CGA评估，根据评估结果调整手术方案、麻醉方式，降低围手术期不良事件风险。3.长期护理机构场景：针对所有入住老人入住1周内完成全面CGA，每3个月复评1次，重点监测ADL功能、压疮风险、营养状态，根据功能变化调整护理等级和照料方案。4.居家养老上门评估场景：提前协调老人时间，携带便携评估工具，优先评估环境风险、跌倒风险、照护负担，记录老人居住环境危险因素，给予针对性改造指导，链接社区照料资源。六、结果判定与干预分级根据评估总得分将老年人群分为三个层级，实施差异化管理：1.低危组