肋骨骨折合并血气胸救治指南

肋骨骨折合并血气胸救治指南一、疾病概述与流行病学肋骨骨折是胸部创伤中最常见的损伤类型，约占胸廓骨折的90%，在全身骨折中占比约10%~15%。单根肋骨骨折多可自行愈合，但若合并胸膜、肺损伤或肋间血管破裂，可引发气胸、血胸或血气胸，其中钝性胸部创伤中肋骨骨折合并血气胸的发生率约为30%~40%，穿透性胸部创伤中合并率可达80%以上。该疾病伤情差异极大，轻度单纯肋骨骨折合并少量血气胸可无明显功能影响，重度多根多处肋骨骨折合并大量血气胸可导致连枷胸、呼吸循环功能衰竭，死亡率可达10%~20%，合并严重颅脑、腹部创伤的多发伤患者死亡率可升高至30%以上，因此规范的急诊评估与序贯治疗是改善预后的核心。二、急诊初始评估与危险分层（一）初始伤情评估遵循ATLS原则1.气道评估：首先检查气道通畅性，清除口咽异物、血液、呕吐物，判断有无舌后坠、上气道梗阻，若患者出现吸气性三凹征、血氧饱和度进行性下降，需立即建立人工气道。2.呼吸循环评估：观察呼吸频率、胸廓起伏对称性，记录呼吸频率，正常呼吸频率为12~20次/分，呼吸频率>30次/分或<8次/分提示呼吸衰竭；检查颈动脉搏动、血压、心率，收缩压<90mmHg提示存在失血性休克，需立即启动液体复苏。3.胸部专科快速查体：按压胸廓挤压征阳性可初步提示肋骨骨折，观察胸廓有无反常呼吸运动（多根多处肋骨骨折特征性表现，即吸气时软化胸壁内陷，呼气时外凸，与正常胸廓运动相反），听诊患侧呼吸音是否减弱或消失，叩诊患侧呈鼓音提示气胸、浊音提示血胸。（二）辅助检查规范1.影像学检查（1）胸部X线平片：作为初始筛查手段，可显示骨折部位、数量，同时提示气胸（肺压缩百分比、纵隔移位情况）、血胸（肋膈角变钝提示约500ml以内积血，大片致密影提示大量积血），但X线平片对轻微错位的肋骨骨折、肋软骨骨折漏诊率可达20%~30%，对少量血气胸也容易漏诊。（2）胸部CT+三维重建：是肋骨骨折合并血气胸的确诊检查，诊断准确率可达98%以上，可清晰显示每一根肋骨的骨折走形、错位程度，明确是否存在肺挫伤、纵隔血肿、气管支气管损伤，通过CT测量可精确计算气胸的肺压缩比例、血胸的积血容量：一般来说，气胸肺压缩<30%为少量，30%~50%为中量，>50%为大量；血胸积血<500ml为少量，500~1000ml为中量，>1000ml为大量。（3）床旁超声：适用于血流动力学不稳定无法移动的急诊患者，对血气胸的诊断灵敏度可达90%以上，可快速定位胸腔积液引导穿刺，同时可观察肋骨骨皮质连续性中断，诊断肋骨骨折灵敏度约85%。2.实验室检查：常规完善血常规（血红蛋白、红细胞比容评估失血量，血红蛋白每下降10g/L提示约丢失血液400~500ml）、凝血功能、血型、动脉血气分析，动脉血气分析可准确评估氧合功能，PaO2/FiO2<300mmHg提示急性肺损伤，<200mmHg提示急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。（三）危险分层1.低危：单根或≤2根闭合性肋骨骨折，无错位，合并少量血气胸（气胸压缩<10%，血胸<300ml），呼吸循环稳定，无肺挫伤，生命体征平稳。2.中危：3~4根闭合性肋骨骨折，或单根错位明显骨折，合并中量血气胸（气胸压缩10%~50%，血胸300~1000ml），伴轻度肺挫伤，呼吸频率20~30次/分，收缩压≥90mmHg，无反常呼吸。3.高危：≥5根肋骨骨折，或多根多处肋骨骨折（连枷胸），合并大量血气胸（气胸压缩>50%，血胸>1000ml），伴中重度肺挫伤，存在反常呼吸、呼吸频率>30次/分或<8次/分，收缩压<90mmHg，合并纵隔移位、纵隔气肿、心脏压塞或其他部位严重多发伤。三、紧急处理原则针对高危患者必须优先处理危及生命的并发症，按优先级排序处理：1.张力性气胸：张力性气胸是可立即致死的急症，临床表现为严重呼吸困难、发绀、烦躁不安、纵隔明显向健侧移位，颈静脉怒张，患侧呼吸音消失，急救时立即使用粗针头（14~16号）在患侧锁骨中线第2肋间穿刺排气减压，后续行胸腔闭式引流术。2.进行性血胸：患者出现持续脉搏增快、血压下降，经补充血容量后血压仍不稳定，血红蛋白、红细胞比容持续下降，胸腔引流液每小时超过200ml，连续3小时，提示存在进行性血胸，需立即做好急诊手术准备，同时快速液体复苏纠正休克。3.连枷胸合并反常呼吸：对于胸壁软化范围大、反常呼吸明显的患者，现场可采用加压包扎临时固定软化胸壁，减少反常呼吸运动，纠正低氧血症，必要时建立人工气道机械通气。4.休克纠正：失血性休克患者立即建立2条以上大口径静脉通路，快速输注晶体液（平衡盐液优先，初始输注1000~2000ml），若收缩压仍未恢复，按需输注红细胞悬液，维持血红蛋白≥80g/L，维持收缩压≥90mmHg，尿量≥0.5ml/(kg·h)。四、个体化治疗方案（一）保守治疗适用于低危患者、部分生命体征稳定的中危患者，治疗核心为镇痛、固定、抗感染、促进积气积血吸收、呼吸支持。1.镇痛：疼痛是肋骨骨折最主要的症状，也是影响患者排痰、导致肺部并发症的主要原因，规范镇痛可降低肺部感染发生率约20%。（1）药物镇痛：轻度疼痛采用非甾体类抗炎药（NSAIDs），如塞来昔布200mg口服每日2次，或氟比洛芬酯50mg静脉滴注每日2次，存在消化性溃疡、肾功能不全患者慎用，可改用对乙酰氨基酚。中度疼痛可联合阿片类药物，如盐酸曲马多缓释片50~100mg口服每12小时1次，呼吸功能不全患者需减量监测呼吸。（2）神经阻滞镇痛：对于药物镇痛效果不佳的多发肋骨骨折患者，推荐采用超声引导下肋间神经阻滞或胸椎旁神经阻滞，镇痛有效率可达90%以上，维持时间可达6~12小时，阻滞药物采用0.5%罗哌卡因，每根肋间神经注射3~5ml，胸椎旁神经阻滞单次注射10~15ml，可每6~8小时重复给药，也可留置导管持续给药，不良反应发生率低于5%，优于全身药物镇痛。2.胸带固定：常规使用弹性胸带固定胸廓，限制骨折断端活动，减轻疼痛，固定范围一般超过骨折区上下各1~2根肋骨，松紧度以能容纳1根手指为宜，避免过紧影响呼吸，固定时间一般为2~3周，待骨折端纤维连接后可去除固定。目前不推荐使用宽胶布固定，因胶布固定限制胸廓活动度大，容易导致皮肤过敏，影响排痰。3.血气胸处理：少量血气胸（肺压缩<15%，血胸<300ml）可嘱患者卧床休息、吸氧，氧流量控制在2~3L/min，高浓度吸氧可促进气胸吸收，每日气胸吸收速度可提高2~3倍，一般积气可在1~2周内自行吸收，每3~5天复查胸部CT评估吸收情况，若无进行性增多无需有创操作。4.呼吸道管理：鼓励患者有效咳嗽、排痰，定时翻身拍背，对于痰液粘稠不易咳出者，可给予雾化吸入（生理盐水+氨溴索）稀释痰液，减少肺部感染、肺不张的发生，吸烟患者建议戒烟，合并慢性阻塞性肺疾病患者常规给予支气管扩张剂治疗。5.抗感染：闭合性损伤无开放性伤口者，不常规预防性使用抗生素，若需进行胸腔有创操作，或合并肺挫伤、预计卧床时间较长者，可预防性使用第一代头孢菌素（如头孢唑林）24~48小时，开放性肋骨骨折需常规使用抗生素预防感染，同时注射破伤风抗毒素1500U（破伤风免疫球蛋白250U优先用于过敏患者）。（二）有创操作治疗适用于中量以上血气胸，保守治疗吸收不佳的患者。1.胸腔穿刺术：适用于中量以下稳定型血气胸，气胸穿刺点选择患侧锁骨中线第2肋间，血胸穿刺点选择患侧腋中线第6~7肋间，B超定位引导可提高穿刺成功率，降低肺损伤风险，单次抽气抽液量不超过1000ml，抽液抽气后观察患者生命体征，若出现头晕、面色苍白、出汗提示胸膜反应，需立即停止操作，平卧，必要时给予肾上腺素对症处理，穿刺后24小时复查胸部CT评估治疗效果。2.胸腔闭式引流术：是肋骨骨折合并中大量血气胸的首选治疗方式，指征为：①气胸压缩>30%，呼吸困难明显；②血胸积血>500ml；③中量血气胸经穿刺抽吸后无改善；④张力性气胸、开放性气胸；⑤需要机械通气的血气胸患者。置管位置：气胸选择患侧锁骨中线第2肋间，血胸或血气胸选择患侧腋中线第6~7肋间，或根据CT定位选择积液最低点置管，常规采用16~28号引流管，气胸选较细引流管，血胸选较粗引流管，避免血块堵塞。术后管理：引流管连接水封瓶，保持引流管通畅，记录每日引流量、引流液性状，鼓励患者咳嗽、吹气球促进肺复张，术后常规复查胸部X线或CT，待肺完全复张、24小时引流量<50ml、无气体溢出后，夹闭引流管24小时，复查无异常可拔除引流管。（三）手术治疗1.手术指征（1）进行性血胸：胸腔闭式引流后引流液连续3小时>200ml/h，或24小时引流量>1000ml，抗休克治疗血压仍不稳定，血红蛋白进行性下降；（2）凝固性血胸：伤后3~5天胸腔积血无法抽出，CT提示胸腔血块形成，积血量>500ml，影响肺复张，需早期手术清除血块，避免发展为纤维胸；（3）严重多根多处肋骨骨折（连枷胸）：胸壁软化范围超过3根肋骨，存在明显反常呼吸，影响呼吸功能，保守治疗低氧血症无法纠正，或骨折错位明显（错位超过1个肋骨宽度），疼痛严重持续不缓解；（4）开放性肋骨骨折合并血气胸：伤口污染严重，骨折端错位，需要清创同时固定骨折；（5）合并气管支气管破裂、大血管损伤、膈肌破裂、食管损伤；（6）慢性血气胸合并纤维胸，限制肺扩张，影响肺功能。2.手术方式选择目前主流手术为电视辅助胸腔镜手术（VATS），创伤小，术后恢复快，对于绝大多数肋骨骨折合并血气胸患者均可首选VATS治疗，仅对于严重多发伤、胸腔内广泛粘连、大量凝血块无法经胸腔镜清除、合并大血管出血需要紧急开胸止血的患者选择传统开胸手术。（1）胸腔镜下血气胸清创+肋骨骨折内固定术：麻醉成功后，常规取患侧侧卧位，切口选择观察孔位于腋中线第7肋间，操作孔根据骨折位置选择腋前线第3~5肋间，首先清除胸腔内积血、凝血块，检查肺裂伤给予修补，破损胸膜给予缝合，然后定位肋骨骨折端，对错位明显的骨折进行复位，选择合适的内固定材料固定。目前常用内固定材料包括：①记忆合金环抱式接骨板：操作简单，无需预弯，贴合肋骨轮廓，固定牢固，临床应用最广泛，占比约70%；②钛合金锁定钢板：固定强度高，适合错位明显、粉碎性骨折，适用于胸壁大范围软化的连枷胸；③可吸收髓内钉：无需二次手术取出，适合于年轻患者，对肋弓部位骨折固定优势明显。绝大多数骨折不需要全部固定，仅固定错位明显、影响胸壁稳定性的主要骨折断端即可，一般固定3~5处即可恢复胸廓稳定性，纠正反常呼吸。（2）开胸手术：对于严重大出血，胸腔镜下止血困难的患者，采用后外侧切口开胸，快速清除积血，控制出血，处理合并损伤，固定骨折。（3）开放性肋骨骨折手术：首先彻底清创，去除污染组织、游离骨碎片，冲洗伤口，一期固定骨折，若污染严重可延期二期固定，术后放置引流管，规范抗感染治疗。3.术后管理（1）镇痛：术后采用多模式镇痛，联合非甾体类抗炎药与阿片类药物，留置硬膜外镇痛泵或静脉镇痛泵，维持疼痛VAS评分<3分，保证患者有效排痰。（2）呼吸道管理：术后鼓励患者尽早下床活动，深呼吸、吹气球，促进肺复张，常规雾化吸入，定期拍背排痰，对于肺挫伤严重、氧合不佳患者，给予无创呼吸机辅助通气，必要时气管插管机械通气。（3）引流管管理：保持胸腔引流管通畅，观察引流液性状，待肺复张、引流量达标后及时拔除引流管，一般术后2~4天可拔除引流管。（4）并发症预防：术后常规使用低分子肝素（低分子肝素钙4000IU皮下注射每日1次）预防深静脉血栓，卧床患者抬高下肢，尽早活动，预防性使用抗生素24小时，预防切口感染、胸腔感染。五、特殊类型伤情处理（一）连枷胸合并血气胸连枷胸是肋骨骨折中最严重的类型，约占肋骨骨折的5%~10%，合并血气胸概率超过70%，治疗核心是纠正胸壁反常呼吸、改善氧合、固定骨折。目前主张对于胸壁软化范围大、呼吸困难明显、低氧血症无法纠正的患者，早期（伤后72小时内）手术内固定可缩短机械通气时间，降低ARDS发生率，缩短住院时间，死亡率可从保守治疗的20%降低至8%左右。对于合并严重肺挫伤、全身情况不稳定无法耐受手术的患者，可先采用机械通气正压通气（内固定）稳定胸壁，纠正低氧血症，待全身情况稳定后延期手术。（二）开放性肋骨骨折合并血气胸首先处理危及生命的损伤，纠正休克，封闭开放性伤口，将开放性气胸转为闭合性气胸，立即行胸腔闭式引流，尽早（伤后6小时内）清创，清除伤口内异物、失活组织，彻底冲洗，对于污染轻的伤口可一期行肋骨内固定，污染严重的伤口先行外固定，待感染控制后二期手术，术后常规应用广谱抗生素+抗厌氧菌药物，注射破伤风被动免疫制剂。（三）儿童与老年患者的特殊处理1.儿童肋骨骨折：儿童肋骨弹性大，骨折发生率低于成人，多为青枝骨折，但若发生骨折合并血气胸，多提示创伤暴力大，容易合并肺挫伤、支气管断裂，需仔细评估除外隐匿性损伤，儿童骨折愈合能力强，绝大多数可保守治疗，仅少数错位明显、影响胸廓发育的骨折需要手术固定。2.老年患者：老年患者多合并慢性阻塞性肺疾病、骨质疏松，轻微外伤即可导致多发肋骨骨折，疼痛耐受差，容易因排痰不佳并发肺部感染，推荐早期神经阻滞镇痛，积极呼吸道管理，对于>3根错位骨折可早期手术内固定，降低肺部并发症发生率，改善预后，老年患者卧床时间延长，需常规预防深静脉血栓。六、并发症防治（一）早期并发症1.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：多发生于伤后24~72小时，因严重肺挫伤、大量血气胸、连枷胸导致，表现为难治性低氧血症，X线提示双肺弥漫性浸润影，治疗原则为早期机械通气，采用小潮气量（6~8ml/kg体重）呼气末正压（PEEP）通气，维持PaO2/FiO2>200mmHg，限制液体入量，必要时给予利尿、糖皮质激素治疗，连枷胸患者尽早手术固定骨折可降低ARDS发生率约30%。2.胸腔内出血：是最常见的早期并发症，来源于肋间动脉出血或肺裂伤出血，肋间动脉出血多为持续出血，需要手术止血，肺裂伤出血多数可经保守治疗止血，少数需要手术修补。3.肺部感染、肺不张：因疼痛限制排痰，痰液堵塞支气管导致，发生率约10%~15%，预防关键是规范镇痛，鼓励排痰，治疗措施为体位引流、支气管镜吸痰，根据痰培养结果选用敏感抗生素治疗。4.肺不张：因血块堵塞支气管或胸膜粘连导致，持续肺不张无法复张需要支气管镜检查清除血块，促进肺复张。（二）晚期并发症1.凝固性血胸与纤维胸：若胸腔积血未及时清除，纤维蛋白沉积在胸膜表面形成纤维板，限制肺扩张，影响肺功能，发生率约5%，治疗