成人新型冠状病毒肺炎患者静脉血栓栓塞症防控护理专家共识

成人新型冠状病毒肺炎患者静脉血栓栓塞症防控护理专家共识新型冠状病毒肺炎（COVID-19）作为一种由新型冠状病毒（SARS-CoV-2）引起的急性呼吸道传染病，其病理生理过程不仅局限于呼吸系统。大量临床观察与研究证实，COVID-19患者，特别是重症与危重症成人患者，存在显著的凝血功能紊乱和血管内皮损伤，这使得静脉血栓栓塞症（VTE）成为其常见且可能危及生命的严重并发症。VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），其发生会显著增加患者病死率、延长住院时间、加重医疗负担，并可能带来远期的血栓后综合征等不良结局。因此，构建一套系统、科学、可操作的防控护理体系，对于改善COVID-19患者预后至关重要。本共识旨在整合现有循证证据与临床实践经验，为成人COVID-19患者VTE的防控护理提供全面、细致的指导。一、风险评估与识别防控工作的首要环节是准确、及时地识别高危患者。所有确诊或高度疑似的成人COVID-19患者，在入院时均应进行系统的VTE风险与出血风险评估，并在病情变化时动态复评。风险评估工具的应用：推荐使用经过验证的专用风险评估量表。对于住院患者，Caprini风险评估模型是广泛使用的工具，需根据患者年龄、疾病活动性、活动受限程度、是否存在中心静脉置管等多项指标进行评分，将患者划分为低危、中危、高危和极高危等级。同时，必须结合COVID-19特有的风险因素进行综合判断，这些因素包括但不限于：疾病严重程度（轻型、普通型、重型、危重型）、炎症指标显著升高（如C反应蛋白、白介素-6、D-二聚体进行性升高）、需要入住重症监护病房（ICU）、接受机械通气、存在其他合并症（如癌症、心力衰竭、肥胖、糖尿病等）。出血风险的同步评估：在考虑抗凝预防的同时，必须严格评估患者的出血风险。可使用如IMPROVE、HAS-BLED等出血风险评估工具，重点关注近期活动性出血、严重凝血功能障碍、未控制的高血压、既往颅内出血史、肝肾功能严重不全、联合使用抗血小板药物等因素。风险评估是一个动态平衡的过程，旨在为制定个体化的预防策略提供依据。临床表现的监测与识别：护理人员需具备高度的警惕性，熟悉VTE的临床表现。对于DVT，需观察患者下肢是否出现单侧肿胀、疼痛、皮温升高、肤色改变、浅静脉扩张等。对于PTE，需警惕突发性呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、心动过速、低血压休克等不典型或典型症状。值得注意的是，COVID-19患者本身可能存在呼吸困难、低氧血症，这使得PTE症状容易被掩盖或混淆，因此对病情突然的、无法用原发肺部感染解释的恶化，应保持怀疑。二、基础预防措施基础预防是所有VTE预防措施的基石，适用于所有无禁忌证的COVID-19患者，应贯穿于住院全程。早期活动与康复：在患者病情允许的前提下，鼓励并协助其进行早期、渐进式的活动。对于轻型和普通型患者，可在病房内规律行走；对于卧床患者，应指导并协助其进行主动或被动的踝泵运动（屈伸、环绕）、股四头肌等长收缩、膝关节屈伸等活动。即使对于接受机械通气的镇静患者，在血流动力学稳定的情况下，也应实施循序渐进的早期康复，包括被动关节活动、体位摆放等。体位管理与机械预防：避免长时间保持同一姿势，尤其是屈膝半卧位。抬高下肢时，注意避免在腘窝处垫枕，以免压迫血管。对于中高危出血风险或存在抗凝禁忌的患者，应优先考虑使用机械预防措施。包括：分级加压弹力袜（GCS）：适用于下肢无开放性伤口、皮炎、严重动脉硬化或缺血性疾病的患者。需测量腿部尺寸以确保型号合适，并指导患者正确穿戴与保养。间歇充气加压装置（IPC）：通过周期性的充气加压，模仿肌肉泵的作用，促进静脉回流。需确保套筒佩戴正确、松紧适宜，并定时检查皮肤状况。足底静脉泵（VFP）：通过刺激足底静脉丛，增加血流速度。需注意足部皮肤的评估。液体管理与营养支持：保证充足、合理的液体摄入，避免脱水导致的血液浓缩。根据患者心、肾功能，制定个体化的补液方案。同时，提供均衡的营养支持，纠正低蛋白血症，改善全身状况，但需避免过度营养支持导致的高凝状态。三、药物预防的护理管理对于中、高危VTE风险且无高出血风险的COVID-19患者，药物预防是核心措施。护理人员在执行中承担关键角色。药物选择与用法观察：常用预防性抗凝药物包括低分子肝素（LMWH）、普通肝素（UFH）及新型口服抗凝药（NOACs）等。LMWH因其使用方便、监测相对简单、出血风险相对较低而常作为首选。护理人员需：准确执行医嘱：严格核对药物名称、剂量、给药途径（通常为皮下注射）和时间。规范注射技术：选择腹部（避开脐周5厘米范围）、大腿外侧或上臂外侧进行皮下注射，捏起皮肤皱褶垂直进针，注射后停留片刻，避免揉搓。应规律轮换注射部位，记录注射点，观察有无皮下瘀斑、硬结或血肿。监测不良反应：密切观察有无牙龈出血、皮肤黏膜瘀点瘀斑、鼻衄、血尿、黑便等出血迹象。对于使用UFH的患者，还需警惕肝素诱导的血小板减少症（HIT），定期监测血小板计数。实验室监测与配合：遵医嘱定期监测凝血功能指标，如活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、D-二聚体、血小板计数等。特别是D-二聚体，其动态变化对评估血栓风险和治疗效果有重要参考价值。护理人员需确保标本正确采集、及时送检，并关注异常结果，及时报告医生。患者教育与用药指导：向患者及家属解释抗凝治疗的必要性、潜在风险及注意事项。教育患者自我观察出血迹象，避免服用可能增加出血风险的药物（如阿司匹林、布洛芬等非甾体抗炎药，除非医生特别指示）。指导出院后需继续抗凝的患者正确的服药方法、随访计划和INR监测要求（如使用华法林）。四、特殊情境下的防控策略重症监护病房（ICU）患者：ICU患者是VTE发生的最高危人群。他们往往存在严重炎症反应、持续镇静、肌松、机械通气、多血管通路置入等多重风险。对此类患者：在血流动力学稳定后，应尽早启动预防措施，常需联合应用机械预防（如IPC）与药物预防（LMWH或UFH）。对于接受体外膜肺氧合（ECMO）或连续性肾脏替代治疗（CRRT）的患者，抗凝管理更为复杂，需在抗凝团队指导下，进行极其严密的凝血功能监测和剂量调整。加强体位管理，在条件允许时实施俯卧位通气，这不仅改善氧合，也可能有助于下肢静脉回流。中心静脉通路管理：COVID-19患者常需建立中心静脉导管（CVC）或经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）。导管相关血栓是常见并发症。严格无菌操作，选择管径适宜、管腔数量最少的导管。优先选择上肢静脉而非下肢静脉置管。妥善固定导管，避免移位。定期评估导管通畅性及穿刺部位情况，观察有无肿胀、疼痛。遵循冲封管规范，保持管路通畅。出院规划与延续护理：VTE风险在出院后仍持续存在。应对所有出院患者进行再评估。对于因COVID-19住院（特别是重症）且存在持续活动受限、合并其他VTE风险因素的患者，可考虑延长出院后药物预防（通常2-6周）。护理人员需：提供清晰的出院用药指导。强调逐步恢复活动的重要性。告知需立即返院的警示症状（如突发胸痛、呼吸困难、单肢肿胀等）。协助安排必要的门诊随访。五、疑似或确诊VTE的应急处理与护理当患者出现疑似VTE的症状体征时，护理人员应立即启动应急流程。紧急评估与报告：立即评估患者生命体征、意识状态、氧饱和度及症状严重程度。保持患者安静，避免剧烈活动（疑似DVT时避免按摩患肢）。同时，迅速通知主管医生，并做好紧急检查（如床旁下肢静脉超声、CT肺动脉造影）的准备。治疗期间的护理：一旦确诊，治疗将从预防剂量转为治疗剂量。抗凝治疗护理：执行治疗性抗凝医嘱，监测指标更为频繁，观察出血风险需更加细致。对于大面积PTE患者，可能需进行溶栓治疗，护理人员需准备好急救物品，密切监测有无出血并发症，特别是颅内出血的迹象。一般护理与症状管理：对于DVT患者，急性期需卧床休息，抬高患肢高于心脏水平20-30厘米，以减轻肿胀和疼痛。避免患肢受压。疼痛明显者可遵医嘱给予镇痛剂。测量并记录患肢周径，作为疗效观察的基线。对于PTE患者，给予吸氧，保持呼吸道通畅，监测血气分析，缓解焦虑情绪。并发症预防：在治疗急性血栓的同时，需继续对非患肢或非栓塞部位实施预防措施，防止新发血栓。六、护理质量管理与教育培训有效的VTE防控依赖于系统化的管理和持续的教育。构建防控管理体系：医疗机构应建立多学科VTE防控管理团队，制定符合本院实际的COVID-19患者VTE防控护理规范、流程和应急预案。将VTE风险评估率、预防措施实施率、VTE发生率等纳入护理质量监测指标，定期进行数据分析与改进。强化护理人员培训：对全体护理人员，特别是呼吸科、感染科、ICU、急诊科的护士，进行系统化的VTE防控知识培训。内容应涵盖COVID-19与VTE的病理