连续性CRRT床边护理实操指南

连续性CRRT床边护理实操指南一、治疗前准备（一）患者评估1.生命体征与容量状态评估核心指标监测：提前30分钟完成基线生命体征采集，收缩压＜90mmHg或平均动脉压＜65mmHg时需先予液体复苏或血管活性药物调整，待血压稳定后再启动治疗，避免引血阶段出现低血压休克。计算24小时出入量平衡状态，结合中心静脉压（正常8-12cmH₂O）、下腔静脉塌陷指数（呼气末与吸气末内径差/呼气末内径，正常＜50%）、外周水肿程度评估容量负荷，为后续超滤率设定提供依据。出血风险评估：采用CRRT专用出血风险评分，血小板＜50×10⁹/L、APTT＞正常上限1.5倍、活动性出血（消化道、颅内、术后创面等）患者归为高出血风险组，需预选择枸橼酸局部抗凝方案；低出血风险患者选择普通肝素或低分子肝素抗凝。血管通路评估：首选股静脉或颈内静脉双腔透析导管，评估导管留置时间（＜72小时优先使用）、穿刺部位有无红肿渗液，抽吸管腔评估通畅度：动脉腔（引血端）回抽血量≥20ml/10s、静脉腔（回血端）回抽≥25ml/10s为通畅，若抽吸管腔存在阻力或血流量不足，禁止暴力冲管，需先调整导管位置或联系医师更换导管，避免治疗中出现频繁低压/高压报警。2.知情告知与环境准备向患者及家属告知CRRT治疗目的、大致流程、可能出现的并发症（如畏寒、发热、穿刺部位出血、凝血异常等），取得知情同意后签署治疗同意书。躁动患者提前遵医嘱予右美托咪定、丙泊酚等镇静药物，RASS镇静评分维持在-2~0分，避免治疗过程中患者拉扯管路导致脱管。治疗区域清理无关物品，保持床单位整洁，室温维持在22~24℃，相对湿度50%~60%，避免阳光直射血滤器及管路，提前配置好置换液、抗凝剂、钙剂等所需药品，备齐抢救药品（肾上腺素、多巴胺、葡萄糖酸钙等）及负压吸引装置。（二）物品准备1.耗材核对根据医师开具的治疗模式（CVVH/CVVHDF/CVVHD/SLED）选择匹配耗材：CVVH模式选择高通量血滤器（截留分子量30~50kD，膜面积1.4~2.2m²，根据患者体重选择，体重≥80kg选择2.0m²以上滤器），配套CRRT专用管路（动脉管路、静脉管路、滤液管路、置换液管路）；采用枸橼酸抗凝时额外准备枸橼酸输注管路、钙剂输注管路及血气分析采血管。检查耗材外包装完整性、有效期、灭菌标识，避免使用破损、过期产品，一次性耗材禁止重复使用。2.药品配置置换液配置严格执行无菌操作，基础配方为0.9%氯化钠3000ml+灭菌注射用水800ml+5%葡萄糖100ml+10%葡萄糖酸钙40ml+25%硫酸镁3.2ml+5%碳酸氢钠250ml，根据患者电解质及酸碱平衡结果调整离子浓度：血钾＞5.5mmol/L时不加10%氯化钾，血钾＜3.5mmol/L时补充10%氯化钾10~15ml，最终置换液钠浓度维持在135~145mmol/L、钾浓度2.0~4.5mmol/L、钙浓度1.25~1.5mmol/L、镁浓度0.5~0.75mmol/L、碳酸氢根浓度24~30mmol/L。配置完成后标注配置时间、责任人，常温下放置不超过4小时，冷藏保存不超过24小时。抗凝剂准备：低分子肝素按体重给予首剂30~40IU/kg静脉推注，维持剂量5~10IU/(kg·h)泵入；普通肝素首剂2000~5000IU静脉推注，维持剂量200~500IU/h泵入；枸橼酸抗凝选择4%枸橼酸钠溶液，初始剂量150~200ml/h，随动脉管路引血端同步输注。钙剂准备：10%葡萄糖酸钙30ml加入0.9%氯化钠20ml，按初始剂量20~30ml/h从静脉回血端单独管路输注，避免与其他药物混用。（三）机器安装与自检1.管路安装严格按照CRRT机器操作手册步骤安装管路：先安装血泵管，确保管路卡入泵槽内无扭曲、无气泡，依次安装动脉压力传感器、肝素泵接口、滤器前压力传感器、血滤器（动脉端朝下、静脉端朝上，便于排气）、静脉压力传感器、空气探测器、静脉夹，最后连接滤液管路、置换液管路、废液袋。安装过程中避免触碰管路无菌接头，所有接头旋紧至无松动，防止治疗中出现漏血、漏液。2.预冲排气采用0.9%氯化钠1000ml+普通肝素5000IU作为预冲液，启动预冲程序，设置预冲流速100~150ml/min，预冲总量≥2000ml。预冲过程中反复轻拍血滤器及管路，排尽滤器膜丝及管路内微小气泡，直至管路及滤器内无肉眼可见气泡、液体清亮。预冲完成后设置肝素盐水闭路循环，流速100ml/min，循环15~30分钟，使肝素充分吸附在滤器膜表面，降低治疗中凝血风险。3.机器自检启动机器自检程序，依次完成压力传感器校准、空气探测器校准、泵速校准、漏血探测器校准，确保所有自检项目全部通过。若自检失败，需排查管路安装是否到位、传感器接头是否松动，排除故障后重新自检，禁止跳过自检程序直接启动治疗。二、治疗启动阶段操作（一）引血连接1.再次核对患者姓名、床号、住院号、治疗模式、抗凝方案，确认无误后消毒导管动静脉接头，每次消毒时间≥15s，消毒范围覆盖接头表面及螺旋口内壁，待干后连接管路。2.启动引血程序，初始引血流速设置为50~80ml/min，密切观察动脉压力变化，动脉压力维持在-200~-50mmHg为正常，若动脉压力＜-250mmHg提示引血不畅，需调整患者体位、调整导管位置，禁止盲目提高引血流速，避免导管贴壁导致血流量不足。3.引血过程中密切监测患者生命体征，每2分钟测量一次血压、心率，若患者出现头晕、心慌、出冷汗、血压下降＞20mmHg，立即减慢引血流速，遵医嘱予快速输注胶体液或生理盐水，待血压稳定后再逐步提高血流量。（二）参数设置与确认1.血流速设置：引血通畅、患者生命体征稳定后，逐步提高血流速至目标值，CVVH模式血流速设置为150~250ml/min，CVVHDF模式血流速200~300ml/min，体重≥80kg患者可适当提高至300~350ml/min，避免血流速过低导致滤器凝血。2.置换液参数设置：根据治疗剂量设置置换液流速，常规治疗剂量为20~25ml/(kg·h)，脓毒症、急性肾损伤合并高分解代谢患者可提高至30~35ml/(kg·h)。置换液输注方式选择前稀释（置换液从滤器前动脉端输入）或后稀释（置换液从滤器后静脉端输入），前稀释方式滤器凝血风险低，但溶质清除效率下降15%~20%，适合高出血风险、凝血功能异常患者；后稀释溶质清除效率高，但超滤率＞30%时易出现滤器凝血，适合血流动力学稳定、无高凝状态患者。3.超滤参数设置：根据患者容量负荷设定总超滤量，分为治疗性超滤（清除体内多余水分）和生理性超滤（置换液与废液的差值），初始超滤率设置为100~200ml/h，观察患者血压耐受情况后逐步调整，最高超滤率不超过500ml/h，避免短时间内超滤量过大导致血流动力学不稳定。4.抗凝剂泵速设置：低分子肝素、普通肝素按预先计算的维持剂量设置泵速，枸橼酸钠泵速按血流速的1.2~1.5倍设置（即血流速100ml/min时，枸橼酸钠泵速120~150ml/h），钙剂泵速根据枸橼酸钠剂量按比例设置，通常每输注100ml4%枸橼酸钠，同步输注10%葡萄糖酸钙6~8ml。5.所有参数设置完成后双人核对，确认与医师医嘱一致后方可启动正式治疗，核对记录签字留存。（三）治疗启动后初始评估治疗启动后30分钟内每10分钟监测一次生命体征、动脉压、静脉压、跨膜压、滤液压力，记录各项参数基线值。采集动脉血气及静脉血气（滤器后静脉端采血），评估枸橼酸抗凝效果：滤器后离子钙浓度维持在0.25~0.35mmol/L，体内离子钙浓度维持在1.0~1.2mmol/L，若滤器后离子钙＞0.4mmol/L，适当提高枸橼酸钠泵速；若体内离子钙＜0.9mmol/L，适当提高钙剂泵速，调整后1小时再次复查血气。三、治疗中精细化护理（一）生命体征与参数监测1.生命体征监测：每小时测量一次体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度，平均动脉压维持在65mmHg以上，若出现血压进行性下降，首先排查是否超滤率过高，暂停超滤并快速输注生理盐水100~250ml，若血压仍无回升，遵医嘱使用血管活性药物，待血流动力学稳定后再恢复超滤。体温＜36℃时开启机器加温装置，置换液温度设置为37~37.5℃，避免患者出现低体温；体温＞38.5℃时降低置换液温度至35~36℃，起到物理降温作用，同时排查是否存在滤器相关性发热，留取血培养及滤器残液培养明确病因。2.压力参数监测：每30分钟记录一次动脉压、静脉压、跨膜压、滤液压力，正常参考范围：动脉压-200~-50mmHg，静脉压50~150mmHg，跨膜压100~250mmHg，滤液压力-50~50mmHg。动脉压＜-250mmHg：提示引血不畅，常见原因包括导管贴壁、患者体位改变、导管内血栓形成，先调整患者体位，适当转动导管位置，若压力恢复正常可继续治疗；若压力仍低，回抽导管动脉腔，若有血栓抽出，禁止推注，遵医嘱使用尿激酶封管溶栓，必要时更换导管。静脉压＞150mmHg：提示静脉回路梗阻，常见原因包括静脉管路扭曲、静脉夹未打开、导管静脉端血栓、空气探测器卡管，先检查管路是否扭曲、静脉夹状态，调整管路后压力仍高时回抽静脉腔，判断是否存在血栓，必要时更换导管。跨膜压＞250mmHg：提示滤器凝血风险高，常见原因包括血流速过低、抗凝剂量不足、超滤率过高，首先查看滤器外观，若滤器出现黑色条纹、凝血块，评估抗凝剂量是否足够，适当提高抗凝剂剂量，增加血流速，降低超滤率，若跨膜压进行性升高至300mmHg以上，需立即回血更换滤器及管路。3.抗凝效果监测：肝素抗凝患者每4小时监测一次APTT，维持APTT在正常上限的1.5~2.0倍，若APTT＞正常上限2.5倍，减少肝素剂量20%~30%；若APTT＜正常上限1.2倍，增加肝素剂量10%~20%。枸橼酸抗凝患者每6小时监测一次体内及滤器后离子钙，同时监测总钙水平，总钙/离子钙比值＞2.5提示枸橼酸蓄积，需降低枸橼酸钠泵速，严重蓄积时停用枸橼酸抗凝，更换为无抗凝治疗。无抗凝治疗患者每2小时用0.9%氯化钠100~200ml冲洗滤器及管路，冲洗时夹闭动脉端，打开生理盐水冲洗口，使生理盐水快速冲过滤器，观察滤器内凝血块情况，冲洗后将冲洗液计入废液量，避免影响超滤平衡。（二）容量平衡管理1.每小时核算一次出入量平衡，包括静脉输注量、饮水量、胃肠营养量、尿量、引流液量、汗液蒸发量（按10~15ml/h计算），结合预设超滤量调整实际超滤速率，确保每小时出入量误差不超过±50ml，24小时总出入量误差不超过±200ml。2.若患者出现容量不足表现（心率增快＞10次/分、收缩压下降＞10mmHg、尿量减少），适当降低超滤率或暂停超滤，补充容量后再调整；若患者出现容量负荷过重表现（水肿加重、中心静脉压＞15cmH₂O、肺部啰音增多），在血压耐受的前提下适当提高超滤率100~200ml/h，逐步减轻容量负荷。3.更换置换液、废液袋时双人核对重量，准确记录置换液输入量、废液排出量，避免因计算错误导致容量失衡。（三）报警处理规范1.压力报警：出现压力高/低报警时立即查看报警原因，先暂停血泵，排查管路状态，禁止直接关闭报警忽略故障，避免因压力异常导致管路破裂、滤器凝血。排除故障后需确认所有参数正常再重启血泵，记录报警原因、处理过程及患者反应。2.空气报警：静脉回路出现空气报警时立即停止血泵，关闭静脉夹，排查空气来源：检查管路接头是否松动、置换液是否输空、预冲时是否残留气泡。若静脉管路内有少量气泡，将气泡段管路取下，用注射器抽出空气后重新连接管路，排尽空气后重启治疗；若空气已进入患者体内，立即让患者取左侧卧位头低脚高位，给予高流量吸氧，通知医师紧急处理，密切观察患者意识、呼吸、血氧饱和度变化。3.漏血报警：出现漏血报警时首先查看滤液颜色，若滤液呈淡红色或红色，提示滤器破膜，立即停止治疗，夹闭动静脉管路，丢弃管路及滤器，避免溶血产物进入患者体内，更换新的滤器及管路后重新引血治疗；若滤液清亮，排查漏血探测器是否有污渍、废液管路是否有气泡，清洁探测器、排尽气泡后重新校准，报警解除后可继续治疗。4.平衡报警：出现平衡报警时核对置换液重量、废液重量是否与设置值一致，检查置换液管路、废液管路是否有漏液，称重装置是否放置平稳，排除故障后重新校准平衡系统，记录误差值，调整后续超滤量。（四）并发症观察与护理1.出血：密切观察穿刺部位、消化道、呼吸道、尿液、痰液是否有出血表现，若出现穿刺部位渗血，局部压迫止血15~20分钟，调整抗凝剂剂量，高出血风险患者改为枸橼酸抗凝或无抗凝治疗；若出现活动性大出血，立即停止抗凝，遵医嘱使用止血药物，必要时暂停CRRT治疗。2.凝血：观察滤器外观，若滤器颜色变深、出现花纹，跨膜压进行性升高，提示滤器凝血，轻度凝血可适当增加抗凝剂量、提高血流速，用生理盐水冲洗滤器；重度凝血需立即回血更换滤器，回血时采用生理盐水100~200ml冲洗管路，避免用力挤压管路导致凝血块进入患者体内。3.感染：严格执行无菌操作，导管接头每次连接、消毒前严格无菌处理，敷料每24小时更换一次，若敷料渗湿、污染立即更换。监测患者体温、白细胞、降钙素原变化，若出现发热、寒战，排除其他感染源后考虑导管相关性感染，留取导管血及外周血培养，遵医嘱使用抗生素，必要时拔除导管。4.电解质紊乱：每12小时监测一次血电解质，维持血钾、血钠、血钙、血镁在正常范围，若出现高钾血症（血钾＞5.5mmol/L），提高置换液流速，采用无钾置换液，半小时后复查血钾；若出现低钠血症（血钠＜130mmol/L），调整置换液钠浓度，逐步纠正低钠，每小时血钠升高不超过0.5mmol/L，避免渗透性脱髓鞘病变。5.枸橼酸不良反应：观察患者是否出现口唇麻木、手足抽搐、心律失常等低钙表现，及时调整钙剂输注速度；若患者出现代谢性酸中毒、总钙/离子钙比值升高，提示枸橼酸蓄积，减少枸橼酸钠剂量，严重时停用枸橼酸抗凝。四、治疗结束操作规范（一）回血操作1.治疗结束前30分钟停止抗凝剂输注，准备好回血用生理盐水100~200ml、导管封管液。2.降低血流速至50~80ml/min，关闭置换液泵、超滤泵、废液泵，夹闭动脉管路，打开动脉端生理盐水冲洗口，启动血泵，用生理盐水冲洗动脉管路及滤器，观察滤器内血液是否全部冲洗至静脉管路，待管路及滤器颜色变清亮后，夹闭静脉管路，停止血泵。3.采用正压封管：分别消