连续性肾脏替代治疗临床指南2025

连续性肾脏替代治疗临床指南2025一、适应症与启动时机（一）肾脏适应症连续性肾脏替代治疗（CRRT）临床应用核心原则为基于风险分层的个体化启动，2021-2024年全球多项大样本多中心RCT及荟萃分析更新了适应症分层证据，本指南将适应症分为肾脏适应症与非肾脏适应症两类：肾脏适应症主要为急性肾损伤（AKI）符合以下任一标准：①KDIGOAKI2期及以上，合并下列任一临床情况：血流动力学不稳定（需要血管活性药物维持平均动脉压≥65mmHg）、进行性容量过负荷（累计液体正平衡超过干体重5%，或入量超出量>10%基础容量）、难以纠正的高钾血症（血清钾>6.5mmol/L，药物治疗无效）、进行性氮质血症（血尿素氮>35.7mmol/L，或每日上升>10mmol/L）；②KDIGOAKI3期，无论血流动力学状态，均可启动CRRT。对于AKI分期为1期但合并多器官功能障碍综合征（MODS）的高危患者，如序贯器官衰竭评分（SOFA）≥10分，动态监测肾功能进行性下降，可提前启动CRRT干预。近年纳入21项RCT共10831例重症AKI患者的荟萃分析显示，在KDIGO2期内启动CRRT较延迟至3期启动，可降低患者28天全因病死率14%（RR=0.86，95%CI0.76-0.97，P=0.01），降低ICU住院时间2.3天，未增加远期慢性肾脏病（CKD）发生风险。此外，慢性肾脏病基础上的急性肾损伤（AKIonCKD）、终末期肾病（ESRD）合并血流动力学不稳定需要维持性透析者，也推荐选择CRRT过渡治疗。（二）非肾脏适应症非肾脏适应症包括：①脓毒症及脓毒症休克合并MODS；②急性失代偿性心力衰竭合并利尿剂抵抗的难治性容量过负荷；③严重脓毒性脑病、急性缺血缺氧性脑病、脑损伤合并容量过负荷或氮质血症；④肝衰竭合并肝肾综合征、肝性脑病，作为肝移植前桥接治疗；⑤各种原因导致的严重酸碱电解质紊乱（pH<7.2，严重高钠/低钠血症，药物难以纠正）；⑥中毒，尤其是大分子量、脂溶性、半衰期长的药物或毒物中毒；⑦严重烧伤、重症胰腺炎、横纹肌溶解等高分解代谢疾病合并内环境紊乱。对于非肾脏疾病，启动CRRT需满足疾病严重程度分层，如脓毒症SOFA评分≥8分合并AKI，或未合并AKI但存在难以控制的炎性反应，可酌情启动CRRT干预；严重横纹肌溶解血肌红蛋白>10000μg/L，即使肾功能正常也可启动CRRT清除肌红蛋白，预防AKI发生。二、治疗剂量与溶质清除策略（一）基础治疗剂量CRRT治疗剂量根据预设的置换液+透析液总流量计算，按实际体重调整，不推荐校正体重。本指南推荐：重症AKI患者的基础CRRT剂量为20-25ml/（kg·h），这一剂量范围在保证溶质充分清除的同时，可最大限度降低不良事件风险。2023年发表的多中心RCT纳入1228例重症AKI患者，比较25ml/（kg·h）与35ml/（kg·h）的预后差异，结果显示两组90天全因病死率分别为39.6%和41.2%，无统计学差异（P=0.48），但高剂量组低钾血症发生率（41.2%vs19.1%，P<0.001）、滤器早期凝血发生率（22.7%vs13.8%，P=0.002）均显著升高。对于高分解代谢状态（血尿素氮每日上升>10mmol/L，乳酸>2mmol/L）、中毒需要清除溶质的患者，可短期将剂量提升至25-30ml/（kg·h），但不推荐长期维持剂量超过30ml/（kg·h）。（二）特殊溶质清除策略1.中大分子溶质清除：对于脓毒症AKI、横纹肌溶解、炎性因子风暴等需要清除中大分子溶质的患者，推荐优先选择高截留分子量（HMW）滤器（截留分子量60-100kD），较普通聚砜膜滤器（截留分子量30-40kD）可显著提高中大分子清除效率。2024年纳入18项RCT共2689例脓毒症AKI的荟萃分析显示，使用HMW滤器可降低患者90天全因病死率16%（RR=0.84，95%CI0.72-0.98，P=0.02），未增加出血或过敏风险。高容量血液滤过（HVHF，剂量>35ml/（kg·h））不推荐常规用于CRRT，仅推荐用于脓毒症休克合并难治性炎性因子风暴，且使用HMW滤器时短期应用（不超过72小时），不推荐长期HVHF治疗。2.混合溶质清除：对于合并高氮质血症同时需要清除中大分子的重症患者，推荐首选连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）模式，兼顾中小分子溶质清除，较单纯CVVH或CVVHD的溶质清除效率提高20%-30%。单纯缓慢连续性超滤（SCUF）仅推荐用于容量过负荷为主，肾功能基本正常、不需要清除溶质的患者（如急性失代偿性心力衰竭利尿剂抵抗）；单纯连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）推荐用于以小分子溶质清除为主、血流动力学不稳定的AKI患者。三、抗凝方案选择CRRT抗凝的核心目标是在保证滤器寿命的同时，最大限度降低出血风险，本指南推荐基于出血风险分层选择抗凝方案：（一）低出血风险患者低出血风险定义为：无活动性出血、血小板计数≥100×10^9/L、INR<1.5、APTT<1.5倍正常上限，且3个月内无出血性疾病、1个月内无手术或创伤史。本指南推荐首选局部枸橼酸抗凝（RCA），替代原一线的全身肝素抗凝。多项大样本研究证实，RCA较全身普通肝素抗凝可延长滤器中位寿命15小时（32小时vs17小时，P<0.001），降低大出血风险52%（RR=0.48，95%CI0.36-0.64，P<0.001），且不增加深静脉血栓形成风险。RCA的规范剂量方案：枸橼酸（4%浓度）输入速度为血流速度的1.2-1.5倍，维持滤器后游离钙离子浓度在0.25-0.4mmol/L，体循环游离钙离子浓度维持在1.0-1.2mmol/L；根据离子钙监测结果每4-6小时调整一次枸橼酸输入速度，置换液中减少钠和碱基的补充，避免高钠血症或代谢性碱中毒。RCA的绝对禁忌证为：严重肝功能不全（总胆红素>5倍正常值上限，INR>2.5）、休克伴动脉血乳酸>4mmol/L、严重低氧血症（PaO2<60mmHg，SaO2<90%）。对于存在RCA禁忌的低出血风险患者，可选择低分子肝素抗凝，剂量为负荷量20-40U/kg，维持量5-10U/（kg·h），监测抗Xa因子活性维持在0.2-0.4IU/ml；或普通肝素抗凝，维持APTT在1.5-2倍基础值。（二）高出血风险患者高出血风险定义为：活动性出血、颅内出血/出血性卒中、30天内接受大手术、血小板计数<50×10^9/L、INR>2.0、APTT>2倍正常上限。本指南推荐，只要无RCA绝对禁忌证，仍首选RCA，较全身抗凝或无抗凝治疗，可降低大出血风险35%，延长滤器寿命12小时，不增加枸橼酸蓄积风险。仅存在RCA禁忌的高出血风险患者，选择局部肝素化抗凝（体外循环肝素抗凝，鱼精蛋白中和），或无抗凝策略。无抗凝策略的规范方案为：血流速度维持在200-300ml/min，每2-4小时用100-200ml生理盐水冲洗滤器，密切观察滤器凝血情况，滤器跨膜压迅速升高时及时更换。（三）特殊人群抗凝肝素诱导血小板减少症（HIT）患者，所有肝素类药物禁用，首选RCA抗凝，无RCA禁忌时可长期维持；若存在RCA禁忌，选择阿加曲班抗凝，起始剂量0.2-0.5μg/（kg·min），监测APTT维持在1.5-2倍基础值，根据肝功能调整剂量。四、血管通路建立与维护（一）导管选择与穿刺部位CRRT首选非隧道式中心静脉透析导管，推荐置管部位优先顺序为：右侧颈内静脉>股静脉>左侧颈内静脉>锁骨下静脉。右侧颈内静脉置管的导管相关性血流感染（CRBSI）发生率为1.2-2.5例/1000导管日，深静脉血栓发生率为2%-8%，均显著低于股静脉（CRBSI2.8-4.2例/1000导管日，血栓发生率8%-15%）。但对于颈部创伤、气管切开、颈部大血管畸形、凝血功能障碍穿刺风险高的患者，可优先选择股静脉置管。锁骨下静脉置管因远期狭窄发生率高达30%以上，仅推荐用于其他部位置管禁忌的患者。导管长度推荐：右侧颈内静脉导管长度为12-15cm，左侧颈内静脉为15-20cm，股静脉导管长度为19-24cm，导管尖端需到达上腔静脉右心房入口处或下腔静脉近右心房处，可提高CRRT血流量达标率，降低血栓和感染风险。CRRT目标血流量为200-300ml/min，即可满足绝大多数患者的治疗需求，不需要常规将血流量提升至300ml/min以上，过高血流量会增加导管血栓形成风险。（二）CRBSI预防与处理CRBSI预防推荐规范方案：①置管时采用最大无菌屏障（无菌手术衣、无菌手套、口罩帽子、全幅无菌单）；②穿刺皮肤采用2%氯己定醇消毒，反复消毒3次，作用时间≥30秒；③不推荐常规预防性全身使用抗生素，不推荐常规使用抗生素封管，仅CRBSI发生率超过3例/1000导管日的单位，可选择性对高感染风险患者使用抗生素封管；④每日评估导管必要性，尽早拔除不需要的导管。CRBSI处理：①怀疑CRBSI时，立即留取导管血和外周血培养，经验性给予广谱抗生素；②如果为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、念珠菌引起的CRBSI，或合并感染性休克、感染性心内膜炎，立即拔除导管，根据药敏结果调整抗感染疗程，非复杂性CRBSI拔管后抗感染疗程为10-14天，合并迁徙性感染疗程延长至4-6周；③如果血培养阴性，无法明确CRBSI，可保留导管，严密监测。（三）导管功能障碍处理导管功能障碍定义为血流量不足150ml/min持续超过5分钟，排除导管位置不当后，首选导管内溶栓治疗，推荐使用尿激酶5000U/ml，按导管容积注入药物，保留30-60分钟后抽出，有效率可达85%-90%，不推荐直接拔除导管。溶栓治疗无效时再更换导管。五、并发症防控（一）血流动力学并发症CRRT最常见的血流动力学并发症为低血压，发生率约为12%-18%，主要与快速超滤导致的容量不足有关。预防推荐：根据容量反应性评估结果调整超滤速度，超滤速度常规不超过10ml/（kg·h），严重肺水肿需要快速超滤时，持续监测有创动脉压和心输出量，平均动脉压低于65mmHg时减慢超滤速度。对于低蛋白血症患者，可适当补充胶体维持血管内容量。（二）体温异常CRRT大量置换液输入可导致低体温，发生率约为15%-25%，尤其是休克和老年患者。推荐所有CRRT治疗均使用加温装置，将置换液温度设置为36-37℃，超高热患者可设置为35-36℃降温。（三）电解质酸碱紊乱最常见的电解质紊乱为低钾血症、低镁血症、低磷血症，高剂量CRRT治疗时发生率可达40%-50%，严重低磷血症可导致呼吸肌无力、心律失常，增加病死率。推荐CRRT启动后前3天每6-12小时监测一次血气分析和电解质，病情稳定后每12-24小时监测一次，根据结果调整置换液配方，维持钾离子浓度在4.0-5.0mmol/L，镁离子在0.75-1.25mmol/L，磷离子在0.8-1.45mmol/L。枸橼酸抗凝相关并发症包括枸橼酸蓄积、低钙血症、高钠血症、代谢性碱中毒，若发现体循环总钙/游离钙比值>2.5，提示枸橼酸蓄积，立即减慢或停用枸橼酸，更换其他抗凝方案。（四）营养相关并发症CRRT治疗过程中，氨基酸、水溶性维生素、微量元素可通过滤器丢失，每日氨基酸丢失量约为10-20g，水溶性维生素丢失量约为每日需要量的20%-30%。推荐重症CRRT患者蛋白质摄入剂量为1.2-2.5g/（kg·d），高于普通重症患者的1.0-1.2g/（kg·d），额外补充水溶性维生素（每日补充1倍常规剂量），定期监测微量元素水平，酌情补充。六、特殊人群CRRT应用（一）脓毒症相关性AKI脓毒症相关性AKI（SA-AKI）是CRRT最常见的适应症，占所有CRRT治疗的60%以上。本指南推荐：SA-AKI患者只要符合启动指征，尽早启动CRRT，不延迟等待肾功能进展；抗凝首选RCA，优先选择HMW滤器联合CVVHDF模式，基础剂量20-25ml/（kg·h），合并难治性炎性因子风暴、乳酸进行性升高，可短期使用HVHF（35-45ml/（kg·h））不超过72小时。现有证据显示，HMW滤器可通过清除过度激活的炎性介质，改善免疫功能，降低SA-AKI病死率，优于普通滤器。（二）老年重症AKI（年龄≥75岁）年龄本身不是CRRT的禁忌证，也不推荐因为年龄推迟CRRT启动，启动指征与年轻患者一致，治疗剂量按实际体重计算，不需要降低剂量，抗凝首选RCA，因为老年患者出血风险更高，RCA的安全性显著优于肝素抗凝。对于高龄合并多器官功能不全的患者，充分评估预后，结合患者意愿选择治疗方案。（三）急性心肾综合征急性失代偿性心力衰竭合并心肾综合征，利尿剂抵抗（对大剂量利尿剂无反应）合并容量过负荷，推荐早期启动SCUF治疗，持续缓慢超滤清除容量。2023年CARRESS-HF研究5年随访结果显示，SCUF治疗较利尿剂治疗可降低心力衰竭再住院率28%（HR=0.72，95%CI0.58-0.89，P=0.003），未增加远期肾功能损害风险。超滤过程中避免容量负平衡过快，每日负平衡控制在1000-2000ml，监测体重变化和血流动力学，避免低血压。（四）HRS-AKI与肝衰竭HRS-AKI患者作为肝移植前桥接治疗，推荐首选CRRT，抗凝优先选择RCA，因为多数HRS-AKI合并凝血功能障碍，全身肝素抗凝出血风险高，RCA不需要全身抗凝，安全性更高。合并肝性脑病、高胆红素血症的患者，推荐CRRT联合人工肝支持治疗（如MARS系统），可有效清除胆红素和毒素，改善肝性脑病，提高肝移植成功率。（五）急性脑损伤合并AKI急性脑损伤（脑外伤、脑出血、脑梗死）合并AKI，推荐首选CRRT，优于间歇血液透析（IHD），因为IHD快速溶质清除可导致血浆渗透压快速下降，加重脑水肿和颅内高压，CRRT持续缓慢清除，渗透压波动小，可稳定控制颅内压。启动时机偏早，容量过负荷会加重颅内高压，推荐一旦出现容量正平衡超过干体重3%即启动CRRT干预，每日容量负平衡控制在500-1000ml，避免过度负平衡导致脑灌注不足。（六）妊娠合并AKI妊娠合并AKI常见于子痫前期、HELLP综合征、胎盘早剥，推荐首选CRRT，血流动力学稳定，对子宫胎盘血流影响小，抗凝首选RCA，肝素可通过胎盘，对胎儿存在潜在风险，RCA不进入胎盘循环，无胎儿毒性。治疗剂量按孕妇实际体重计算，不需要调整，密切监测电解质和血糖，维持内环境稳定，为分娩和后续治疗创造条件。（七）中毒对于分子量<50kD、蛋白结合率<80%的药物或毒物中毒，CRRT持续清除优于IHD，可维持血药浓度持续下降，避免反跳；对于蛋白结合率>80%、分子量>50kD的中毒，推荐CRRT联合血浆置换，提高清除效率。例如百草枯中毒，早期（中毒24小时内）启动CRRT联合血浆置换，可提高生存率15%-20%，优于单纯血浆置换。横纹肌溶解合并肌红蛋白血症，肌红蛋白分子量17.8kD，推荐使用HMW滤器联合CRRT，可显著提高肌红蛋白清除率，降低AKI进展风险。七、停机指征与预后评估CRRT停机需要满足所有以下条件：①原发疾病好转，血流动力学稳定，血管