临床路径管理实施指南（2023版）

临床路径管理实施指南（2023版）一、总则为进一步规范临床诊疗行为，保障医疗质量与医疗安全，适配国家DRG/DIP支付方式改革全覆盖要求，落实《医疗机构临床路径管理指导原则（2021年版）》要求，结合我国医疗机构临床管理实际，制定本实施指南。截至2022年底，全国92.7%的二级以上公立医院已开展临床路径管理，覆盖病种超过2100种，对规范诊疗、控制费用发挥了核心作用，但仍存在入径不规范、变异管理松散、路径适配性不足、与支付改革衔接不畅等问题。本指南适用于各级二级以上公立医院开展临床路径管理，基层医疗卫生机构开展常见病临床路径管理可参照执行。本指南实施的核心目标：一是规范临床诊疗行为，缩小不同医师间的诊疗差异，保障医疗质量均质化；二是合理控制医疗费用，减少过度检查、过度治疗，提高医保基金使用效率；三是适配DRG/DIP支付改革要求，建立医疗质量与费用管控协同机制；四是持续提升医院管理精细化水平，降低运营成本。二、组织架构与职责分工（一）医院临床路径管理委员会医疗机构主要负责人（院长）担任委员会主任，分管医疗、医保、信息的副院长担任副主任，成员包括医务管理、护理管理、质控管理、信息管理、财务、医保、药学、医学装备、医院感染管理、各临床专业主任等。主要职责：1.制定本院临床路径管理实施方案、工作制度与考核标准；2.审核本院开发的临床路径文本与年度调整方案；3.协调解决临床路径实施过程中的跨部门重大问题；4.审核临床路径管理年度考核结果，落实奖惩措施；5.指导临床路径管理与DRG/DIP支付改革的衔接工作。（二）临床路径管理办公室常设机构设在医务管理部门，明确专职管理人员：三级医院至少配备2名专职管理人员，二级医院至少配备1名专职管理人员，可吸纳医保、信息部门专职人员参与日常办公。主要职责：1.负责临床路径的日常管理、业务指导与监督考核；2.组织开展临床路径培训、病例核查、统计分析工作；3.汇总分析全院临床路径变异与退出原因，组织制定整改优化方案；4.对接信息部门，维护临床路径信息系统，保障数据采集与上报规范；5.定期向临床路径管理委员会汇报工作进展，提出改进建议。（三）科室临床路径管理小组以临床科室为单位组建，科主任担任组长，护士长担任副组长，科室质控医师、质控护士为核心成员。主要职责：1.落实本院临床路径管理制度，组织科室医师严格执行路径要求；2.开展科室内部病例讨论，分析变异与退出原因，提出路径优化建议；3.完成本科室临床路径数据的初审与上报工作；4.组织科室医护人员参加培训，落实入径、诊疗、出径全流程规范。（四）临床路径技术审核专家委员会按专业分设内、外、妇、儿、医技等专业组，由各专业学科带头人、质控专家、药学专家组成，主要职责：审核临床路径文本的科学性、适用性，符合循证医学要求与本院诊疗能力，对疑难病例路径实施提供技术指导。三、临床路径文本开发与动态维护（一）开发原则1.循证适配原则：以国家卫生健康委发布的1212种临床路径文本为基础，结合国内外最新指南、本区域疾病谱特点、本院诊疗能力进行调整，确保路径内容符合循证医学证据。2.支付衔接原则：所有开发的临床路径必须适配本院DRG/DIP分组，同一主要诊断DRG组可根据合并症、并发症情况开发亚型路径，满足不同病情的管理需求。3.质量优先原则：路径开发以保障医疗质量安全为核心，不得为控制费用削减必需的诊疗项目，兼顾诊疗规范性与临床灵活性。（二）覆盖要求2023-2025年，三级医院实现临床路径覆盖不少于80%的出院主要诊断DRG组，二级医院覆盖不少于70%的出院主要诊断DRG组，常见病、多发病、手术病种覆盖率不低于90%。（三）文本规范临床路径文本统一分为两个部分：1.标准住院流程：明确适用对象（含对应ICD-10诊断编码）、诊断依据、治疗方案选择依据、进入路径标准、退出路径标准、标准住院天数、费用参考标准、必查/可选检查项目、治疗方案规范、用药要求、出院标准、变异及原因分析框架。2.临床路径表单：分为医师版、护理版、患者知情版三个版本：医师版按时间节点（入院日、术前日、手术日、术后日、出院日）明确诊疗项目、评估要求，医师勾选确认；护理版明确各时间节点护理措施、健康教育内容、病情观察要求；患者知情版明确诊疗流程安排、预计住院天数、预计费用、患者权利义务，用于知情告知。（四）动态维护建立年度定期更新与即时调整结合的维护机制：医疗机构每年至少对所有临床路径进行一次全面评估修订，遇国家发布新的诊疗指南、医保目录调整、DRG/DIP支付标准调整、新技术新项目应用，即时完成对应路径的修订更新，确保路径内容符合最新要求。四、入径规范管理（一）入径准入标准同时满足以下条件的病例可纳入临床路径管理：1.第一诊断符合对应临床路径规定的ICD-10诊断编码，诊断明确；2.符合路径规定的进入路径指征，不存在路径明确的排除情形；3.患者或法定授权委托人知情同意，愿意接受临床路径约定的诊疗方案。（二）排除入径情形存在以下情形之一的病例不得纳入临床路径：1.诊断不明确，需待观察明确诊断的病例；2.合并严重基础疾病或并发症，诊疗方案需进行重大调整，超出当前路径覆盖范围的病例；3.病情危重，需转入重症监护病房进行抢救的病例；4.预计无法完成全流程诊疗，即将转院、自动出院的病例；5.因年龄、基础疾病、妊娠等特殊情况，无法耐受路径标准诊疗方案的病例。（三）入径流程1.初筛确认：主管医师接诊后，完成初步诊断，核对入径条件，符合要求的提出入径申请，经上级医师审核确认。2.知情告知：主管医师向患者或家属告知临床路径诊疗安排、预计住院天数、预计费用、可能的变异情况，签署《临床路径知情同意书》，纳入病历归档。3.系统启动：审核通过后，24小时内将入径信息录入临床路径管理信息系统，正式启动路径管理。（四）入径率要求符合入径条件的病例，三级医院入径率不低于80%，二级医院入径率不低于70%，不得为满足入径率指标将不符合条件的病例虚假入径，也不得故意将符合条件的病例排除出路径。五、路径实施过程管理临床路径实施严格按时间节点落实诊疗行为，核心要求如下：1.时间节点管控：入院当日完成病史采集、体格检查、初步诊疗方案制定；常规检查检验项目原则上入院1个工作日内完成，择期手术的术前检查原则上入院2个工作日内完成；符合手术指征的择期手术，原则上入院3个工作日内安排，特殊检查等待时间不得超过标准住院天数的20%。2.分级评估要求：主管医师每日根据路径节点要求完成病情评估，记录评估结果；入径后3天、出径前由上级医师完成复核评估，确认诊疗方案符合路径要求；疑难病例及时提请科室路径小组讨论调整。3.多专业协同：临床药师对路径内用药进行全程审核，重点管控围手术期预防用药、抗肿瘤药物、慢性病用药的合理性，杜绝不必要的高价药、辅助用药；医学影像、检验等医技部门对路径病例开通优先检查通道，缩短检查等待时间，保障结果按时出具；护理人员严格落实路径规定的护理措施、健康教育，落实护理评估要求。4.费用动态管控：临床路径明确各诊疗环节的费用范围，信息系统对超出标准10%的费用自动发出预警，主管医师接到预警后24小时内完成费用核查，对不合理费用及时调整，合理超费用需在病历中说明原因，上级医师审核。六、变异全流程管理变异指实际诊疗过程与临床路径标准流程、标准住院天数、标准费用出现的偏差，是临床路径持续改进的核心依据，规范管理要求如下：（一）变异分类按偏差性质分为正变异与负变异：正变异指在保障医疗质量的前提下，缩短住院天数、降低诊疗费用的偏差，属于优化方向；负变异指延长住院天数、增加不合理费用、改变核心诊疗方案的偏差，需要重点分析整改。按产生原因分为三类：1.院内因素：包括医护人员诊疗不规范、流程衔接不畅、设备故障、检查等待时间过长等；2.患者因素：包括患者个人基础疾病复杂、出现并发症、依从性差、主动要求调整诊疗方案等；3.外部因素：包括医保政策调整、外送检查等待、转院衔接等。（二）变异处理流程1.即时记录：发生变异后，主管医师必须在24小时内将变异原因、调整方案准确记录在病历与临床路径信息系统中，不得漏记、瞒记。2.分级审核：变异导致核心诊疗方案调整的，需经上级医师审核，超出路径范围的重大调整需经科室路径管理小组讨论确认。3.汇总分析：科室每月对本科室发生的变异进行汇总分类，统计不同原因变异的占比，针对反复发生的同类型院内负变异，制定针对性整改措施。（三）变异控制指标三级医院整体变异率控制在15%以内，二级医院整体变异率控制在20%以内，院内因素导致的负变异占比不超过总变异的30%。七、出径与出院规范管理出径分为正常出径和非正常退出路径两类：（一）正常出径病例完成临床路径全部诊疗流程，符合路径规定的出院标准，予以正常出径。正常出径率要求不低于80%，正常出径病例按要求完成出院随访，随访结果记录入病历与信息系统。（二）非正常退出路径存在以下情形之一的病例，予以退出路径：1.入院后诊断更正，不符合原路径对应诊断的；2.治疗过程中出现严重并发症，需要变更核心治疗方案，超出原路径覆盖范围的；3.患者或家属主动要求退出临床路径，提出转院、自动出院的；4.非计划再次手术、住院天数超过路径标准50%以上，无法按原路径完成诊疗的；5.其他不可抗力因素导致路径无法实施的。（三）退出流程退出路径需由主管医师填写退出原因，上级医师审核签字，报医院临床路径管理办公室备案，信息系统予以标记，退出病例单独统计分析，不得从入径病例中剔除，不得篡改数据。（四）出院规范严格按照路径规定的出院标准安排出院，不得为控制平均住院日、控制费用要求未达到出院标准的患者提前出院，不得因不合理原因延长住院日，延长住院需在病历中说明原因。八、质量控制与核心监测指标建立“科室自查-医院抽查-年度考核”的三级质控体系，科室每月开展本科室临床路径质量自查，医院每季度组织全院抽查，每年开展一次全面考核，核心监测指标及合格标准如下：（一）医疗质量指标1.入径符合率≥95%：入径病例符合入径条件的比例不低于95%，杜绝虚假入径；2.诊断符合率≥98%：入径病例第一诊断与出院诊断符合率不低于98%；3.路径病例院内感染发生率≤3%，低于同病种全院平均水平；4.手术路径病例非计划再次手术率≤1%，低于同病种全院平均水平；5.路径病例粗死亡率低于同病种全院平均死亡率；6.核心诊疗项目完成率≥98%：路径规定的必查项目、核心治疗项目完成率不低于98%。（二）效率指标1.符合条件病例入径率：三级医院≥80%，二级医院≥70%；2.平均住院日偏差率≤±10%：实际平均住院日与路径标准平均住院日的偏差不超过10%；3.正常出径率≥80%；4.整体变异率：三级医院≤15%，二级医院≤20%；（三）费用指标1.例均费用偏差率≤±10%：实际例均费用与路径标准费用的偏差不超过10%；2.药占比、耗占比符合国家三级/二级医院要求，符合DRG支付标准；3.不必要检查项目发生率≤2%；（四）满意度指标1.患者对临床路径管理满意度≥90%；2.医护人员对临床路径管理满意度≥85%。所有质控结果全程记录，对不达标指标逐项分析原因，落实整改责任。九、绩效考核与激励约束（一）考核权重临床路径管理指标纳入医疗机构科室绩效考核，占医疗质量绩效考核总分的权重不低于15%，医师个人临床路径完成情况纳入个人绩效考核、职称评审、评优评先的核心内容。（二）激励机制1.对季度、年度考核达标的科室，给予绩效奖励，在床位调配、设备配置、职称名额分配、评优评先中予以倾斜；2.对临床路径管理规范、变异分析到位、质量费用双达标的医师个人，给予个人绩效奖励，优先推荐参加各类培训、评优；3.对接DRG/DIP支付改革结余留用政策，规范完成临床路径的病例，DRG结算结余资金按不低于60%的比例留归临床科室，由科室自主分配用于绩效和学科发展。（三）约束机制1.连续两个季度考核不达标的科室，扣减科室绩效，约谈科主任，限期整改；2.存在虚假入径、篡改数据、推诿重症患者、违规提前出院导致医疗安全事件、分解收费套取医保基金等违规行为的，予以通报批评，扣减科室与个人绩效，纳入医德医风档案，情节严重的按规定追究责任；3.违反临床路径规范导致DRG超支的，超支部分由科室承担不低于50%，违规个人承担相应责任，因不可控因素导致的超支，符合路径规范的，由医院统筹分担。十、信息化支撑体系建设二级以上公立医疗机构必须部署符合国家标准的临床路径管理信息系统，实现与电子病历系统、HIS系统、LIS/PACS系统、DRG/DIP支付管理系统的互联互通，数据实时共享，信息系统必须具备以下核心功能：1.智能入径提示：医师录入出院/入院诊断后，系统自动匹配对应临床路径，智能判断是否符合入径条件，提示医师启动路径；2.节点自动提醒：到诊疗时间节点，系统自动提醒医师完成评估、检查、治疗，避免遗漏诊疗项目；3.变异自动识别：发生住院天数、费用、诊疗项目偏差时，系统自动识别变异，提醒医师记录原因，自动分类汇总；4.费用智能预警：实际费用超过路径标准10%时，系统自动发出预警，提示医师核查；5.数据自动统计：自动生成各类质控报表、考核报表，无需人工统计，支持按科室、病种、医师多维度查询分析；6.DRG对接功能：自动匹配病例对应的DRG分组，实时对比路径费用与DRG支付标准，辅助费用管控。要求三级医院2023年底前实现临床路径全流程信息化管理，二级医院2024年底前完成全流程信息化改造，所有临床路径数据按要求定期上报至国家临床路径管理信息系统，数据保存期限不低于15年，严格落实医疗数据安全管理要求，保障数据安全。十一、适配DRG/DIP支付改革的特殊要求为落实2025年DRG/DIP支付方式改革全覆盖要求，临床路径管理必须做好与支付改革的衔接，核心要求如下：1.费用标准对接：临床路径的标准费用参考值，以本院近3年同DRG组实际平均费用为基础，结合医保支付标准制定，合理预留10%的波动空间，应对个体病例差异；2.亚型路径开发：同一DRG组内，合并不同严重程度合并症、并发症的病