临终患者口腔及皮肤护理指南

临终患者口腔及皮肤护理指南一、指南适用范围与核心意义本指南适用于各级医疗机构临床医护人员、居家临终关怀照护者，针对预期生存期≤6个月的终末期肿瘤、慢性脏器功能衰竭、神经系统退行性疾病等临终患者，提供标准化口腔与皮肤护理操作规范。据国内临终关怀质量控制数据显示，82.7%的临终患者存在不同程度口腔黏膜病变，45.2%的居家临终患者会发生Ⅱ期及以上压力性损伤，规范护理可将患者口腔不适发生率降低61.3%，压力性损伤发生率降低52.8%，有效提升终末期生命质量。二、临终患者口腔护理指南（一）口腔护理评估规范首次护理必须完成全面口腔评估，后续评估频率根据口腔状况调整：无口腔病变者每24小时评估1次，存在病变者每8~12小时评估1次。评估内容包含5项核心指标：1.口腔功能状态：评估吞咽功能（采用洼田饮水试验分级，Ⅰ~Ⅱ级为可经口进食，Ⅲ~Ⅴ级为存在误吸风险）、张口度（正常张口度为3.5~5.5cm，<2cm为张口受限）、舌肌活动能力；2.口腔黏膜完整性：记录是否存在干燥、溃疡、糜烂、出血、白斑、念珠菌感染斑块等异常，采用改良口腔评估表（OAG）评分，0~4分为低风险，5~10分为中风险，11~16分为高风险；3.口腔pH值：正常口腔pH值范围为6.6~7.1，pH<6.6为酸性环境，易诱发真菌感染，pH>7.1为碱性环境，易诱发细菌感染；4.口腔症状：记录口干、疼痛、异味、出血的严重程度，采用数字疼痛评分法（NRS）评分，≥4分的口腔疼痛需同步给予镇痛干预；5.全身影响因素：记录患者是否存在放疗/化疗史、气管插管/切开史、糖尿病、低蛋白血症、服用抗胆碱能药物/利尿剂等导致口腔黏膜损伤的高危因素。（二）不同口腔状态护理方案1.经口意识清醒能自理患者护理频率：每日早、晚各1次，餐后增加口腔清洁。操作要求：指导患者选择软毛圆头牙刷，每3个月更换1次；采用含氟牙膏清洁牙齿、舌面、牙龈，力度以不损伤牙龈为准；存在口干症状者，每2~4小时用温开水或人工唾液湿润口腔，禁止频繁使用漱口液漱口，避免破坏口腔正常菌群。对于NRS评分1~3分的轻度口腔疼痛，可使用0.02%氯己定含漱10~15秒后吐出，每日2次。2.意识清醒无法自理/昏迷鼻饲患者护理频率：每日2次，餐后30分钟操作，避免引发呕吐误吸。操作准备：一次性口腔护理包、止血钳、压舌板、手电筒、pH试纸、根据评估结果选择护理溶液，操作前协助患者取侧卧位或半坐卧位，头偏向一侧，铺治疗巾于颌下，放置弯盘承接废液。操作流程：（1）用止血钳夹取浸湿的无菌棉球，拧至不滴水状态，避免残留液体引发误吸；（2）依次擦拭牙齿外侧、内侧、咬合面，再擦拭牙龈、颊部、硬腭、舌面；（3）每擦拭一个部位更换一个棉球，全程棉球数量不得少于16个，操作前后核对棉球数量，避免遗落口腔；（4）操作完成后用湿纱布擦拭口唇，观察口腔黏膜有无异常。溶液选择：pH值偏酸性者选择1%~3%碳酸氢钠溶液，抑制真菌生长；pH值偏碱性者选择0.02%呋喃西林溶液，抑制细菌繁殖；存在出血倾向者选择1%过氧化氢溶液，可溶解凝血块、去除异味；正常pH值者选择生理盐水即可。3.张口受限/气管切开患者护理频率：每日3次，每8小时1次。操作要点：对于牙关紧闭患者，不可强行暴力开口，可使用开口器从臼齿处轻轻置入，避免损伤门齿；气管切开患者操作前需吸净气道内分泌物，操作时将气管套管气囊充气，操作完成后再次吸痰，避免口腔分泌物误吸入气道；对于无法活动舌部的患者，需轻轻托起舌头，彻底清洁舌面的食物残渣与脱落上皮细胞，避免细菌滋生引发口臭与感染。（三）常见口腔并发症干预方案1.口干症：发生率约为76%，是临终患者最常见的口腔症状，病因多为唾液腺分泌功能减退、药物影响、张口呼吸。干预方案：（1）每日经口补充1000~1500ml水分，心肾功能不全者调整为500~1000ml，分多次少量饮用，每次10~20ml；（2）使用无糖润喉糖、冰块刺激唾液分泌，糖尿病患者可选用无糖型人工唾液，每日3~4次，每次10ml含漱；（3）张口呼吸患者夜间用湿纱布覆盖口唇，保持唇部湿润，可使用水胶体润唇膏，每日涂抹3~4次，避免使用含酒精的润唇膏，加重水分流失。2.口腔念珠菌感染：发生率约为28%，好发于免疫力低下、长期使用抗生素/糖皮质激素的患者，临床表现为口腔黏膜乳白色凝乳状斑块，擦去后可见红色糜烂面。干预方案：（1）用1%~3%碳酸氢钠溶液擦拭口腔，每日3次，餐后操作，改变口腔酸性环境，抑制真菌生长；（2）对于斑块面积较大者，可将制霉菌素研碎成粉末，加生理盐水调成糊状，用棉签涂抹于病变部位，每日4次，用药后30分钟内禁止进食饮水；（3）对于吞咽困难无法经口用药的患者，可遵医嘱静脉输注氟康唑，每日1次，疗程7~14天。3.口腔溃疡：发生率约为32%，放化疗患者发生率可高达65%，临床表现为口腔黏膜圆形或椭圆形溃疡，伴明显疼痛。干预方案：（1）溃疡面积<0.5cm者，使用复方氯己定地塞米松膜贴于溃疡面，每日3次，每次1片；（2）溃疡面积>0.5cm伴疼痛NRS评分≥4分者，可在餐前用2%利多卡因凝胶涂抹溃疡面，缓解进食疼痛，也可使用重组人表皮生长因子凝胶涂抹，促进黏膜修复，每日2次；（3）合并细菌感染出现脓性分泌物者，遵医嘱全身使用抗生素控制感染。4.口腔出血：多发生于血小板减少、凝血功能障碍的临终患者，表现为牙龈自发性出血或黏膜渗血。干预方案：（1）少量出血者，用1%过氧化氢溶液清洁口腔后，用无菌纱布压迫出血部位，配合冰敷收缩血管止血；（2）出血量较大者，可使用凝血酶冻干粉外敷于出血部位，同时遵医嘱静脉输注止血药物、补充血小板；（3）日常避免使用硬毛牙刷、牙签损伤牙龈，清洁时动作尽量轻柔。5.口臭：发生率约为41%，病因多为食物残留、细菌繁殖、出血、癌性溃疡坏死。干预方案：（1）每日增加1~2次口腔清洁，彻底清除食物残渣与坏死组织；（2）使用0.02%氯己定溶液或1%过氧化氢溶液含漱，抑制细菌繁殖，去除异味；（3）对于晚期肿瘤组织坏死引发的口臭，可在清洁后使用少量口气清新喷雾，避免气味刺激患者与家属，提升舒适度。三、临终患者皮肤护理指南（一）皮肤护理评估规范首次护理需完成压力性损伤风险评估，居家临终患者每48小时评估1次，住院临终患者每24小时评估1次，发生活动能力快速下降者每12小时评估1次。采用Braden压力性损伤评估量表，评分范围6~23分，15~18分为低风险，13~14分为中风险，10~12分为高风险，≤9分为极高风险。除压力性损伤风险外，还需评估5项核心指标：1.全身皮肤状态：评估皮肤弹性、湿度、颜色、完整性，记录是否存在水肿、黄疸、瘙痒、干燥、破损、皮疹等异常；2.营养状态：血清白蛋白<30g/L为低蛋白血症，是压力性损伤的独立高危因素，体质量指数（BMI）<18.5kg/m²为营养不良，会明显增加皮肤损伤风险；3.活动与移动能力：完全卧床无法自主翻身者，压力性损伤发生率是可自主活动者的12.7倍；4.皮肤潮湿度：大小便失禁、大量出汗、引流液渗漏会持续刺激皮肤，使压力性损伤风险提升3.2倍；5.循环状态：下肢静脉曲张、低血压、末梢循环障碍会增加下肢皮肤溃疡风险。（二）日常皮肤基础护理方案1.沐浴与清洁护理清洁频率：夏季每日1次，冬季每2~3日1次，出汗多、大小便污染时随时清洁。操作要点：（1）水温控制在38~40℃，避免水温过高破坏皮肤皮脂层，加重皮肤干燥瘙痒；（2）选择弱酸性、无刺激的中性沐浴产品，pH值范围5.5~6.5，禁止使用强碱性肥皂，避免损伤皮肤屏障；（3）清洁时动作轻柔，不可用力摩擦皮肤，特别是骨隆突部位；（4）清洁完成后用柔软干毛巾轻轻拍干皮肤，避免擦拭，尤其要擦干皮肤褶皱部位（颈部、腋窝、腹股沟、臀缝、乳房下）的水分，保持干燥；（5）皮肤干燥者，清洁后涂抹无刺激的保湿润肤乳，每日1~2次，避免使用含酒精、香料的护肤品，减少皮肤刺激。2.压力性损伤预防护理对于Braden评分≤18分的患者，需落实分级预防措施：1.体位摆放与翻身：（1）完全卧床患者每2小时翻身1次，存在极高风险者每1.5小时翻身1次，可使用翻身记录卡记录翻身时间、体位，避免拖、拉、推患者，防止皮肤擦伤；（2）翻身时采用30°侧卧位，避免90°侧卧位压迫髂骨隆突部位，平卧位时抬高床头不超过30°，减少骶尾部剪切力；（3）骨隆突部位（枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟、髂嵴、腓骨小头）可使用泡沫敷料、水胶体敷料保护，减轻局部压力，禁忌使用橡胶气圈，橡胶气圈会阻断局部血液循环，反而增加压力性损伤风险。2.支撑面选择：极高风险患者建议使用交替式减压床垫，中低风险患者可使用静态减压床垫，避免直接卧于塑料布或橡胶单上，保持床单平整、干燥、无褶皱、无杂物，每周更换床单2次，污染时随时更换。3.失禁护理：大小便失禁患者需及时清洁皮肤，更换污染床单，可使用吸收性尿垫，避免皮肤直接接触排泄物，对于大便失禁患者，可遵医嘱使用造口粉涂抹肛周皮肤，外贴透明膜保护，避免粪水性皮炎，长期尿失禁患者，可根据患者意愿选择留置导尿管，减少尿液对皮肤的刺激。4.营养支持：对于能经口进食的患者，保证每日蛋白质摄入1.2~1.5g/kg体重，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，对于不能经口进食的患者，遵医嘱给予肠内或肠外营养支持，纠正低蛋白血症，提升皮肤抵抗力，心肾功能不全患者调整蛋白质摄入剂量。3.不同部位皮肤特殊护理1.会阴部皮肤：每日清洁1次，大小便后随时清洁，女性患者清洁顺序为由前向后，避免肛周细菌污染阴道与尿道，清洁后保持干燥，存在轻度潮红者涂抹氧化锌软膏保护皮肤。2.四肢皮肤：存在下肢水肿者，抬高患肢15~30°，促进静脉回流，减轻水肿，避免按摩水肿部位，防止皮肤损伤；存在下肢循环障碍者，注意肢体保暖，避免冻伤，禁止使用热水袋直接热敷，避免烫伤，可使用薄棉被保暖。3.毛发与头皮：每周洗头1~2次，水温38~40℃，选择温和洗发产品，长期卧床患者可协助卧床洗头，避免抓挠头皮，脱发患者及时梳理去除脱落毛发，保持头皮清洁舒适。（三）常见皮肤并发症干预方案1.Ⅰ期压力性损伤（淤血红润期）临床表现为局部皮肤完整，出现按压不褪色的红斑，发生于骨隆突部位。干预方案：（1）每1小时变换体位1次，避免红斑部位继续受压，一般减压后1~3天红斑可自行消退；（2）局部皮肤清洁后粘贴泡沫减压敷料，吸收渗液、减轻压力，每3~5天更换1次，渗液较多时随时更换；（3）禁止按摩发红部位，按摩会加重局部组织损伤，反而诱发皮肤破溃。2.Ⅱ期压力性损伤（炎性浸润期）临床表现为皮肤部分表皮缺损，出现开放性水疱或浅溃疡，创面基底呈红色，无坏死组织。干预方案：（1）保持创面清洁，用生理盐水冲洗创面，避免使用碘伏、过氧化氢等刺激性消毒剂消毒，避免损伤新生肉芽组织；（2）未破溃的小水疱，让其自行吸收，粘贴水胶体敷料保护，大水疱（直径>1cm）可在严格无菌操作下抽出疱液，保留疱皮，粘贴泡沫敷料吸收渗液；（3）每2~3天更换敷料1次，渗液浸透敷料时及时更换，一般2~4周可愈合。3.Ⅲ~Ⅳ期压力性损伤（溃疡期）Ⅲ期表现为全层皮肤缺损，可见皮下脂肪，无骨骼、肌腱暴露；Ⅳ期表现为全层皮肤肌肉缺损，伴随骨骼、肌腱暴露，可存在坏死组织与窦道。临终患者该期损伤的干预核心为控制感染、减轻疼痛、减少渗液异味，提升舒适度，不追求创面愈合：（1）用生理盐水冲洗创面，清除创面明显松动的坏死组织，不强行清创，避免引发出血疼痛；（2）根据创面渗液量选择敷料：大量渗液选择泡沫敷料或藻酸盐敷料吸收渗液，中少量渗液选择水胶体敷料或生长因子敷料，存在窦道者使用引流条引流，避免渗液积聚；（3）存在感染伴异味者，可使用含银离子敷料控制感染，每周更换2~3次，疼痛NRS评分≥4分者，操作前30分钟遵医嘱给予镇痛药物，减轻操作痛苦；（4）对于终末期不可逆的大面积压力性损伤，以减轻患者痛苦为核心，避免过度有创操作，尊重患者及家属意愿选择舒适护理。4.皮肤瘙痒发生率约为38%，病因多为黄疸、干燥、肾功能不全、过敏。干预方案：（1）减少洗澡频率，避免使用刺激性沐浴产品，清洁后涂抹保湿润肤乳，保持皮肤湿润；（2）黄疸引发的瘙痒可遵医嘱口服抗组胺药物（如氯雷他定）缓解症状，避免患者抓挠，可修剪指甲，必要时戴棉质手套，防止抓破皮肤引发感染；（3）局部瘙痒可使用炉甘石洗剂涂抹缓解症状，禁止使用含酒精的止痒制剂，加重皮肤干燥。5.压疮伴发感染临床表现为创面脓性分泌物、红肿伴异味，患者可伴随发热，临终患者免疫力低下，感染易扩散引发败血症。干预方案：（1）留取创面分泌物做细菌培养与药敏试验，遵医嘱全身使用敏感抗生素控制感染；（2）局部每日更换敷料，充分引流脓性分泌物，保持引流通畅；（3）监测患者体温与全身状况，做好对症支持护理，提升舒适度。6.坠积性湿疹长期卧床患者出汗多、透气差，易引发褶皱部位湿疹，临床表现为皮肤潮红、丘疹、渗出伴瘙痒。干预方案：（1）保持褶皱部位皮肤干燥，每日清洁后擦干，可涂抹少量爽身粉（避免过多，防止结块刺激皮肤）；（2）渗出较多者用3%硼酸溶液湿敷，每日2次，每次15分钟，渗出减少后涂抹糖皮质激素软膏（如地奈德乳膏）抗炎止痒，每日2次；（3）定时协助患者变换体位，暴露褶皱部位，保持通风透气。四、临终护理伦理与人文照护要求1.尊重患者自主权：所有护理操作需提前告知患者及家属操作目的与过程，尊重患者意愿，对于拒绝有创操作的患者，以减轻痛苦为核心，选择舒适护理，不得强迫操作；2.隐私保护：操作过程中遮挡患者，暴露部位操作完成后及时遮盖，保护患者隐私，维护患者尊严；