上消化道大出血急救护理指南

上消化道大出血急救护理指南一、病情评估与风险分层上消化道大出血指屈氏韧带以上消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病变引起的出血，临床定义为：短时间内出血量＞1000ml或循环血容量丢失＞20%。准确快速的评估是急救成功的前提，需按以下流程完成：（一）初始生命体征评估接诊患者第一时间完成1分钟快速评估：1.循环指标：收缩压＜90mmHg或基础血压下降＞20mmHg、心率＞100次/分提示存在失血性休克；若心率＞120次/分、收缩压＜80mmHg、脉压差＜20mmHg，提示失血量占总循环血量的30%以上，属于重度休克。中心静脉压（CVP）监测下，CVP＜5cmH₂O提示有效循环血容量不足，CVP＞15cmH₂O提示补液过量、心功能不全。2.组织灌注指标：皮肤温度、尿量、意识状态是直观评估指标：尿量＜30ml/h提示肾灌注不足，＜10ml/h提示重度休克；患者出现烦躁不安、意识模糊甚至昏迷提示脑灌注不足；四肢湿冷、肢端发绀提示外周循环衰竭。3.出血量估算：轻度出血（失血量＜500ml，占循环血量10%~15%）：脉搏、血压基本正常，仅表现为头晕、黑便，无需输血治疗；中度出血（失血量500~1000ml，占循环血量15%~30%）：脉搏＞100次/分，收缩压下降至90~100mmHg，脉压差缩小，出现口渴、眩晕、晕厥，血红蛋白降至70~100g/L；重度出血（失血量＞1000ml，占循环血量＞30%）：脉搏＞120次/分，收缩压＜90mmHg，血红蛋白＜70g/L，出现失血性休克表现，随时存在死亡风险。（二）病因与出血风险分层结合患者病史快速明确病因，并采用Glasgow-Blatchford评分（GBS）完成风险分层：GBS总分0~23分，评分≥6分提示高风险出血，需紧急干预；＜6分为低风险，可择期处理。常见高危出血病因包括：1.食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）：占上消化道大出血的20%~25%，出血速度快、再出血率高达50%，死亡率达10%~20%，多有慢性乙肝、丙肝、酒精性肝硬化病史；2.消化性溃疡出血：占比40%~50%，其中溃疡＞2cm、动脉活动性出血风险极高，DuCarmeForrest分级中Ⅰa（喷射性出血）、Ⅰb（活动性渗血）、Ⅱa（血管裸露）属于高危再出血，再出血率＞40%；3.急性胃黏膜病变：占比10%~15%，多有酗酒、服用非甾体类抗炎药、严重创伤/感染应激病史；4.上消化道肿瘤、贲门黏膜撕裂综合征：分别占5%~8%、3%左右，贲门黏膜撕裂多有剧烈呕吐后出血史。二、急救处理流程（一）一般急救处理1.体位与气道管理：立即嘱患者绝对卧床休息，取平卧位并将下肢抬高15°~30°，保证脑部灌注；保持头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息，必要时留置口咽通气管，对于意识障碍、血氧饱和度＜90%、大量呕血患者，尽早建立人工气道（气管插管）保护气道，误吸发生率可降低70%以上。2.禁食禁水：活动性出血期间严格禁食禁水，出血停止后24~48小时可遵医嘱进温凉流质饮食，逐步过渡到半流质、软食，避免过热、粗糙食物诱发再出血。3.生命体征监测：给予心电监护，连续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，最初1~2小时每15~30分钟记录1次，生命体征平稳后改为1~2小时记录1次；准确记录24小时出入量，留置导尿管患者每小时记录尿量，监测血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、凝血功能、血尿素氮，最初12~24小时每4~6小时复查1次，根据结果调整治疗方案。4.心理护理：大量呕血、黑便会导致患者极度恐惧，护理人员需全程陪伴，用简洁清晰的语言解释操作目的，缓解紧张情绪，避免情绪波动引起血压升高加重出血。（二）快速建立静脉通路与液体复苏快速建立静脉通路是液体复苏的核心，要求接诊后10~15分钟内完成2条以上静脉通路建立，首选18G以上留置针，若外周静脉条件差，尽早行中心静脉穿刺置管，便于快速补液、监测中心静脉压。1.液体选择与复苏策略：遵循“先快后慢、先晶体后胶体”的原则，起始快速输注晶体液，首选平衡盐溶液（复方氯化钠注射液），避免单独使用生理盐水，防止高氯性酸中毒。重度失血性休克患者，最初30分钟快速输注1000~2000ml晶体液，快速补充循环血容量；对于肝硬化伴腹水患者，晶体液输注量需控制，可适当增加胶体液比例。胶体液可选择羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液，每日最大剂量不超过50ml/kg，也可选择白蛋白，对于肝硬化低蛋白血症患者优先选择白蛋白，减少腹水生成。2.输血指征：严格遵循输血指征：血红蛋白＜70g/L，输注红细胞悬液，将血红蛋白维持在70~90g/L，肝硬化伴冠心病患者可维持在80~100g/L；凝血功能异常，活化部分凝血活酶时间（APTT）＞1.5倍正常值、国际标准化比值（INR）＞1.5，输注新鲜冰冻血浆，补充凝血因子；血小板计数＜50×10⁹/L，输注单采血小板；大量输血（24小时输注红细胞悬液＞10单位）时，需按1单位红细胞:1单位新鲜冰冻血浆:1单位血小板的比例搭配输注，预防稀释性凝血功能障碍。3.限制性液体复苏策略：对于未止血的失血性休克患者，需采用限制性液体复苏，将收缩压维持在80~90mmHg即可，避免过度补液升高门静脉压力、稀释凝血因子，增加再出血风险；对于合并心功能不全、老年患者，需控制补液速度，避免诱发急性肺水肿，动态监测中心静脉压调整补液量。（三）药物止血护理1.静脉止血药物：质子泵抑制剂（PPI）：是消化性溃疡出血的首选用药，通过抑制胃酸分泌，将胃内pH维持在6以上，促进血小板聚集、血凝块形成，避免血凝块被胃酸溶解。用法：起始给予80mg奥美拉唑静脉推注，之后以8mg/h的速度持续静脉泵入，维持72小时；出血控制后可改为口服PPI序贯治疗。护理中需注意：奥美拉唑配制后需在12小时内输注完毕，长期大剂量使用需警惕低镁血症、艰难梭菌感染风险。生长抑素及其类似物：是食管胃底静脉曲张破裂出血的首选用药，可通过抑制胰高血糖素分泌、收缩内脏血管，减少门静脉血流量，降低门静脉压力，止血率达70%~80%。用法：生长抑素首剂250μg静脉推注，之后以250μg/h持续静脉泵入，奥曲肽首剂100μg静脉推注，之后以25~50μg/h持续泵入，维持3~5天，出血控制后可减量停药。护理注意事项：生长抑素需24小时持续泵入，更换药物时间隔时间不超过5分钟，避免血药浓度下降引起反跳性出血；不良反应轻微，偶有恶心、头晕、血糖轻度波动，糖尿病患者需监测血糖变化。血管加压素：可收缩内脏血管，降低门静脉压力，因不良反应较多，多用于生长抑素效果不佳的患者。用法：首剂10U加入250ml液体缓慢静脉滴注，之后以0.2~0.4U/min持续泵入，最大剂量不超过0.8U/min。不良反应包括冠状动脉收缩、腹痛、血压升高、心律失常，因此冠心病、高血压、心力衰竭患者禁忌使用，必须使用时需联合硝酸甘油，将硝酸甘油以10~50μg/min泵入，扩张冠状动脉，减少不良反应。护理中需密切监测患者血压、心率，询问有无胸闷、腹痛症状，及时调整剂量。止血辅助药物：可静脉输注氨甲环酸，抑制纤维蛋白溶解，用法为1g每12小时静脉滴注1次，血栓形成高危患者慎用；也可口服或胃管注入去甲肾上腺素冰盐水，配制方法为8mg去甲肾上腺素加入100ml冰生理盐水（4℃），每次30~50ml，每1~2小时1次，可收缩胃黏膜血管止血，适用于胃黏膜弥漫性出血。2.三腔二囊管压迫止血护理三腔二囊管压迫止血是食管胃底静脉曲张破裂出血大出血的术前过渡治疗，可快速控制出血，止血成功率达60%~80%，护理要点如下：置管前准备：检查三腔二囊管气囊有无漏气、充气后气囊膨胀是否均匀，测量充盈气囊所需气量：胃囊一般注气150~200ml，压力维持在50~70mmHg，食管囊注气100~150ml，压力维持在30~40mmHg，做好标记，备用。告知患者置管目的与配合要点，缓解紧张情绪。置管后护理：妥善固定三腔二囊管，标记管道置入深度，一般置入深度为55~65cm，确认胃囊进入胃底后先充盈胃囊，将管道向外牵拉至有弹性阻力感，用0.5kg重物持续牵引固定，经检查胃囊压迫后仍有出血再充盈食管囊。牵引角度为与患者身体呈45°，牵引重量不超过1kg，避免牵引力过大引起黏膜坏死。每12小时放气1次，每次放气15~30分钟，放气顺序为先食管囊后胃囊，放气时先松开牵引，缓慢放出气体，避免压力骤降引起出血，放松后嘱患者吞服少量石蜡油润滑食管黏膜，防止黏膜粘连，之后重新充气牵引。密切观察患者生命体征、引流液颜色与量，评估止血效果，记录气囊压力与充气时间，防止气囊长期压迫引起食管、胃底黏膜坏死；若出现气囊漏气、牵引失效，立即调整处理；患者出现呼吸困难、窒息，多为气囊移位压迫气道，立即放出气囊气体，拔出管道，解除气道压迫。三腔二囊管压迫时间一般不超过72小时，出血停止24小时后可放气观察24小时，确认无出血后拔出管道，拔管前嘱患者吞服石蜡油20~30ml，润滑管道，减少黏膜损伤。（四）内镜介入急救护理内镜检查是上消化道大出血病因诊断与止血治疗的首选方法，要求血流动力学稳定后12~24小时内完成急诊内镜检查，高风险出血患者需在24小时内完成内镜止血治疗，护理配合要点如下：1.术前准备：术前快速建立静脉通路，纠正休克，生命体征平稳后转运患者至内镜中心，术前备好止血药物、注射针、止血夹、氩气刀、硬化剂等器械，连接吸引器、抢救设备，做好气管插管保护气道的准备，告知患者检查注意事项，核对术前知情同意书。2.术中配合：协助患者摆放左侧卧位，连接心电监护，监测血氧饱和度，配合医生进镜，及时吸引胃腔内积血与分泌物，保持视野清晰，根据止血方法传递器械：注射止血时递注射针，按要求抽取肾上腺素生理盐水（1:10000）；止血夹止血时递止血夹，协助调整角度夹闭血管；氩气刀止血时连接氩气刀装置，提醒术者避免损伤胃壁，术中密切监测患者心率、血压、血氧饱和度，出现异常及时告知医生处理。3.术后护理：术后返回病房，嘱患者卧床休息，禁食禁水24小时，监测生命体征，观察有无呕血、黑便、腹痛、发热，警惕术后出血、穿孔、感染并发症；对于内镜止血成功的高危患者，术后需继续维持PPI持续泵入72小时，术后24小时复查血常规、血尿素氮，评估有无再出血，对于EGVB患者，内镜硬化剂或组织胶注射术后，需观察有无胸痛、发热、异位栓塞等并发症，异常及时告知医生处理。（五）手术治疗术前准备对于经药物、内镜、介入治疗仍无法控制出血，持续失血性休克的患者，需紧急外科手术治疗，护理需快速完成术前准备：1.快速交叉配血，备足红细胞、血浆、血小板，保证术中用血；2.完成术前常规检查，抽取血标本完成凝血功能、肝肾功能、传染病筛查；3.禁食禁水，留置胃管、导尿管，术前应用抗生素；4.告知患者与家属手术风险，签署手术知情同意书，快速转运患者至手术室，做好交接。三、病情观察要点（一）活动性出血评估护理过程中需动态评估出血是否停止，出现以下表现提示存在活动性出血：1.反复呕血，呕吐物颜色由咖啡色转为鲜红色，黑便次数增多，粪便稀薄转为暗红色，伴肠鸣音亢进；2.快速补液输血后，周围循环衰竭表现无明显改善，收缩压仍不稳定，心率持续＞100次/分，中心静脉压仍波动；3.血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续升高；4.补液充足、尿量正常的情况下，血尿素氮持续升高或下降后再次升高。5.门静脉高压患者出血后脾脏缩小，出血未控制时脾脏持续肿大。（二）并发症观察1.失血性休克：密切监测生命体征，若患者出现烦躁不安、血压下降、心率增快、尿量减少，提示休克加重，立即加快补液速度，通知医生处理，做好抢救准备；2.误吸与吸入性肺炎：大量呕血患者极易发生误吸，若患者出现呛咳、呼吸困难、血氧饱和度下降，提示误吸，立即将患者头偏一侧，吸引口咽部呕吐物，给予高流量吸氧，必要时配合医生行气管插管，支气管镜吸引，术后遵医嘱应用抗生素预防肺炎；3.肝性脑病：肝硬化EGVB患者易诱发肝性脑病，出血后肠道积血分解产生氨，吸收入血升高血氨，诱发肝性脑病。需密切观察患者意识状态、性格改变，若患者出现嗜睡、烦躁不安、定向力障碍、扑翼样震颤，提示肝性脑病，立即遵医嘱应用乳果糖导泻、门冬氨酸鸟氨酸降血氨治疗，限制蛋白质摄入，保持大便通畅，每日排便2~3次；4.再出血：不同病因再出血率不同，EGVB术后1周再出血率达10%~20%，溃疡出血高危患者再出血率达15%~30%，需密切观察患者有无呕血黑便，监测生命体征，术后2周内避免剧烈活动，保持大便通畅，避免腹压升高诱发再出血。四、不同病因患者的专项护理（一）食管胃底静脉曲张破裂出血患者护理1.出血停止后，饮食指导：逐步从流质过渡到软食，严格禁忌粗糙、坚硬、辛辣刺激食物，避免刮擦曲张静脉引起再出血，戒烟戒酒，避免进食过烫食物；2.避免腹压增高：嘱患者避免用力排便、剧烈咳嗽、打喷嚏、弯腰提重物，防止腹压升高诱发再出血；3.长期管理：出血控制后，遵医嘱服用非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔）预防再出血，监测心率，将静息心率控制在基础心率的75%左右，若心率＜55次/分，需告知医生调整剂量；4.定期复查：出院后遵医嘱定期复查胃镜，评估静脉曲张情况，必要时行内镜下序贯治疗。（二）消化性溃疡出血患者护理1.饮食护理：出血停止后，先进温凉米汤、藕粉等流质，逐步过渡到半流质，避免过饱，减少胃酸分泌，禁忌饮酒、浓茶、咖啡、辛辣刺激食物；2.用药指导：遵医嘱规律服用PPI4~8周，不可自行停药，告知患者根除幽门螺杆菌的必要性，对于幽门螺杆菌阳性患者，规范完成四联根除治疗；3.生活指导：规律作息，避免熬夜、精神紧张，长期服用非甾体类抗炎药、阿司匹林患者，需评估出血风险，必要时调整用药，预防性服用PPI。（三）急性胃黏膜病变出血患者护理1.去除诱因：立即停用非甾体类抗炎药、糖皮质激素等损伤胃黏膜药物，若必须服用，需遵医嘱同时服用胃黏膜保护剂；2.饮食指导：出血停止后，给予清淡易消化饮食，避免酗酒，严重应激患者（如颅脑创伤、大手术），需早期给予肠内营养，保护胃黏膜，预防应激性溃疡出血。五、转运与交接护理对于需要转往上级医院、内镜中心、手术室的患者，转运过程中需做好安全护理：1.转运前充分评估患者病情，重度休克患者需先快速补液，维持收缩压在80mmHg以上，备齐抢救设备与药物：包括便携式心电监护、吸氧装置、吸引器、抢救药品、止