中国成人脑死亡判定标准与操作规范

中国成人脑死亡判定标准与操作规范一、适用范围本标准与规范适用于18周岁及以上成人的脑死亡判定，涵盖颅脑损伤、脑血管疾病、缺氧缺血性脑病等各种病因导致的全脑功能不可逆性丧失的临床判定场景。不适用于18周岁以下未成年人、妊娠28周及以上孕妇、存在严重电解质紊乱/酸碱失衡/内分泌功能异常等内环境紊乱尚未纠正的人群，以及疑似存在中枢神经系统抑制药物过量、急性中毒、低体温等影响脑功能判定因素的人群。二、术语和定义2.1脑死亡指包括脑干在内的全脑功能不可逆性丧失的状态，无论脊髓功能是否存在，患者均无自主呼吸、无意识、无脑干反射，最终必然出现心跳停止。2.2临床判定通过神经系统检查、自主呼吸诱发试验等床旁操作判断脑功能状态的过程，是脑死亡判定的核心基础。2.3确认试验通过神经电生理、脑血流灌注等客观辅助检查，验证全脑功能丧失的辅助手段，用于进一步排除可逆性脑功能抑制情况。2.4自主呼吸诱发试验通过人工诱导高碳酸血症和缺氧刺激，观察患者是否存在自主呼吸动作的特异性检查，是判定脑死亡的必备项目。2.5脑死亡观察期指首次判定未明确符合脑死亡标准后，为排除可逆性因素、确认功能不可逆性所需的持续观察时间。三、脑死亡判定的先决条件所有脑死亡判定前必须同时满足以下全部先决条件，否则不得启动判定流程：3.1病因明确患者存在导致全脑功能不可逆性损害的明确病因，包括但不限于：①重型颅脑损伤（格拉斯哥昏迷评分GCS≤5分，CT提示广泛脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、颅后窝血肿合并脑疝）；②大面积脑梗死（大脑中动脉供血区完全梗死、后循环梗死合并脑干受压）；③自发性脑出血（出血量≥60ml、脑干出血≥10ml或继发脑疝）；④缺氧缺血性脑病（心跳骤停复苏后昏迷时间≥6小时，影像学提示全脑弥漫性水肿）；⑤其他中枢神经系统不可逆性损害疾病（如晚期中枢神经系统退行性疾病合并全脑功能衰竭）。3.2排除所有可逆性昏迷原因需逐一排除以下情况：中枢神经系统抑制药物过量：近72小时内使用过巴比妥类、苯二氮䓬类、阿片类、丙泊酚等中枢抑制药物者，需待药物代谢完全（5个药物半衰期以上），或血液/尿液药物浓度低于治疗有效下限；若药物种类不明，需至少观察72小时排除药物作用。急性中毒：包括有机磷中毒、镇静催眠药中毒、酒精中毒、有毒气体中毒、生物毒素中毒等，需完成针对性解毒治疗，毒物检测阴性且临床效应完全消除后方可判定。低体温：核心体温（直肠或食管温度）<36℃者需复温至核心体温≥36.5℃，维持体温稳定4小时以上再行判定。严重内环境紊乱：血清钠<120mmol/L或>160mmol/L、血清钾<2.8mmol/L或>6.5mmol/L、血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L、pH<7.20或>7.60、严重甲状腺功能减退（TSH>50mIU/L且游离T3<1.0pg/ml）、肾上腺皮质功能减退（皮质醇<5μg/dl）等情况，需纠正至正常范围并稳定12小时以上。休克：平均动脉压<65mmHg，或需要大剂量血管活性药物（去甲肾上腺素≥0.5μg/kg·min）维持血压者，需调整治疗方案使平均动脉压稳定在≥65mmHg、血管活性药物剂量<0.1μg/kg·min至少4小时，排除低灌注导致的脑功能抑制。四、脑死亡临床判定标准满足先决条件后，需同时符合以下三项临床判定标准，缺一不可：4.1深昏迷采用GCS评分评价意识状态，患者评分≤3分，对所有外界刺激无任何意识反应：①对疼痛刺激（压迫眶上神经、针刺四肢末端）无面部表情变化、无肢体回避动作；②无自发语言、无指令性动作；③睁眼反射消失，无自发性睁眼、无声音/疼痛刺激诱导的睁眼动作。注意排除脊髓反射导致的肢体回缩、面部肌肉颤动等非意识相关性反应。4.2脑干反射全部消失逐一检查以下6项脑干反射，所有反射均为阴性：1.瞳孔对光反射：用聚光手电筒分别照射双侧瞳孔，直接及间接对光反射均消失，瞳孔大小多为散大（直径≥4mm），少数患者瞳孔可呈中等大小（2-4mm），但无论瞳孔大小，对光反射必须完全消失。2.角膜反射：用消毒棉絮轻触双侧角膜外缘，无瞬目动作，注意避免刺激结膜或眼睑导致的非特异性反射。3.头眼反射（玩偶眼试验）：固定患者头部，快速将头部向左右水平转动各90度，再向前屈、向后仰各30度，眼球无任何跟随转动，固定于正中位。怀疑颈椎损伤者禁止行此项检查，可直接通过其他脑干反射判定。4.前庭眼反射（冰水试验）：首先确认鼓膜完整、外耳道无耵聍堵塞，将患者头部抬高30度，用0-4℃冰水分别灌注双侧外耳道，每侧灌注量20-50ml，观察1分钟，双侧均无眼球震颤、无眼球偏转。灌注一侧后需间隔至少5分钟再行对侧检查，避免相互干扰。5.咳嗽反射：用吸痰管插入气管内深度超过气管导管远端1-2cm，反复抽吸刺激气管黏膜，无咳嗽、无吞咽动作。6.呕吐反射：用压舌板或吸痰管刺激咽后壁、双侧扁桃体区域，无恶心、呕吐动作。4.3自主呼吸完全消失，自主呼吸诱发试验阳性4.3.1试验前准备维持患者核心体温≥36.5℃，平均动脉压≥65mmHg，脉搏血氧饱和度≥95%至少30分钟。预先吸入100%纯氧10分钟，将动脉血氧分压（PaO₂）提升至≥200mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）调整至35-45mmHg的基础水平。准备好人工呼吸球囊、氧气源、抢救药品，试验过程中需有至少2名医护人员在场，持续监测心率、血压、血氧饱和度。4.3.2操作步骤1.断开呼吸机，通过吸氧管经气管导管插入至气管隆突水平，给予6L/min的纯氧持续吹入，避免低氧血症。2.断开呼吸机后密切观察患者胸腹部是否有起伏动作，持续观察8-10分钟。3.观察结束后立即采集动脉血行血气分析，确认PaCO₂≥60mmHg，或较基础PaCO₂升高≥20mmHg。4.3.3结果判定阳性：观察期间无任何胸腹部自主呼吸起伏动作，血气分析符合PaCO₂升高标准，判定为无自主呼吸。阴性：观察期间出现任何胸腹部起伏，经血气分析证实存在有效通气，判定为存在自主呼吸，排除脑死亡。4.3.4注意事项试验过程中若患者出现血氧饱和度<90%、心率<50次/分、收缩压<90mmHg且经处理无改善，需立即终止试验，接回呼吸机辅助通气，待生命体征稳定后择期重新评估。五、脑死亡确认试验临床判定已符合脑死亡标准者，需至少完成2项确认试验，结果均符合脑死亡改变，方可最终判定。对于临床判定存在疑问、或合并影响临床判断的基础疾病者，需完成3项确认试验进一步验证。5.1脑电图（EEG）5.1.1操作规范采用国际10-20系统放置至少8个头皮电极，电极阻抗<10kΩ，参考电极置于双侧耳垂，接地电极置于额部正中。滤波设置为0.5-70Hz，灵敏度调至2μV/mm，连续记录至少30分钟。记录过程中分别给予疼痛刺激、声音刺激，观察脑电活动变化。5.1.2脑死亡判定标准脑电图呈电静息状态，全导联无任何>2μV的脑电活动，排除外界电磁干扰、电极伪差、心电伪差后，判定为符合脑死亡改变。5.2短潜伏期体感诱发电位（SLSEP）5.2.1操作规范分别刺激双侧正中神经，刺激强度以引出拇指肌收缩为准，重复频率2-5Hz，叠加次数≥200次，记录电极置于C3'、C4'（国际10-20系统C3、C4点后2cm），参考电极置于Fz或耳垂。保证操作环境无电磁干扰，重复记录至少2次确认结果一致。5.2.2脑死亡判定标准双侧N9和（或）N13（外周和颈髓电位）存在，双侧P14（脑干电位）及以上皮层电位（N18、N20）完全消失，排除电极放置不当、周围神经损伤等干扰因素后，判定为符合脑死亡改变。5.3经颅多普勒超声（TCD）5.3.1操作规范分别通过颞窗、枕窗、眼窗探查颅内血管，包括双侧大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉。若颞窗透声不良，可联合眼窗探查颈内动脉虹吸段，或通过下颌下窗探查颈内动脉颅外段。记录每支血管的血流频谱形态、收缩期峰值流速、舒张末期流速、阻力指数。5.3.2脑死亡判定标准出现以下任一频谱改变：①振荡波：收缩期正向血流、舒张期反向血流，平均血流速度<10cm/s；②尖小收缩波：收缩期仅出现短小的尖峰波，无舒张期血流，峰值流速<20cm/s；③颅内血管血流信号完全消失，且确认颅外段颈内动脉血流正常，排除颞窗透声不良、低血压导致的低灌注等因素后，判定为符合脑死亡改变。5.4计算机断层扫描血管造影（CTA）或数字减影血管造影（DSA）5.4.1操作规范CTA：静脉注射对比剂后，分别行动脉期、静脉期扫描，重建颅内血管三维图像，观察颈内动脉颅内段、大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、上矢状窦的显影情况。DSA：经股动脉穿刺置管，分别行双侧颈内动脉、椎动脉造影，动脉期观察颅内血管充盈情况，延迟至静脉期观察静脉窦显影情况。5.4.2脑死亡判定标准CTA或DSA显示颅内血管无造影剂充盈，仅颈外动脉系统显影，或颈内动脉颅内段仅显影至床突上段，大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉完全不显影，静脉期上矢状窦无显影，排除造影剂注射剂量不足、扫描时间不当等技术因素后，判定为符合脑死亡改变。六、脑死亡判定的观察时间首次判定符合脑死亡临床标准和确认试验标准后，需根据病因设定观察期，观察期结束后需再次重复全部临床判定和确认试验，结果仍符合脑死亡标准，方可最终判定：1.颅脑损伤、脑血管疾病等明确结构性脑损害病因者，观察期不少于12小时。2.缺氧缺血性脑病导致的脑功能损害者，观察期不少于24小时。3.病因不明、或合并基础疾病影响临床判定者，观察期不少于72小时。4.儿童脑死亡判定观察期参照儿科相关规范执行，本规范不做规定。七、判定人员资质要求参与脑死亡判定的人员必须同时满足以下条件：1.取得执业医师资格，注册执业范围为神经内科、神经外科、重症医学科、急诊科，且具有中级及以上专业技术职称。2.经过国家或省级卫生健康行政部门组织的脑死亡判定专项培训，考核合格并取得脑死亡判定资质证书。3.与判定患者无亲属关系、无直接利益相关，不存在医疗纠纷隐患。4.每次脑死亡判定需由至少2名具有资质的医师共同完成，其中至少1名具有高级职称，判定结果需2人共同签字确认。八、判定流程与文书管理8.1判定启动由患者主管医师提出脑死亡判定申请，经科室主任审核确认符合先决条件后，通知具备资质的判定人员开展判定。判定前需充分告知患者近亲属脑死亡判定的目的、流程、意义和法律效应，签署脑死亡判定知情同意书；近亲属拒绝签字的，需在病历中详细记录，必要时请医务部门、伦理委员会备案。8.2判定实施严格按照“先决条件核查→临床判定→确认试验→观察期等待→复查临床判定和确认试验”的流程执行，每一步操作均需同步记录操作时间、操作人员、操作结果，留存相关原始数据，包括脑电图记录图纸、诱发电位报告、TCD频谱图像、CTA/DSA影像资料、血气分析报告等。8.3结果告知最终判定为脑死亡后，需由2名判定人员共同向患者近亲属出具《脑死亡判定报告书》，详细说明判定依据、结果意义，告知后续医疗处置建议，包括是否继续维持生命支持、器官捐献相关流程等，告知过程需有书面记录并由近亲属签字确认。8.4文书归档所有判定相关资料，包括先决条件核查表、临床判定记录表、确认试验报告、自主呼吸诱发试验记录、观察期监测记录、复查报告、知情同意书、判定报告书、告知记录等，需全部归入患者住院病历，永久保存。九、特殊情况处理1.自主呼吸诱发试验失败：因生命体征不稳定无法完成自主呼吸诱发试验者，需额外完成3项确认试验且结果均符合脑死亡标准，同时延长观察期至24小时以上，复查确认试验无变化，方可判定。2.确认试验结果不一致：若2项确认试验中1项符合脑死亡改变、1项不符合，需更换其他类型的确认试验重新检查，至少累计2项确认试验符合标准后方可继续判定。3.亲属质疑判定结果：患者近亲属对判定结果有异议的，可向医院医务部门提出复核申请，由医院另行指定2名未参与首次判定、更高资质的脑死亡判定专家重新复核，复核结果为最终结论。4.涉及器官捐献的判定：拟行器官捐献的脑死亡判定，需严格遵守《人体器官移植条例》相关规定，判定人员不得参与器官获取、移植相关工作，判定过程需有伦理委员会成员或第三方公证人员在场监督，确保判定独立、公正。十、判定质量控制要求1.医疗机构开展脑死亡判定需提前向省级卫生健康行政部门备案，配备符合要求的脑电图、诱发电位、TCD、CTA等设备，设备需定期校准，保证检测结果准确。2.医疗机构需每年组织本机构脑死亡判定人员参加继续教育和复训，复训考核不合格者取消判定资质。3.每季度组织对已完成的脑死亡判定病例进行质控点评，重点核查判定流程是否规范、资料是否完整、标准执行是否严格，对存在的问题及时整改。4.严禁在未满足先决条件、未完成全部判定流程的情况下出具脑死亡判定报告，严禁以任何形式干预判定过程、伪造判定结果，违反规定者按照相关法律法规追究责任。十一、伦理与法