重点科室院感管理制度

重点科室院感管理制度第一章总则第一条为加强重点科室医院感染防控能力，降低院感暴发风险，保障医疗质量安全与医患双方身体健康，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院隔离技术规范》《重症监护病房医院感染预防与控制规范》《软式内镜清洗消毒技术规范》等国家法律法规及行业标准，结合本院重点科室运行实际，制定本制度。第二条本制度所指重点科室包括重症医学科（ICU）、新生儿科（NICU）、手术室、消毒供应中心（CSSD）、内镜中心、血液透析中心、感染性疾病科、产科产房、口腔科、静脉用药调配中心（PIVAS）10类高风险科室，其余高风险医技科室可参照本制度执行。第三条重点科室院感防控实行“科主任第一责任人、护士长直接责任人、院感监控医生/护士具体执行人”的三级责任体系，科室所有工作人员均为院感防控责任主体，必须严格履行院感防控职责。第四条院感管理科每月对重点科室开展不少于1次的专项督导，每季度组织重点科室院感质控会议，对存在问题进行溯源分析、限期整改，整改成效纳入科室绩效考核，与个人职称评定、评优评先直接挂钩。第二章共性防控管理要求第一节人员管理第五条所有重点科室工作人员上岗前必须完成不少于30学时的院感防控专项培训，考核合格后方可独立上岗；在岗人员每年接受不少于15学时的院感知识更新培训，培训内容包括传染病防控、消毒隔离、手卫生、职业暴露处置、院感暴发应急处置等，考核合格率需达到100%。第六条重点科室工作人员每年至少进行1次健康体检，入职前需排查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等血源性传播疾病及活动性肺结核，患有呼吸道、消化道等传染性疾病且处于传染期的人员，需暂停在岗工作，治愈后方可返岗。第七条工作人员在岗期间必须严格遵守标准预防原则：（一）手卫生执行率需达到100%，手卫生依从性≥95%，正确率≥98%，接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液/体液后必须按七步洗手法规范洗手或使用速干手消毒剂消毒，速干手消毒剂开瓶后使用期限不得超过30天。（二）根据操作风险等级正确佩戴个人防护用品：进入工作区域必须佩戴医用外科口罩，口罩潮湿、污染或连续佩戴4小时后必须及时更换；接触可能发生血液、体液喷溅的操作时，需佩戴护目镜/防护面屏、穿防渗隔离衣；进行无菌操作时必须佩戴无菌手套，手套破损后立即更换，脱手套后必须执行手卫生。（三）个人物品不得带入清洁/无菌区域，工作区域内严禁进食、饮水、吸烟，工作服每周更换不少于2次，污染后立即更换，禁止穿工作服进入食堂、会议室等非工作区域。第八条发生职业暴露后必须按照以下流程处置：（一）立即停止操作，锐器伤需从近心端向远心端挤压伤口，尽可能挤出损伤处血液，避免挤压伤口局部，用流动水和肥皂液冲洗伤口5分钟以上，再用0.5%碘伏或75%乙醇消毒伤口，包扎处理；黏膜暴露需用大量生理盐水反复冲洗污染部位。（二）1小时内上报科室院感监控员及院感管理科，24小时内完成职业暴露登记，明确暴露源感染状况，根据暴露级别及暴露源类型，在暴露后24小时内完成基线检测，按照规范开展预防性用药及后续随访监测：乙肝暴露未接种疫苗者需在24小时内注射乙肝免疫球蛋白，同时按程序接种乙肝疫苗；艾滋病毒暴露后预防性用药最佳时间为暴露后2小时内，最迟不超过24小时，暴露后第4周、第8周、第12周及6个月需进行抗体检测。第二节环境及物体表面管理第九条重点科室需按照“清洁-消毒”的层级划分功能区域，各区域标识清晰，流程不交叉、不逆行：（一）清洁区包括医务人员值班室、更衣室、配餐室等，物体表面菌落总数应≤4cfu/（cm²），每日常规清洁2次，遇污染随时消毒。（二）潜在污染区包括医生办公室、护士站、治疗室等，物体表面菌落总数应≤4cfu/（cm²），每日常规清洁消毒2次，采用500mg/L含氯消毒剂擦拭，作用时间不少于30分钟。（三）污染区包括病房、诊疗室、污物处置室等，物体表面菌落总数应≤10cfu/（cm²），每日常规清洁消毒2次，采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭；多重耐药菌感染患者周围环境每日消毒不少于3次，采用2000mg/L含氯消毒剂擦拭。第十条地面消毒按照“无明显污染时清洁为主、轻度污染采用500mg/L含氯消毒剂擦拭、明显血液/体液污染先采用吸湿材料清除污染物，再用2000mg/L含氯消毒剂擦拭作用30分钟”的原则执行，拖把、抹布按区域专用，标识明确，使用后消毒、悬挂晾干，禁止跨区域混用。第十一条空气消毒需符合以下要求：（一）普通诊疗区域优先采用自然通风，每日通风2-3次，每次不少于30分钟；无法自然通风的区域采用机械通风，换气次数≥6次/小时。（二）无菌区域如手术室、产房、静脉用药调配中心采用空气净化系统，洁净级别符合相应科室建设标准，空气菌落总数≤4cfu/（15min·直径9cm平皿），回风口过滤网每周清洁1次，每季度更换1次，初效、中效过滤器每半年更换，高效过滤器每3年更换或阻力超过初阻力2倍时及时更换。（三）紫外线消毒仅用于无人状态下的空气消毒，每立方米安装功率≥1.5W的紫外线灯，悬挂高度距地面1.8-2.2m，每次照射时间≥30分钟，灯管使用时间累计不超过1000小时，每半年监测一次辐照强度，新灯管辐照强度≥90μW/cm²，使用中灯管≥70μW/cm²，低于标准立即更换，消毒记录需完整登记照射时间、灯管累计时长、强度监测结果。第十二条医疗废物管理严格执行《医疗废物管理条例》：（一）分类收集，感染性废物放入黄色医疗废物袋，损伤性废物放入锐器盒，锐器盒盛装达到3/4满时必须密封，严禁重复使用，医疗废物袋盛装达到3/4满时采用鹅颈结式封口，分层封扎，标识清晰注明类别、产生科室、日期、重量。（二）医疗废物每日由专人按指定路线转运至医院暂存点，转运过程避免遗撒，交接记录双方签字，保存期限不少于3年；疑似或确诊传染病患者产生的医疗废物采用双层医疗废物袋盛装，封口后外表面喷洒1000mg/L含氯消毒剂，单独交接转运。第三节消毒灭菌及器械管理第十三条所有进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的高度危险性物品，必须达到灭菌水平；接触完整皮肤、完整黏膜的中度危险性物品必须达到中水平以上消毒；仅接触完整皮肤的低度危险性物品达到低水平消毒即可。第十四条耐热、耐湿的手术器械、器具首选压力蒸汽灭菌，灭菌温度134℃、压力205.8kPa时，灭菌时间≥4分钟，121℃、压力102.9kPa时，灭菌时间≥20分钟；不耐热物品如内镜、精密器械可采用环氧乙烷、过氧化氢等离子体低温灭菌，灭菌参数符合设备说明书要求。第十五条灭菌物品必须标注物品名称、灭菌批次、灭菌日期、失效日期、灭菌器编号、操作人员代码，包装完整无破损、无湿包，存储环境温度低于25℃、湿度低于60%时，医用无纺布包装的无菌物品有效期为6个月，医用皱纹纸、纸塑袋包装的有效期为6个月，cotton纺织品包装的有效期为14天，梅雨季节等潮湿环境下有效期为7天。第十六条科室一次性使用无菌物品必须从医院物资管理部门统一采购，验收合格后存储于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，距天花板≥50cm，不得使用包装破损、过期、标识不清的一次性物品，严禁重复使用一次性无菌物品。第十七条消毒灭菌效果监测必须符合以下要求：（一）压力蒸汽灭菌器每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每周进行1次生物监测，植入物及外来医疗器械每批次进行生物监测，合格后方可发放；（二）环氧乙烷灭菌器每锅进行工艺监测、化学监测，每批次进行生物监测，合格后方可发放；（三）使用中的消毒剂每季度监测1次生物含量，细菌菌落总数≤100cfu/mL，不得检出致病性微生物；使用中的灭菌剂每月监测1次，不得检出任何微生物；（四）消毒后直接使用的物品每季度监测1次，菌落总数≤20cfu/件，灭菌物品每月监测1次，不得检出任何微生物。第三章各重点科室专项防控要求第一节重症医学科（ICU）第十八条ICU建筑布局严格划分清洁区、潜在污染区、污染区，三区之间设置缓冲间，缓冲间门需互锁，每个单间病房面积≥18㎡，床间距≥1.5m，配备足够的非手触式洗手设施，每床配备1套速干手消毒剂、听诊器、血压计袖带等专用物品，避免交叉使用。第十九条患者安置遵循感染与非感染患者分开安置原则，疑似特殊感染（如空气传播疾病、多重耐药菌泛耐药菌感染）患者单独安置于负压病房，负压病房换气次数≥12次/小时，负压差≥5Pa，出入口设置缓冲间，诊疗护理操作安排在最后进行，减少人员进出。第二十条导管相关感染防控：（一）中心静脉导管：优先选择锁骨下静脉置管，严格执行无菌技术操作，置管时戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣、铺最大无菌屏障（覆盖患者全身，仅暴露穿刺部位），采用2%氯己定乙醇溶液消毒皮肤，消毒范围≥15cm，敷料至少每7天更换1次，渗血、渗湿、污染时立即更换，每日评估导管留置必要性，尽早拔管，导管相关血流感染发生率控制在≤2.5‰。（二）呼吸机相关性肺炎：严格掌握气管插管指征，优先采用无创通气，建立人工气道患者采用床头抬高30°-45°体位，每日评估拔管可能性，尽早撤机；采用密闭式吸痰管，每7天更换1次，污染时及时更换；每日使用氯己定进行口腔护理4次，呼吸机螺纹管每周更换1次，污染时立即更换，冷凝水及时倾倒，不得流向患者气道，呼吸机相关性肺炎发生率控制在≤2.8‰。（三）导尿管相关尿路感染：严格掌握留置导尿管指征，采用密闭式引流装置，保持引流系统通畅，集尿袋低于膀胱水平，避免接触地面，每日评估拔管必要性，尽量缩短留置时间，不常规使用抗菌药物膀胱冲洗预防感染，导尿管相关尿路感染发生率控制在≤1.5‰。第二十一条多重耐药菌管理：（一）对所有转入ICU患者、住院超过3天的患者、使用广谱抗菌药物超过7天的患者、有侵入性操作的患者，每周开展1次多重耐药菌筛查，筛查菌种包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CR-PA）。（二）检出多重耐药菌感染或定植患者立即落实接触隔离措施，床头张贴蓝色接触隔离标识，诊疗用品专人专用，诊疗操作安排在最后进行，医务人员接触患者时必须穿隔离衣、戴手套，离开病房前脱卸防护用品并执行手卫生，患者转出或解除隔离后，对病房环境及物品进行终末消毒，采样检测合格后方可接收新患者。（三）出现3例及以上同种同源多重耐药菌感染病例时，立即上报院感管理科，启动院感暴发应急处置流程，开展流行病学调查，控制传播源，切断传播途径。第二节新生儿科（NICU）第二十二条新生儿科实行全封闭管理，非工作人员严禁进入，工作人员进入病区必须更换专用工作服、工作鞋、戴帽子、口罩，洗手消毒后方可进入，患有呼吸道感染、皮肤感染等感染性疾病的人员严禁进入病区。第二十三条区域划分符合感控要求，非感染区、感染区、隔离区标识清晰，不同区域工作人员固定，不得交叉串岗；新生儿床间距≥1m，每个暖箱配备专用护理用品，包括体温计、听诊器、小毛巾等，避免交叉使用；极低出生体重儿、免疫缺陷新生儿安置于单独隔离间，实行专人护理。第二十四条新生儿皮肤黏膜护理：（一）新生儿使用的被服、衣物、尿布等必须经过灭菌处理，一人一套，每日更换，污染时随时更换；暖箱表面每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次，湿化水每日更换灭菌注射用水，暖箱每周更换1次，换下的暖箱彻底消毒后采样监测，合格后方可使用。（二）新生儿沐浴实行一人一巾一用一消毒，沐浴池每次使用后消毒，严禁多个新生儿同时沐浴；新生儿口腔、眼部、脐部护理每人次使用单独的无菌物品，护理人员操作前后严格执行手卫生。第二十五条侵入性操作防控：（一）新生儿静脉穿刺优先采用外周静脉，PICC置管严格执行无菌操作，由经过专项培训的护士操作，置管后敷料每7天更换1次，渗血、污染时立即更换，每日评估导管留置必要性，PICC相关血流感染发生率控制在≤1‰。（二）新生儿喂养用奶具一人一用一灭菌，配制奶液在净化台内操作，现配现用，剩余奶液废弃，不得存放；母乳喂养的母乳标识清晰，注明母亲姓名、新生儿床号、采集时间，4℃冷藏不超过24小时，-20℃冷冻不超过3个月，解冻后2小时内使用，不得反复冻融。第二十六条感染监测：（一）每日监测新生儿体温、皮肤、黄疸、进食、反应等情况，出现发热、反应差、皮肤脓疱、呼吸困难等感染征象时，立即送检标本，明确感染源，采取隔离措施。（二）发生3例及以上相同症状感染病例时，立即停止接收新患儿，上报院感管理科，开展溯源调查，对环境、工作人员、器械等采样检测，明确感染原因，落实整改措施。第三节手术室第二十七条手术室布局符合洁污分流原则，工作人员通道、患者通道、污物通道分开，洁净手术部洁净级别符合要求：百级手术间用于关节置换、器官移植、心脏手术等无菌手术，千级手术间用于骨科、普外科一类切口手术，万级手术间用于普外科二类切口、妇产科等手术，负压手术间用于传染病、感染性疾病患者手术。第二十八条工作人员进入手术室必须更换专用洗手衣、手术鞋、戴帽子、口罩，严格执行外科手消毒流程：七步洗手不少于15秒，流动水冲洗干净，无菌毛巾擦干，再用手消毒剂按规范揉搓至双手、前臂、上臂下1/3，作用至干燥后方可穿手术衣、戴无菌手套，外科手消毒合格率100%。第二十九条手术过程感控管理：（一）手术器械必须达到灭菌水平，优先采用一次性无菌手术器械，重复使用的器械由消毒供应中心统一回收清洗灭菌，术前核对器械灭菌标识、有效期，包装破损、过期、湿包严禁使用。（二）手术过程中严格遵守无菌操作原则，减少人员走动，关闭手术间门，尽量避免开门；手术参观人员每间手术间不得超过3人，与手术野保持≥30cm距离，不得随意进入其他手术间。（三）手术部位感染预防：术前采用2%氯己定乙醇溶液消毒手术区域皮肤，消毒范围超过手术切口周围15cm；术前0.5-2小时内预防性使用抗菌药物，手术时间超过3小时或失血量超过1500mL时术中追加1次；手术过程中保持患者体温≥36℃，冲洗液加温至37℃，术后切口敷料保持干燥，渗湿时及时更换。第三十条术后清洁消毒：（一）每台手术结束后，对手术间物体表面、地面采用500mg/L含氯消毒剂擦拭，负压手术间或感染手术采用2000mg/L含氯消毒剂擦拭，空气净化系统自净30分钟后方可进行下一台手术。（二）每日手术全部结束后，对手术间进行终末清洁消毒，清理所有垃圾，擦拭所有物体表面、地面，空气净化系统运行30分钟后关闭，回风口过滤网每日清洁，每周更换。（三）洁净手术部空气净化系统每季度监测1次洁净度、换气次数、静压差、菌落总数，确保符合标准要求。第四节消毒供应中心（CSSD）第三十一条消毒供应中心严格划分去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，三区之间设置实际屏障，人员、物品流向由污到洁，不交叉、不逆行；去污区工作人员佩戴帽子、口罩、护目镜、穿防水隔离衣、戴橡胶手套，检查包装及灭菌区、无菌物品存放区工作人员穿戴清洁工作服、帽子、口罩，严格执行手卫生。第三十二条器械回收清洗流程：（一）临床使用后的器械由消毒供应中心专人采用密闭转运箱回收，不得在临床科室清点，回收过程中避免污染环境；传染病患者使用后的器械采用双层密封包装，标注“感染”标识，单独回收处置。（二）回收器械首先放入清洗消毒机，采用全自动清洗消毒程序：冲洗→酶洗→漂洗→终末漂洗→消毒（93℃，≥5分钟）→干燥；精密复杂器械、管腔器械采用手工清洗，刷洗时液面下操作，避免产生气溶胶，清洗后采用高压气枪吹干管腔水分。（三）清洗后的器械每批次进行目测或带光源放大镜检查，器械表面光洁、无污渍、无血迹、无锈迹，管腔内壁通畅，不合格器械返回去污区重新清洗，清洗质量每月抽样监测，合格率100%。第三十三条包装灭菌流程：（一）器械包装采用医用无纺布、纸塑袋等合格包装材料，包装前核对器械名称、数量、功能完好性，包内放置化学指示卡，包外粘贴化学指示胶带，标注相关信息，包装重量：器械包≤7kg，敷料包≤5kg，体积≤30cm×30cm×50cm。（二）灭菌装载时物品放在灭菌器网架上，纺织类物品放在上层、竖放，金属类物品放在下层，物品之间留有间隙，不接触灭菌器内壁，装载量不超过灭菌器容积的90%，不少于10%，避免小装量效应。（四）灭菌物品发放前核对灭菌标识、有效期、包装完整性，不合格物品不得发放；无菌物品存储按照失效日期排序，先进先出，发放记录可追溯，有效期内发放到临床科室。第三十四条质量追溯管理：建立完善的消毒灭菌追溯系统，记录每批次器械的回收、清洗、消毒、包装、灭菌、发放各个环节的操作人员、时间、参数、检测结果，记录保存期限≥3年，发生院感疑似事件时，可在1小时内完成全流程追溯。第五节内镜中心第三十五条内镜中心布局设置诊疗区、清洗消毒区、候诊区，诊疗区每诊疗床面积≥10㎡，配备非手触式洗手设施、防护用品；清洗消毒区配备专用清洗槽、酶洗槽、漂洗槽、消毒槽、终末漂洗槽、干燥台，通风良好，配备洗消人员个人防护用品。第三十六条软式内镜洗消流程严格执行《软式内镜清洗消毒技术规范》，每根内镜洗消时间≥45分钟：（一）预处理：内镜使用后立即在床旁用湿纱布擦拭外表面，反复送气送水10秒，取下内镜后盖上防水帽，放入密闭转运箱送至洗消区。（二）测漏：洗消前进行内镜侧漏试验，发现渗漏立即停止使用，维修合格后方可使用。（三）水洗：流动水下彻底冲洗内镜外表面，用毛刷刷洗活检孔道等所有管腔，去除残留组织及黏液。（四）酶洗：将内镜完全浸没于多酶洗液中，用注射器向所有管腔内注入酶洗液，浸泡时间≥5分钟，刷洗所有管腔。（五）漂洗：流动水下冲洗内镜外表面及管腔，去除残留酶洗液。（六）消毒：采用2%碱性戊二醛浸泡消毒，胃镜、肠镜、支气管镜浸泡时间≥20分钟，结核杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡时间≥45分钟；采用邻苯二甲醛消毒时浸泡时间≥5分钟，消毒剂浓度每日监测，低于标准浓度立即更换。（七）终末漂洗：采用无菌水冲洗内镜外表面及所有管腔，去除残留消毒剂。（八）干燥：用高压气枪吹干所有管腔，75%乙醇擦拭外表面，悬挂存放于干燥清洁的专用柜内，内镜存放柜每周清洁消毒1次。第三十七条内镜消毒效果监测：每季度对所有使用中的内镜进行生物学监测，消毒后内镜菌落总数≤20cfu/件，不得检出致病性微生物；灭菌内镜（如胸腔镜、腹腔镜）每月监测，不得检出任何微生物，监测记录保存≥3年。第三十八条内镜诊疗操作前必须核对患者传染病筛查结果，乙肝、丙肝、艾滋、梅毒阳性患者安排在每日最后诊疗，使用后的内镜按特殊感染要求延长消毒时间，诊疗区域环境进行终末消毒。第六节血液透析中心第三十九条血液透析中心布局清洁区、半清洁区、污染区划分清晰，普通透析区、隔离透析区分开设置，隔离透析区用于乙肝、丙肝、梅毒、艾滋阳性患者透析，分区标识明确，隔离透析区工作人员、设备、物品专用，不得与普通透析区交叉。第四十条工作人员进入透析区必须更换专用工作服、工作鞋、戴帽子、口罩，接触患者血液、透析液时必须戴手套，每操作完一名患者更换手套并执行手卫生，严禁戴手套接触清洁物品、公共区域。第四十一条透析设备管理：（一）每台透析机配备专用听诊器、血压计、治疗盘，患者之间不得交叉使用；透析机表面每透析1名患者用500mg/L含氯消毒剂擦拭，透析过程中发生血液污染时立即用2000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。（二）透析液配制：浓缩液配制桶每日用透析用水冲洗1次，每周用500mg/L含氯消毒剂消毒1次，消毒后用透析用水冲洗干净，残留量≤10mg/L；透析液细菌总数每月监测1次，≤100cfu/mL，内毒素每季度监测1次，≤0.25EU/mL，不得检出致病性微生物。（三）透析器复用仅限特定患者专用，复用前必须获得患者知情同意，乙肝、丙肝、艾滋、梅毒阳性患者、过敏体质患者、老年、儿童及免疫低下患者严禁复