重症医学科建设与管理指南(试行)

重症医学科建设与管理指南(试行)一、总则（一）建设目标为规范二级以上医疗机构重症医学科（以下简称ICU）的建设与管理，保障医疗质量与医疗安全，提高急危重症患者救治成功率，依据《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《重症医学科建设与管理办法（试行）》等法律法规和规范性文件，制定本指南。本指南适用于各级各类开展重症医学专业医疗服务的医疗机构，作为ICU建设、管理、评审评价的核心依据。（二）功能定位ICU是对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的生命支持和救治的临床专科，核心功能是：集中收治急危重症患者，开展连续生命体征监测与器官功能支持，实施多学科协同救治，降低急危重症患者病死率；承担重症医学专业人才培养、临床研究、学术推广以及急危重症救治体系建设的技术支撑任务。ICU不得作为普通住院患者的过度诊疗平台，不得承接不符合收治指征的非重症患者，需严格落实分级诊疗要求，患者病情稳定后及时转出至相应专科或下级医疗机构继续治疗。二、基本建设标准（一）床位设置1.三级综合医院ICU床位数量应当为医院总床位数的2%~5%，三级专科医院ICU床位可根据专科疾病特点调整为1%~3%；二级综合医院ICU床位数量不低于医院总床位数的1%，且开放床位不得少于4张，单单元ICU开放床位不宜超过25张，超过25张应当划分亚专科单元管理，避免单单元规模过大影响医疗质量。2.ICU每张床位使用面积不少于15㎡，床间距不小于1.5m；采用开放式布局的单元，需设置不少于10%的单间隔离病房，其中负压隔离病房不少于1间，每间隔离病房面积不少于18㎡，用于收治经空气传播、飞沫传播的传染性重症患者；新建ICU建议采用开放式布局加隔离单间混合模式，既保障医护人员集中观察管理，也满足感染防控需求。3.每8~10张床位配套设置1个医护工作站、1个治疗室、1个处置室，配套设置仪器存放室、污物处理室、家属谈话区、医护人员更衣生活区、污物暂存区等辅助区域，辅助区域总面积不低于ICU总面积的30%。（二）人员配置1.医师配置：ICU实际开放床位与医师总数配比不低于1:0.8，其中三级医院高级职称医师占比不低于20%，主治医师占比不低于30%，所有在岗医师均应当接受不少于3个月的重症医学规范化培训并考核合格；二级医院主诊医师应当具备中级以上重症医学或相关专业职称，接受不少于6个月的重症医学专科培训并考核合格。ICU应当配备专职主任医师（或副主任医师）担任学科带头人，三级医院学科带头人应当具备副高级以上职称，有5年以上重症医学临床工作经验。2.护士配置：ICU实际开放床位与注册护士总数配比不低于1:3，层级护士配比符合要求：N3级以上（高年资）护士占比不低于25%，N2级护士占比不低于35%，所有ICU护士均应当接受不少于3个月的重症医学专科护理培训并考核合格，掌握生命支持设备操作、血流动力学监测、气道管理、感染防控等核心技能。三级医院ICU应当配备专职护士长1名，开放床位超过20张增设副护士长1名；二级医院ICU应当配备至少1名主管护师以上职称护士担任护士长，具备3年以上重症护理工作经验。3.辅助人员配置：每20张床位配备专职工程技术人员1名（可由医院设备管理部门派驻），负责生命支持设备日常维护与应急故障处理；每10张床位配备卫生员1名、转运工人1名，负责环境清洁消毒、患者转运等辅助工作；有条件的医疗机构可配备呼吸治疗师、临床药师、康复治疗师、营养师等专职技术人员，多学科团队保障救治质量。（三）设备配置1.生命监测设备：每床配备有创/无创血压监测、心电监护、脉搏血氧饱和度监测、呼气末二氧化碳监测功能的多功能监护仪；每3张床位配备1台移动监护仪，用于患者转运途中监测；三级医院ICU每床配备血流动力学监测设备（含PiCCO、漂浮导管或无创心排量监测设备），二级医院至少配备2套血流动力学监测设备。2.生命支持设备：每床配备功能完善的呼吸机，备机数量不低于在用呼吸机总数的10%；每床配备负压吸引装置、中心供氧、压缩空气接口；每8张床位配备1台转运呼吸机，每10张床位配备1台纤维支气管镜，三级医院至少配备2台，二级医院至少配备1台；配备主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）设备，三级医院至少配置1套ECMO系统，有条件的二级医院可配置IABP；配备连续肾脏替代治疗（CRRT）设备，三级医院CRRT设备与床位配比不低于1:10，二级医院至少配备1台；配备降温设备、输液加温设备、震动排痰设备、颅内压监测设备，三级医院按需配置体外循环、人工肝等器官支持设备。3.急救与辅助设备：配备除颤仪、心肺复苏抢救车，每单元至少配备1台，开放床位超过10张每增加10张增设1台；配备快速血气分析仪、凝血分析仪、床旁超声、床旁X光机，满足24小时床旁检测需求；配备输液泵、微量注射泵，每床至少配备2台微量注射泵、1台输液泵；配备气道管理设备、压疮预防设备等专科护理设备。三、收治与转出管理（一）收治指征符合以下任一情况的患者应当收入ICU救治：1.急性呼吸衰竭需要有创或无创机械通气支持；2.各种类型休克，收缩压<90mmHg或平均动脉压<65mmHg，需要持续血管活性药物维持循环稳定；3.急性肾损伤需要血液净化治疗；4.严重脓毒症、脓毒性休克；5.严重创伤、多发伤、大手术后需要生命支持；6.多器官功能障碍综合征（MODS）；7.急性冠脉综合征、严重心律失常、急性心力衰竭等心血管危重症，需要持续血流动力学监测与支持；8.中枢神经系统危重症，如昏迷、癫痫持续状态、颅内压增高等，需要生命支持；9.严重凝血功能障碍、重度酸碱失衡、电解质紊乱，危及生命；10.其他各种原因导致的生命体征不稳定，具有潜在生命危险，需要持续监测与器官支持治疗。（二）排除收治指征不符合以下条件的患者不得收入ICU：1.脑死亡、恶性肿瘤终末期、慢性器官功能衰竭终末期无逆转可能，且无生命支持指征的患者；2.原发慢性疾病稳定，仅需普通专科观察治疗，不需要器官支持的患者；3.传染性重症患者未落实隔离防护措施前，不得收入普通ICU病房，应当转至定点隔离救治区域。（三）转出指征患者符合以下任一条件，应当在24小时内转出ICU：1.生命体征稳定，原发疾病得到有效控制，不需要继续器官功能支持治疗；2.呼吸功能稳定，脱离机械通气支持，氧合指标达标，不需要持续气道管理；3.循环功能稳定，停用血管活性药物，血流动力学指标稳定，不需要持续监测；4.其他器官功能障碍得到纠正，不需要ICU专科监护治疗；若患者病情稳定但无普通床位转出，医疗机构应当建立ICU患者转出协调机制，由医务管理部门统筹协调床位，不得滞床占用重症医疗资源。四、医疗质量管理（一）核心制度落实严格落实十八项医疗质量安全核心制度，针对ICU特点强化以下制度执行：1.三级查房制度：每日至少开展2次上级医师查房，新入院患者8小时内完成主治医师查房，24小时内完成主任医师（副主任医师）查房，记录明确诊疗方案与调整意见；2.知情同意制度：实施有创操作、器官支持治疗、特殊诊疗前，必须向患者近亲属充分告知病情、治疗方案、风险与预后，签署知情同意书；3.会诊制度：常规邀请原发疾病相关专科每日或定期会诊，开展多学科（MDT）联合救治，复杂疑难病例72小时内组织MDT会诊；4.危重症抢救制度：制定各类急危重症抢救预案，抢救结束后6小时内完成抢救记录补记，定期开展抢救病例讨论；5.感染预防与控制制度：严格落实ICU感染防控核心要求，开展目标性监测，降低医院感染发生率。（二）诊疗规范执行所有诊疗操作严格遵循《中国重症医学诊疗指南》《临床技术操作规范·重症医学分册》等行业规范，落实以下要求：1.建立完善的患者病情评估体系，入科24小时内完成APACHEⅡ评分、SOFA评分，每日动态评估器官功能与病情变化，调整治疗方案；2.落实机械通气患者肺保护通气策略，规范实施每日唤醒、自主呼吸试验，尽早脱机拔管，降低呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率；3.规范血管导管置入与维护，落实导管相关血流感染（CRBSI）防控措施，定期评估导管必要性，尽早拔除不必要的血管导管；4.规范泌尿系统引流管管理，落实导尿管相关尿路感染（CAUTI）防控措施，尽早拔除不必要的导尿管；5.开展早期肠内营养支持，入科24~48小时内启动肠内营养，根据患者耐受情况调整营养方案，降低应激性溃疡、喂养不耐受发生率；6.规范镇静镇痛治疗，每日评估镇静深度，避免过度镇静，缩短机械通气时间与ICU住院时间。（三）质量控制指标管理定期监测以下核心质量指标，持续改进医疗质量：1.质量结果指标：ICU住院病死率<15%（三级医院）、<18%（二级医院），实际病死率与预测病死率比（SMR）控制在0.8~1.2之间；平均ICU住院日<7天，转出延迟率<10%；2.医院感染指标：呼吸机相关性肺炎发生率≤5‰/千机械通气日，导管相关血流感染发生率≤1‰/千导管日，导尿管相关尿路感染发生率≤2‰/千导尿管日，多重耐药菌医院感染暴发发生率为0；3.过程指标：机械通气患者每日唤醒率≥90%，早期肠内营养实施率≥85%，导管相关感染防控措施落实率100%，入科24小时病情评估率100%；每季度对质量指标完成情况进行分析，针对不达标指标制定整改措施，持续改进。五、感染预防与控制（一）环境管理ICU空气消毒采用循环风紫外线消毒或高效微粒空气过滤（HEPA）装置，每日通风2~3次，每次不少于30分钟，物体表面每日用含氯消毒剂擦拭2次，污染时随时消毒；地面采用湿式清扫，每日消毒2次，接触污染物后及时消毒；每床单元诊疗用品专人专用，不能专人专用的器械每次使用后严格高水平消毒或灭菌；终末消毒严格按照《医疗机构消毒技术规范》执行，转出患者后对床单元、设备进行全面消毒。（二）手卫生管理在每床床旁、治疗室、出入口配备速干手消毒剂，手卫生设施配置合格率100%；落实手卫生指征，医护人员接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后必须执行手卫生，手卫生依从率≥95%，正确率≥95%。（三）隔离管理对多重耐药菌感染或定植患者、传染性病原体感染患者，落实接触隔离、飞沫隔离、空气隔离措施，在病房门口放置隔离标识，配备专用诊疗用品，限制患者转出与活动范围；医务人员接触隔离患者落实个人防护措施，操作结束后脱去防护用品并执行手卫生；负压隔离病房压力维持在-15Pa~-30Pa，定期监测负压梯度，满足传染性呼吸道重症患者收治要求。（四）监测管理开展ICU医院感染目标性监测，每季度统计分析医院感染发生率、多重耐药菌检出率，及时发现聚集性病例，启动暴发应急预案；定期对环境物体表面、空气、医护人员手进行微生物学监测，监测结果符合《医院消毒卫生标准》要求。六、设备与药品管理（一）设备管理建立ICU设备台账，所有设备统一编号、建档管理，明确维护责任人；生命支持设备每日开机检查性能，定期校准监测参数，保证设备处于备用状态；建立设备故障应急处置预案，备机随时可用，故障设备及时送修，不得带故障运行；设备使用人员必须经过培训考核合格后方可操作，不得违规操作；定期对设备使用效率、维护成本进行分析，优化设备配置，提高设备利用率。（二）药品管理ICU药品实行分级分类管理，抢救药品、毒麻药品、精神药品严格落实管理规范，抢救药品定点放置、每日清点、补充，保证基数准确、在有效期内；血管活性药物、抗凝药物、镇静镇痛药物等特殊药品，标识清晰，实行双人核对，用药过程中监测不良反应；建立急危重症救治药品储备目录，保证24小时供应，不得缺药影响救治。七、安全管理（一）患者安全管理落实患者身份识别制度，操作前至少采用两种身份识别方式，不得仅以床号作为识别依据；落实手术、有创操作部位识别制度，避免操作部位错误；落实用药安全制度，特殊药物使用双人核对，静脉用药规范配置，避免药物配伍错误；落实压疮、深静脉血栓预防制度，根据患者风险分级采取预防措施，降低不良事件发生率；对烦躁、昏迷患者落实约束保护措施，避免坠床、非计划拔管事件发生，非计划拔管率控制在<2%以内。（二）应急管理制定ICU突发公共卫生事件、批量伤患者接收、突发停电停水、设备故障、火灾等应急预案，每年至少开展2次应急演练，提高应急处置能力；突发批量急危重症患者时，服从医院医务管理部门统一调度，开放预留床位，统筹调配人员与设备，保障救治有序开展；ICU必须配备应急电源，生命支持设备配备不间断电源（UPS），保证突发停电时生命支持设备正常运行不少于30分钟。八、培训与科研管理（一）人员培训建立ICU医护人员分层培训体系，新入职人员必须完成3个月以上专科培训，考核合格后方可独立上岗；在职人员每年完成不少于25学时的重症医学继续教育，每年开展至少4次技能操作培训与考核，内容包括心肺复苏、呼吸机操作、CRRT操作、纤维支气管镜操作等；选派骨干医师护士到上级医院进修学习，跟踪学科最新进展，提高诊疗水平。（二）科研与学术交流三级医院ICU应当开展临床与基础研究，年均发表核心期刊论文不少于2篇，承担市级以上科研课题不少于1项；二级医院ICU应当积极开展临床应用研究，