蛛网膜下腔出血救治指南

蛛网膜下腔出血救治指南一、定义与分型蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，约占急性脑卒中的10%，年发病率约为（6~20）/10万人，在中国每年新发患者约10万例。SAH总体致死率约为40%~50%，存活患者中约30%遗留永久性神经功能缺损，及时规范救治是改善预后的核心。根据病因可分为五类：①动脉瘤性SAH（aSAH）：最常见，占所有SAH的75%~80%，囊性动脉瘤破裂占动脉瘤性SAH的90%以上；②非动脉瘤性中脑周围SAH：占SAH的10%左右，多为静脉源性出血，预后良好；③创伤性SAH：因颅脑外伤导致，占SAH的12%~15%；④其他病因：包括动静脉畸形破裂、烟雾病、夹层动脉瘤、颅内肿瘤卒中、血液系统疾病、抗凝溶栓治疗相关出血，约占SAH的5%；⑤不明原因SAH：约占2%~5%，经全脑血管造影仍未明确出血来源。二、快速识别与初步评估（一）临床表现识别突发的难以忍受的爆炸性头痛是SAH最典型的临床表现，超过90%的患者以此为首发症状，约70%患者头痛位于全颅，30%局限于单侧额枕部，常伴随喷射性呕吐、颈强直，严重者可快速出现意识丧失、癫痫发作。需警惕不典型表现：约15%的患者仅表现为轻中度偏头痛、头晕，老年患者可无明显头痛，仅以意识障碍、精神症状起病，极易漏诊。预警提示：对于年龄≥40岁、有高血压病史、吸烟史、动脉瘤家族史患者，突发头痛持续超过1小时不缓解，或伴随恶心呕吐、脑膜刺激征阳性，需第一时间排查SAH。（二）院前初步评估与处理采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）快速评估病情：GCS15分为轻症，13~14分为中症，9~12分为重症，≤8分为极重症，极重症患者病死率超过70%。院前处理要点：①保持呼吸道通畅，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，血氧饱和度＜94%时给予吸氧，维持血氧饱和度在94%~98%之间；②建立静脉通路，避免使用含糖液体，监测血压、心率、血氧饱和度，收缩压控制在140~160mmHg之间，避免血压骤降；③禁止给予镇静止痛类药物掩盖意识状态，禁止进食水；④快速转运至具备血管内介入和开颅手术条件的卒中中心，转运过程中避免头部剧烈晃动。（三）院内诊断流程1.头颅CT平扫：是SAH首选诊断方法，发病12小时内敏感度为98%~100%，发病24小时内敏感度为90%~95%，发病3天降至80%，发病1周降至50%。CT可清晰显示蛛网膜下腔高密度出血影，还可根据Fisher分级评估出血量和脑血管痉挛风险：Ⅰ级：无出血；Ⅱ级：弥漫性出血无血块；Ⅲ级：血块厚度＞1mm；Ⅳ级：脑内或脑实质内血肿，Ⅲ级及以上患者脑血管痉挛风险超过60%。2.腰椎穿刺检查：对于CT阴性但临床高度怀疑SAH的患者，需在发病12小时后行腰椎穿刺检查，若脑脊液呈均匀一致血性、压力增高可确诊，需注意排除穿刺损伤导致的血性脑脊液。3.脑血管影像学检查：明确病因是治疗的核心，所有自发性SAH均需完成脑血管评估：①CT血管造影（CTA）：敏感度可达95%以上，对于直径＞3mm的动脉瘤检出率接近100%，可作为首选筛查方法，缺点是对直径＜3mm的小动脉瘤漏诊率约5%~10%；②数字减影血管造影（DSA）：是诊断颅内动脉瘤的金标准，可清晰显示动脉瘤的位置、大小、形态、与载瘤动脉的关系，敏感度和特异度均超过98%，推荐所有拟行手术治疗的患者完成DSA检查；③磁共振血管造影（MRA）：敏感度低于CTA和DSA，多用于动脉瘤术后随访。三、急诊一般处理与内科基础治疗（一）生命体征与内环境管理1.收入神经重症监护病房（NICU），持续监测心率、血压、血氧饱和度、颅内压，意识水平每1~2小时评估1次，动态复查头颅CT观察出血吸收情况。2.卧床休息，保持环境安静，避免情绪激动和用力排便，对于躁动患者可给予小剂量镇静药物，维持Ramsay镇静评分3~4分。3.疼痛管理：对于明确诊断的头痛患者，可给予对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药，疼痛剧烈者可给予阿片类镇痛药，避免使用影响意识评估的大剂量镇静剂。4.血压管理：这是SAH急诊处理的核心环节，目前指南推荐：在动脉瘤未处理前，收缩压控制在120~140mmHg之间，维持平均动脉压≥65mmHg，保证脑灌注压≥60mmHg；避免收缩压超过160mmHg增加再出血风险，也避免过度降压导致脑灌注不足。动脉瘤完全处理后，可将收缩压维持在120~130mmHg，降低远期脑血管事件风险。对于合并高血压病史的患者，优先选用尼卡地平、乌拉地尔等可控性强的静脉降压药物，避免使用硝普钠增加颅内压。5.水电解质管理：SAH患者容易出现低钠血症，发生率约为30%~50%，多为脑性耗盐综合征，而非抗利尿激素分泌异常综合征，治疗上优先给予等渗晶体液补充容量，血钠＜130mmol/L时可给予3%高渗氯化钠纠正低钠，纠正速度不超过8mmol/L/24h，避免发生脑桥中央髓鞘溶解。每日液体入量控制在2500~3000ml，维持中心静脉压在5~10cmH₂O。（二）再出血的预防再出血是SAH早期最严重的并发症，发病24小时内再出血发生率约为4%~13%，发病1周内再出血发生率超过20%，再出血患者病死率约为60%~80%，预防再出血的核心是尽早处理动脉瘤。1.氨基己酸：抗纤溶药物可降低早期再出血风险，但会增加血栓栓塞事件风险，目前仅推荐对于无法尽早手术、存在高再出血风险的患者短期使用，方案为：氨基己酸首剂4~5g静脉推注，随后1g/h维持，用药不超过72小时，合并血栓病史、肾功能不全患者禁用。2.绝对卧床：对于动脉瘤未处理的患者，严格要求绝对卧床，避免一切可能增加腹压、颅内压的动作，包括用力排便、咳嗽、情绪激动，便秘患者可给予乳果糖、开塞露通便，禁止用力排便，咳嗽患者可给予镇咳药物。3.癫痫预防：SAH患者早期癫痫发生率约为10%~15%，癫痫发作会增加颅内压和再出血风险，目前指南推荐：对于发病前无癫痫病史的患者，可在发病后早期预防性使用抗癫痫药物，用药疗程为1~3天，极重症患者可延长至1周，不推荐长期预防性用药，常用药物为左乙拉西坦，500mg口服/鼻饲每日2次，副作用相对较小。四、病因根治性治疗自发性SAH最常见的病因是颅内动脉瘤破裂，根治性治疗包括血管内介入栓塞治疗和开颅动脉瘤夹闭治疗，两种方式均为A级推荐，指南要求：对于可治疗的动脉瘤，应在发病后72小时内完成早期干预，延迟干预（超过72小时）会使再出血风险升高3倍以上，预后不良风险升高2倍。（一）血管内介入栓塞治疗1.适应证：①后循环动脉瘤、高龄患者（≥70岁）、Hunt-Hess分级≥Ⅲ级的重症患者优先选择介入治疗；②动脉瘤体积较小、颈窄的囊性动脉瘤为介入治疗首选；③身体条件差无法耐受开颅手术的患者。2.技术要点：采用弹簧圈致密栓塞动脉瘤，对于宽颈动脉瘤（瘤颈＞4mm或瘤体/颈比＜1.5）可辅助使用支架、球囊重塑技术，目前血流导向装置（Pipeline）用于大型、巨型动脉瘤的治疗，5年闭塞率可达90%以上，安全性良好。3.优势：微创，手术创伤小，患者恢复快，围手术期病死率低于开颅手术，对于大部分动脉瘤远期复发率低于10%。4.劣势：治疗费用相对较高，大型宽颈动脉瘤复发率高于夹闭治疗。（二）开颅动脉瘤夹闭治疗1.适应证：①合并颅内血肿（血肿量＞30ml）、需要同时清除血肿减压的患者优先选择开颅手术；②动脉瘤体积较大、宽颈、形态复杂，介入治疗无法获得满意栓塞的患者；③前循环动脉瘤合并脑血管畸形需要同期处理的患者。2.技术要点：采用翼点入路或其他合适入路暴露载瘤动脉和动脉瘤，使用动脉瘤夹夹闭瘤颈，同时可清除蛛网膜下腔积血，降低脑血管痉挛风险。3.优势：动脉瘤完全闭塞率高于介入治疗，远期复发率低于1%，治疗费用低于介入治疗。4.劣势：手术创伤大，围手术期并发症发生率高于介入治疗，患者恢复时间长。（三）不同病因的特殊处理1.动静脉畸形破裂SAH：可根据病变位置、大小选择介入栓塞、手术切除或立体定向放射治疗。2.烟雾病导致的SAH：出血稳定后可选择颞浅动脉-大脑中动脉搭桥手术改善脑供血，降低再出血风险。3.非动脉瘤性中脑周围SAH：无需手术干预，保守治疗预后良好，6个月复查脑血管造影排除隐匿性动脉瘤即可。4.抗凝溶栓相关SAH：立即停用抗凝溶栓药物，根据凝血功能给予鱼精蛋白、维生素K、新鲜冰冻血浆纠正凝血异常，病情稳定后评估病因决定是否干预。五、并发症防治SAH最常见的致死致残并发症为脑血管痉挛（cerebralvasospasm,CVS）和迟发性脑缺血（delayedcerebralischemia,DCI），其次为脑积水、脑梗死、癫痫、低钠血症、心肺并发症。（一）脑血管痉挛与迟发性脑缺血防治CVS多发生在发病后3~14天，发生率约为30%~70%，其中20%~30%的患者会发展为DCI，是导致SAH患者死亡和残疾的首位原因，防治方案遵循“3H原则”，即高血容量、高血压、血液稀释，目前指南推荐方案如下：1.预防性使用尼莫地平：是目前唯一被循证医学证实有效的预防药物，可降低DCI发生率30%以上，降低病死率约20%，推荐用法：尼莫地平注射液10mg/d，持续静脉泵入，剂量为1~2mg/h，避免快速降压，连续使用14天，之后改为口服尼莫地平片60mg每6小时1次，维持至发病后21天，也可直接口服给药，60mg每4小时1次，连续使用21天。其他钙通道阻滞剂无明确获益证据。2.维持容量与灌注：发病后至14天内，维持正常血容量，中心静脉压8~12cmH₂O，血红蛋白不低于100g/L，避免低血容量，不推荐常规高血容量治疗，仅对于已经出现CVS的患者给予适度扩容。3.诱导高血压治疗：对于动脉瘤已经处理、出现DCI临床表现（意识改变、新出现的神经功能缺损）、经血管检查证实CVS的患者，可使用诱导高血压，将收缩压升高至160~200mmHg，平均动脉压升高10~20mmHg，保证脑灌注，常用药物为去氧肾上腺素或多巴胺，若合并未处理的动脉瘤禁止使用诱导高血压。4.血管内干预：对于经药物治疗无效的症状性CVS，可选择：①球囊扩张血管成形术：对于近端血管狭窄有效，即刻开通率超过90%；②动脉内输注罂粟碱扩张血管，改善远端血管痉挛，术后继续维持血压和灌注。（二）脑积水防治急性脑积水发生在发病72小时内，发生率约为15%~20%，慢性脑积水发生在发病2周后，发生率约为10%~15%。1.急性脑积水：表现为意识障碍进行性加重、颅内压升高，头颅CT显示脑室系统扩大，治疗：对于GCS≤12分、合并明显脑室扩大的患者，尽早行脑室外引流术（EVD），引流血性脑脊液，降低颅内压，EVD引流期间需注意预防颅内感染，每日引流量控制在150~300ml，避免引流过快导致脑疝，带管时间不超过14天。2.慢性脑积水：表现为反应迟钝、认知下降、步态异常、小便失禁，治疗：对于有症状的慢性脑积水，首选脑室-腹腔分流术（V-P分流），也可选择腰大池-腹腔分流术，术后根据分流管压力调整分流速度，多数患者预后良好。（三）其他并发症防治1.癫痫：早期癫痫（发病1周内）多与出血刺激有关，控制发作后可逐渐停药，晚期癫痫（发病1个月后）多与脑软化灶、瘢痕形成有关，需要长期服用抗癫痫药物控制发作。2.神经源性肺水肿：发生率约为5%~10%，多见于极重症SAH，表现为呼吸困难、低氧血症、双肺湿啰音，治疗：给予呼吸机辅助通气，维持血氧饱和度，限制液体入量，必要时给予利尿脱水，多数可在1周内恢复。3.低钠血症：如前文所述，脑性耗盐综合征需补充容量和钠，禁止限制液体入量，定期监测血钠，每6小时复查1次，纠正至135~145mmol/L即可。4.深静脉血栓：长期卧床患者发生率约为10%~15%，推荐早期使用间歇充气加压装置预防，血栓形成后可给予低分子肝素抗凝，必要时放置下腔静脉滤器预防肺栓塞。六、预后评估与康复管理（一）预后评估SAH预后与患者发病时的病情分级、年龄、出血部位、出血量、干预时间密切相关，常用Hunt-Hess分级评估预后：Ⅰ级：无症状或轻微头痛，预后良好，病死率＜5%；Ⅱ级：中重度头痛、颈强直，无神经功能缺损，病死率约10%；Ⅲ级：嗜睡、意识模糊，轻度神经功能缺损，病死率约20%~30%；Ⅳ级：昏迷、中度偏瘫，病死率约40%~60%；Ⅴ级：深昏迷、去脑强直，病死率超过80%。发病后6个月采用改良Rankin量表（mRS）评估预后，mRS0~2分为预后良好，3~6分为预后不良，总体SAH预后良好率约为55%~65%，早期规范干预可将预后良好率提高至70%以上。（二）康复管理1.早期康复：患者生命体征稳定、出血停止后，即可开始早期康复，发病后2~4天开始床上肢体被动活动，逐渐过渡到主动活动、坐起、站立、行走，早期康复可降低深静脉血栓、肺炎发生率，改善神经功能预后。2.分期康复：对于遗留运动障碍、语言障碍、吞咽障碍、认知障碍的患者，根据功能障碍类型制定个体化康复方案，运动障碍以运动再学习、肌力训练为主，语言障碍以言语训练为主，吞咽障碍可采用神经肌肉电刺激、球囊扩张，认知障碍进行认知训练，康复疗程建议