世界卫生组织第6版(2026年)胃癌分类更新框架与新兴病种总结2026

世界卫生组织第6版(2026年)胃癌分类更新框架与新兴病种总结2026组织病理学分类仍然是胃癌诊断的基石，并为预后评估、治疗决策和转化研究提供基础。目前已提出多种分类系统，包括劳伦分类、中村分类、闵分类、五关分类、卡内罗分类以及日本胃癌协会分类。其中，世界卫生组织分类已成为国际上最广泛采用的框架。世界卫生组织分类历经多个版本不断演进。第3版(2000年)根据主要组织学形态将肿瘤分为管状、乳头状、黏液性和印戒细胞癌。第4版(2010年)引入了低黏附性癌，将关注重点从孤立细胞形态转向失黏附生长结构。第5版(2019年)通过正式认可混合性腺癌进一步扩展了分类，并纳入了与劳伦分类、中村分类和日本胃癌协会分类的比较，同时整合了新出现的分子学见解。第6版(2026年)将这些发展整合为一个组织分子框架。本文重点关注第6版的概念演进、组织分子框架和诊断依据。本文并非旨在全面总结官方章节中包含的所有诊断标准。建议读者查阅官方当前版本以获取完整的分类标准、定义和详细诊断建议。世界卫生组织分类的演进世界卫生组织分类已从描述性形态学工具转变为整合的组织分子框架。在第3版(2000年)中，分类严格依赖光学显微镜特征。第4版(2010年)通过引入低黏附性癌实现了重大的概念转变，将印戒细胞癌重新定义为更广泛的失黏附肿瘤家族中的一种结构变异型。第5版(2019年)引入了混合性腺癌作为一个独立类别，承认管状成分和低黏附成分在单一病灶中经常共存。该版还开始纳入早期分子标志物，如CDH1突变和MSI-H。第6版(2026年)将这些形态学模式与潜在的基因组改变充分整合。形态学仍然是基础，但组织学病种现在需要结合肿瘤演进和治疗靶点进行解读。与劳伦、中村和日本胃癌协会分类的关系理解第6版与其他主要分类系统的对应关系，对于全球临床和病理实践至关重要。劳伦分类将胃癌分为肠型、弥漫型和混合型。肠型癌在很大程度上与世界卫生组织的管状腺癌和乳头状腺癌相对应，而弥漫型癌则直接对应于世界卫生组织的低黏附性癌。中村分类根据黏膜组织发生和腺体形成将肿瘤分为分化型和未分化型。分化型对应于世界卫生组织的管状腺癌(高分化或中分化)和乳头状腺癌。未分化型涵盖世界卫生组织的低黏附性癌(包括印戒细胞型和非印戒细胞型)、低分化管状腺癌以及伴有失黏附生长的黏液性腺癌。需要注意的是，中村的“未分化型”指的是组织发生学上的分化，不应与世界卫生组织的真性未分化癌相混淆。日本胃癌协会框架提供了精细的形态学亚分类。世界卫生组织第6版与日本胃癌协会类别的对应关系如下：管状腺癌对应于日本胃癌协会的高分化型(tub1)和中分化型(tub2)；低分化管状(实性)腺癌对应于日本胃癌协会的实性型低分化腺癌(por1)；乳头状腺癌直接对应于日本胃癌协会的乳头状腺癌(pap)；低黏附性癌对应于日本胃癌协会的印戒细胞癌(sig)和非实性低分化腺癌(por2)；黏液性腺癌直接对应于日本胃癌协会的黏液性腺癌(muc)。表1总结了这些跨系统对应关系。世界卫生组织第6版中的主要组织学亚型管状腺癌包括爬行型腺癌管状腺癌仍然是最常见的类型。第6版的一个关键改进是正式将爬行型腺癌描述为一种高分化变异型，其表现为不规则、分支状和吻合状的黏膜腺体，衬以细胞学上温和的细胞。值得注意的是，爬行型病变可以含有局灶性低黏附性癌成分。在基因组学上，这些肿瘤经常携带RHOA突变或CLDN18与ARHGAP融合，体现了基因组稳定分子亚群内的基因型与表型相关性。乳头状腺癌乳头状腺癌由具有纤维血管轴心的外生性上皮结构组成。尽管其结构为分化型，但表现出侵袭性生物学行为，包括高肝转移率以及相比经典管状腺癌更低的总生存率。第6版强调了这一矛盾的临床病理特征。低黏附性癌与肿瘤演进第6版将低黏附性癌细分为2种不同的细胞学亚型。印戒细胞型低黏附性癌的特征是丰富的胞质内黏液将细胞核推向一侧。非印戒细胞型低黏附性癌由黏附性差的细胞组成，黏液少，细胞核居中，多形性明显。该版还正式确立了纯印戒细胞癌的概念，即印戒细胞占比超过90%，通常表现为早期、黏膜内病变。随着这些肿瘤向深层浸润，经典的印戒细胞形态往往转变为非印戒细胞型低黏附性癌，突出了形态学肿瘤演进在进展过程中的重要性。黏液性腺癌黏液性腺癌的定义是细胞外黏液池占肿瘤体积的50%以上，现在被分为分化型(形成腺体)和未分化型(黏液湖中散在单个细胞或印戒细胞)，反映了不同的潜在生物学特征。混合性腺癌混合性腺癌包含共存的腺体形成成分和低黏附成分。克隆分析证实其具有共同起源，CDH1改变通常局限于低黏附成分。该亚型的预后比单成分肿瘤更差。新兴和少见组织学病种世界卫生组织最近几个版本最显著的发展之一是对少见胃癌亚型的扩展和完善。伴淋巴间质的胃癌以密集的肿瘤内淋巴细胞浸润为特征。该病与EB病毒感染的关联很强，或表现为高度MSI-H，伴淋巴间质的胃癌淋巴结转移风险较低。产甲胎蛋白癌和肝样腺癌包括肠母细胞性腺癌和卵黄囊瘤样变异型。胎儿标志物如SALL4、紧密连接蛋白6和磷脂酰肌醇蛋白聚糖3的表达已成为重要的诊断特征。这些肿瘤表现出侵袭性临床病程和高肝转移潜能。微乳头状腺癌是在透明间质间隙内缺乏血管轴心的小细胞簇。即使是很小的微乳头状成分，也是淋巴血管侵犯和淋巴结转移的强烈预测因素。胃底腺型胃腺癌具有主细胞或壁细胞分化特征。许多以前被标记为胃底腺型胃腺癌的良性行为胃底腺病变，实际上可能代表泌酸腺腺瘤。胃肉瘤样癌是一种具有上皮和间叶或肉瘤样成分的双相恶性肿瘤，扩展了已认识的少见胃肿瘤谱系。分子分类和预测性生物标志物当前版本纳入了癌症基因组图谱提出的4种分子亚型的更新信息，即EB病毒阳性型、高度MSI-H型、基因组稳定型和染色体不稳定型，并强调了它们与常规诊断实践的相关性。预测性生物标志物包括人表皮生长因子受体2、紧密连接蛋白18.2、dMMR和PD-L1，已从研究工具转变为可直接影响治疗分层的临床可操作标志物。人表皮生长因子受体2通过免疫组织化学或荧光原位杂交进行检测，以筛选抗人表皮生长因子受体2靶向治疗的候选者。紧密连接蛋白18.2通过免疫组织化学评估，以指导佐妥昔单抗靶向治疗。错配修复或MSI-H状态通过免疫组织化学检测MLH1、PMS2、MSH2和MSH6，或通过聚合酶链反应或下一代测序进行评估，以预测免疫检查点抑制剂和氟嘧啶化疗的应答。PD-L1采用联合阳性评分进行评估，以对PD-L1免疫治疗方案进行患者分层。结论世界卫生组织第6版(2026年)代表了从纯组织形态学分类向整合的组织分子框架的关键演进。虽然光学显微镜仍然是基本的首要诊断切入点，但基因型与表型相关性(如爬行型腺癌中的RHOA或CLDN18融合)、肿瘤演进模型(低黏附性癌中)以及常规预测性生物标志物谱(人表皮生长因子受体2、紧密连接蛋白18.2、错配修复、PD-L1)的纳入，将病理诊断与临床决策直接联系起来。尽管取得了这些进展，形态学仍然是胃癌诊断的基础。在日常实践中，病理学家应同时报告经典组织学亚型和可操作的生物标志物组合，以优化患者管理。参考文献：KushimaR.GastriccarcinomaclassificationintheWHO6t