感染科医院感染管理制度

感染科医院感染管理制度感染科医院感染管理实行三级责任架构，由医院感染管理委员会、感染管理科专职人员、感染科室感控工作小组分级履行防控职责，覆盖门诊诊区、住院病区、检验室、处置室、污物间全区域及诊疗操作、护理服务、后勤保障、标本转运、医疗废物处置全流程，所有进入感染科区域的医护人员、工勤人员、陪护人员、探视人员及患者必须严格遵守本制度要求。医院感染管理委员会作为感染科感控工作的决策主体，负责审定感染科感控专项制度、年度防控计划、重大感染暴发事件处置预案，统筹保障感染科感控经费、防护物资、人员配置，每季度专题听取感染科感控工作情况汇报，每年组织1次感染科感控工作全面评估，对感控工作存在的重大隐患牵头制定整改方案。感染管理科作为专职管理部门，应当指定至少2名具备3年以上感控工作经验的专职人员对口联系感染科，每周不少于2次下沉感染科开展现场督导，内容涵盖分区管理、消毒隔离、防护用品使用、手卫生落实、医疗废物处置等，每月对感染科医院感染监测数据进行统计分析，反馈科室并提出针对性整改建议，负责感染科人员感控培训的统筹指导、职业暴露事件的后续评估与处置、医院感染暴发事件的流行病学调查与防控措施制定。感染科室感控工作小组由科主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括至少1名感控医生、1名感控护士，负责日常感控工作的具体落实，每日开展科室感控自查，重点检查各区域消毒措施执行情况、人员防护用品佩戴合规性、多重耐药菌感染患者隔离措施落实情况，每周组织1次科室感控例会，汇总本周感控工作问题，制定整改措施并明确责任人，每月向感染管理科上报感控工作月报，负责科室新入人员岗前感控培训、工勤人员日常感控指导、陪护探视人员感控告知。感染科所有诊疗区域必须严格执行“三区两通道两缓冲”划分要求，三区即清洁区、潜在污染区、污染区，两通道即医护人员通道（清洁通道）、患者通道（污染通道），两缓冲即清洁区与潜在污染区之间的缓冲间、潜在污染区与污染区之间的缓冲间，各区域之间必须设置实体物理隔断，严禁使用布帘、可移动隔断、玻璃推拉门等非密闭隔断，缓冲间面积不小于3平方米，双向门需具备互锁功能，暂不具备互锁条件的必须设置明显警示标识，明确“一门开启、另一门必须关闭”的管理要求，安排专人不定时巡查。清洁区涵盖医护人员值班室、更衣室、示教室、清洁库房、配餐室、办公区，严禁任何污染物品进入，人员进入清洁区前必须脱卸全套防护用品，更换清洁工作服、工作鞋，佩戴医用外科口罩，每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭桌面、门把手、水龙头、座椅等物表2次，地面用同浓度含氯消毒剂拖地2次，空气采用循环风紫外线空气消毒器每日消毒2次，每次30分钟，每月开展1次空气、物表微生物监测，空气菌落总数必须≤4cfu/（15min·直径9cm平皿），物表菌落总数必须≤10cfu/cm²，不得检出致病微生物。潜在污染区涵盖护士站、治疗室、内走廊、消毒准备室、标本存放室，进入该区域人员应当穿戴工作服、医用防护口罩、工作帽、一次性手套，必要时加穿隔离衣，诊疗操作前后严格执行手卫生，每日用1000mg/L含氯消毒剂擦拭物表3次，地面每日消毒3次，空气每4小时消毒1次，每次30分钟，接触污染物品后必须立即更换手套并进行手卫生，严禁将污染的医疗器械、标本带入清洁区。污染区涵盖病室、处置室、污物间、患者出入院处置室、卫生间，进入该区域人员必须穿戴全套防护用品，包括医用防护口罩、工作帽、防护服、鞋套、双层手套、护目镜或防护面屏，按规定流程穿脱，脱卸时避免接触防护用品污染面，污染区物表每日用2000mg/L含氯消毒剂擦拭3次，地面每日消毒3次，有肉眼可见血液、体液、分泌物、排泄物污染时，必须立即用一次性吸水巾覆盖污染物，倾倒2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟后再清理，严禁直接擦拭导致污染物扩散，患者出院、转院、死亡后必须立即开展终末消毒，空气采用30g/m³过氧化氢喷雾消毒，作用2小时后通风，物表用2000mg/L含氯消毒剂全覆盖擦拭，床单元使用床单元消毒机消毒30分钟以上，可复用器械送消毒供应中心集中处置，所有一次性用品全部按感染性医疗废物处置。收治甲类传染病、按甲类管理的乙类传染病、新发突发传染病患者时，应当在现有分区基础上升级管控，清洁区与潜在污染区之间增设一级脱卸缓冲间，潜在污染区与污染区之间增设二级穿脱缓冲间，每个缓冲间配备全套防护用品、手卫生设施、消毒用品、穿衣镜及穿脱流程图示，安排感控人员现场督导防护用品穿脱，避免职业暴露。清洁通道仅供医护人员上下班、清洁物资、无菌医疗器械转运使用，污染通道仅供患者出入、医疗废物、污染器械转运使用，严禁人流物流交叉逆行，清洁物资由专人通过清洁通道送至清洁区与潜在污染区之间的缓冲间，由潜在污染区工作人员接入，污染器械、医疗废物由污染区工作人员通过污染通道转运，严禁清洁通道内出现任何污染物品。医护人员上岗前必须完成不少于8学时的感染科专项感控培训，考核合格后方可独立上岗，培训内容包括传染病防治法律法规、消毒隔离技术规范、防护用品穿脱流程、职业暴露处置、手卫生规范、多重耐药菌防控、医疗废物分类等，每月组织1次全员感控知识更新培训，每季度开展1次应急演练，演练内容包括呼吸道传染病暴发处置、职业暴露应急处置、终末消毒操作等，演练覆盖率必须达到100%。医护人员必须严格执行手卫生规范，落实“两前三后”手卫生指征，即接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后，每间病室门口、护士站、治疗室、处置室、缓冲间均配备速干手消毒剂，方便随时取用，科室每月开展手卫生依从性监测，医护人员手卫生依从性必须达到95%以上，手卫生合格率必须达到100%。医护人员应当根据操作风险等级选择合适的防护用品，普通问诊、测体温、测血压等低风险操作佩戴医用外科口罩、工作帽、一次性手套；接触呼吸道感染患者、进行气道护理等中风险操作佩戴医用防护口罩、护目镜或防护面屏、穿隔离衣、戴双层手套；进行气管插管、气管切开、吸痰、支气管镜检查等高风险操作佩戴全面型呼吸防护器、穿防护服、戴双层手套、鞋套，防护用品使用前必须检查有效期及完整性，严禁使用过期、破损的防护用品，一次性防护用品严禁重复使用，脱卸后立即投入医疗废物桶。医护人员每日应当开展健康监测，测量体温并观察有无发热、咳嗽、腹泻、皮疹等感染症状，如有异常必须立即上报科室感控小组及感染管理科，严禁带病上岗，必要时开展病原学检测，排除感染后方可返岗。发生职业暴露时，必须立即开展现场处置：皮肤污染时用流动水和洗手液反复冲洗15分钟，黏膜污染时用生理盐水反复冲洗至干净，如有锐器伤需从近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水冲洗，之后用75%酒精或0.5%碘伏消毒伤口并包扎，现场处置后必须立即上报科室感控小组及感染管理科，配合开展暴露源评估，根据暴露源感染类型及时采取预防用药及随访监测措施，乙肝暴露必须在24小时内注射乙肝免疫球蛋白并完成乙肝疫苗补种，HIV暴露必须在2小时内启动暴露后预防用药，最长不超过72小时，随访监测周期根据暴露源类型确定，全程做好记录。工勤人员上岗前必须接受感染科专项感控培训，考核合格后方可上岗，培训内容包括各区域清洁消毒要求、消毒剂配制方法、医疗废物分类收集、个人防护用品穿脱、手卫生规范等，每月开展1次再培训及考核，考核不合格的暂停上岗，补考合格后方可重新工作。工勤人员必须严格按区域划分使用清洁工具，清洁区、潜在污染区、污染区的拖把、抹布、水桶需专区专用，设置明显标识，严禁交叉使用，使用后应当在对应区域的污物间用相应浓度的含氯消毒剂浸泡30分钟，晾干后分类存放。工勤人员进入污染区必须按要求穿戴全套防护用品，严禁串岗、严禁从污染区携带任何物品进入清洁区，清洁消毒工作应当按从清洁区到污染区的顺序开展，避免交叉污染。感染科原则上不安排陪护，确因病情需要陪护的（如儿童患者、老年患者、行动不便患者等），需经主管医生及护士长评估同意，陪护人员应当无发热、咳嗽、腹泻等感染症状，近期无传染病患者接触史，签订陪护感控知情同意书，发放专属陪护证，一人一证，凭证出入。陪护人员在科期间必须全程佩戴医用外科口罩，严格遵守手卫生要求，不得串病室、不得聚集、不得随意触碰医疗设施及患者的分泌物、排泄物，不得离开感染科病区，如有特殊情况需离开的，应当经护士长同意并做好个人防护。感染科实行非必要不探视制度，确需探视的需提前1天向科室申请，经同意后方可探视，探视人员应当符合健康要求，无感染症状及传染病接触史，探视时间不超过30分钟，探视时必须佩戴医用防护口罩、穿隔离衣、戴一次性手套，在指定探视区域活动，严禁进入病室及其他污染区域，发生呼吸道传染病流行时，全面暂停探视及非必要陪护。所有感染科住院患者必须在入院前完成传染病筛查，包括乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒、艾滋病病毒抗体检测，根据季节流行病特点加做流感病毒、新型冠状病毒、诺如病毒等检测，呼吸道感染患者必须全程佩戴医用外科口罩，在指定等候区等候入院，严禁在门诊大厅、公共走廊随意走动。患者住院期间必须严格遵守科室感控规定，不得串病室、不得随意离开病房，确需外出检查的，应当经主管医生评估，安排专用转运路线，陪同人员做好个人防护，患者接触过的公共区域物品必须立即消毒。不同感染类型的患者应当分区安置，同类感染患者可同住一室，床间距不小于1.2米，特殊感染患者必须单间安置，在病室门口悬挂对应隔离标识，蓝色为接触隔离、黄色为空气隔离、粉色为飞沫隔离。患者的分泌物、排泄物应当经消毒处理后排入下水道，按1份排泄物加2份2000mg/L含氯消毒剂的比例搅拌均匀，静置2小时后排放，患者的个人物品应当经消毒处理后方可带出科室，可水洗的用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后清洗，不耐湿的用过氧化氢消毒或紫外线照射消毒。患者出院时应当更换清洁衣物，携带消毒后的个人物品离开，出院后病室立即开展终末消毒。感染科使用的医疗器械必须严格执行消毒灭菌分级管理要求，进入人体组织、无菌器官的医疗器械（如手术器械、穿刺针、活检钳、植入物等）必须达到灭菌水平，首选压力蒸汽灭菌，不耐热的器械可采用环氧乙烷、过氧化氢等离子灭菌，灭菌合格率必须达到100%。接触皮肤、黏膜的医疗器械（如体温计、血压计袖带、听诊器、雾化器、吸氧管等）必须达到消毒水平，实行一人一用一消毒，体温计用75%酒精浸泡30分钟后擦干备用，血压计袖带用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后晾干备用，雾化器、吸氧管专人专用，每周消毒2次，用毕终末消毒。可复用的医疗器械使用后应当由科室工作人员初步去除表面污染物，装入密封转运箱，通过污染通道送至消毒供应中心统一回收、清洗、消毒、灭菌，严禁科室自行处理高风险医疗器械，严禁重复使用一次性医疗器械，严禁将一次性医疗器械重新包装灭菌后使用。环境消毒必须严格落实分区管理要求，各区域消毒频次、消毒剂浓度、作用时间应当符合规范，消毒范围需全覆盖，包括桌椅、床栏、门把手、水龙头、呼叫按钮、监护仪、输液泵、病历夹等所有高频接触物表，不得留有死角。消毒剂应当按说明书要求配制，现配现用，使用前测试有效浓度，含氯消毒剂每日监测浓度，不合格的立即更换。消毒效果应当定期监测，每月开展空气、物表、医务人员手、消毒后医疗器械的微生物监测，每季度开展消毒剂、消毒器械的效果监测，监测不合格的必须立即查找原因，制定整改措施，整改后重新监测直至合格，监测记录妥善保存，保存期限不少于3年。空气消毒应当根据区域特点选择合适的消毒方式，清洁区、潜在污染区采用循环风紫外线空气消毒器、静电吸附式空气消毒器等有人条件下的消毒设备，可定时或持续消毒，污染区有人时采用持续空气消毒设备，无人时可采用紫外线灯照射消毒，每次照射时间不少于60分钟，紫外线灯每周用75%酒精擦拭1次，去除表面灰尘，每半年监测1次辐照强度，低于70μW/cm²的及时更换。感染科产生的医疗废物必须严格按照《医疗废物管理条例》要求分类收集，感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物应当分别装入对应收集容器，严禁混放，严禁将医疗废物混入生活垃圾。感染性废物用双层黄色医疗废物袋盛装，装至3/4满时采用鹅颈结式封口，分层封扎，贴好中文标签，注明产生科室、日期、类别、重量，损伤性废物装入专用锐器盒，装至3/4满时封口，严禁超过容量，严禁将锐器放入医疗废物袋中。医疗废物产生后应当在产生地封扎，严禁打开包装袋重新分拣，由专人每日通过污染通道转运至医院医疗废物暂存点，转运过程中需密闭转运，防止遗撒、泄漏，转运工具每次使用后用1000mg/L含氯消毒剂消毒，晾干后存放。感染科医疗废物必须日产日清，暂存时间不超过24小时，特殊感染患者产生的医疗废物需用三层黄色医疗废物袋盛装，分层封扎后用2000mg/L含氯消毒剂喷洒外层包装袋，单独转运、单独登记，做好交接记录。医疗废物交接必须严格执行双人签字制度，记录内容包括医疗废物数量、重量、类别、交接时间、交接人员、去向，登记资料保存期限不少于3年。严禁任何人员私自丢弃、倒卖、转让医疗废物，违者按医院相关规定严肃处理，构成犯罪的依法追究刑事责任。科室感控小组必须每日开展医院感染病例监测，主动排查新发感染病例，详细记录感染部位、感染病原体、危险因素、治疗转归，及时上报感染管理科，不得迟报、漏报、瞒报。感染管理科每月对感染科医院感染数据进行统计分析，包括感染发病率、感染部位分布、病原体耐药情况、危险因素等，反馈至科室，提出针对性防控建议，指导科室落实整改。针对重点部位感染（呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染）、重点人群（免疫功能低下患者、老年患者、长期使用抗菌药物患者、侵入性操作患者）开展目标性监测，每月统计发病率，分析危险因素，制定并落实干预措施，持续降低重点部位感染发生率。发现短时间内（3天内）出现3例以上同种同源感染病例的，必须立即启动疑似医院感染暴发处置流程，科室感控小组第一时间上报科主任、感染管理科，同时对感染患者采取隔离措施，集中安置在指定区域，实行接触隔离，加强环境消毒，限制人员流动。感染管理科接到报告后应当立即开展流行病学调查，详细了解患者的发病时间、临床表现、诊疗操作史、接触史，采集患者标本、环境标本、医务人员手标本进行病原学检测，明确感染源及传播途径，会同临床、检验、后勤等部门制定防控措施，控制感染扩散。确诊为医院感染暴发的，应当按规定及时上报医院感染管理委员会，发生5例以上医院感染暴发、特殊病原体或新发病原体医院感染、可能造成重大公共卫生影响的事件时，必须在2小时内上报属地卫生健康行政部门及疾病预防控制机构，配合开展调查处置，不得隐瞒、缓报、谎报。严格执行抗菌药物分级管理制度，非限制使用级抗菌药物由住院医师及以上职称医师开具，限制使用级抗菌药物由主治医师及以上职称医师开具，特殊使用级抗菌药物由副主任医师及以上职称医师开具，且需经医院抗菌药物管理工作组会诊同意，严禁越级使用抗菌药物，严禁无指征使用抗菌药物。抗菌药物使用前应当及时留取病原学标本，包括血培养、痰培养、分泌物培养、尿培养等，病原学送检率应当达到国家规定要求，经验性用药需符合抗菌药物临床应用指南，待病原学结果回报后及时调整为目标性治疗，根据药敏结果选择窄谱、敏感的抗菌药物，减少广谱抗菌药物的不合理使用。感染管理科、临床药学室每月对感染科抗菌药物使用情况进行点评，包括抗菌药物使用率、使用强度、病原学送检率、不合理使用情况等，点评结果反馈至科室及个人，对不合理使用抗菌药物的医师进行约谈、考核，纳入个人绩效，持续提高抗菌药物合理应用水平。发现多重耐药菌感染患者或定植患者（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、耐碳